台灣健保制度之重要內容及相關大法官解釋

全民健保法的立法與改革方案，固然屬於立法政策的討論與決定，那麼法學對於全民健保制度的 建構是否也有所貢獻？隨著全民健保制度之實施，是否也引發法學領域對於社會保險制度的重視？以 下將分別從釋憲實務與學說文獻介紹我國健保制度重要的法學議題。

（一）相關憲法爭議問題與大法官解釋

60 行政院衛生署，全民參與：審議民主的實踐與全民健康保險政策(二代健保規劃叢書 ─ 系列 6)，2004 年 10 月，頁 11-83。

審議式民主在台灣有諸多實踐經驗，2004 年至 2005 年間舉辦多場「公民共識會議」，討論議題包括全國性議題如代理 孕母與稅制改革，以及地方性議題如纜車營建計畫、舊市區更新。參見廖錦桂、王興中，口中之光：審議民主的理論與 實踐，2007 年，頁 65-138。 

61 雷文玫，強化我國健保行政決策公民參與的制度設計 — 二代健保先驅性全民健保公民會議的建議方案，台灣民主季

刊，第1 卷第 4 期，2004 年 12 月，頁 57-81。

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首先，在全民健保法實施之初，必須負擔保費的雇主及公務人員即對全民健保法的強制投保措施 合憲性提出質疑，後者主要擔心加入健保後，其權益將未能獲得原公務人員保險同等程度的保障，包 括保費與自負額增加、給付範圍縮減等等。大法官於司法院釋字第472 號解釋闡釋，全民健保採行「強 制納保、繳納保費，係基於社會互助、危險分攤及公共利益之考量，符合憲法推行全民健康保險」，

但並未進一步詳細論證強制投保措施究竟干預人民何種基本權利；而從分業綜合保險轉換到單一體系 的全民健保體系，「係基於整合公勞農保之醫療給付，建立全國單一、公平之健康保險體系之目的，

具有促使醫療資源合理分配，發揮社會保險之功能。…立法機關盱衡社會發展之需要，制定或修改法 律，變更各項社會保險之規定，建立符合憲法意旨之社會安全制度，不生違背信賴保護利益之問題」。

本號解釋同時強調，全民健康保險強制全民加入社會保險制度，「對於無力繳納保費者，國家應給予 適當之救助，不得逕行拒絕給付」。本號解釋作成之後，立法院修正全民健保法，對於遭遇經濟困難、

無力繳納保費而又不符低收入戶資格之被保險人，給予分期繳納、保費抒困貸款等協助，並明文不得 暫行停止保險給付。釋字第472 號解釋以強制投保原則合憲性、國家對於無力繳納保費者不得逕行拒 絕給付，以及原社會保險被保險人之信賴利益不能阻礙立法者因應社會需要變更社會保險制度等三項 論理重點，為我國全民健康保險制度奠定了社會連帶的法律基礎。接著，大法官於司法院釋字第473 號及第676 號解釋檢視勞工保險條例與全民健保法分別授權主管機關訂定投保金額分級表之合憲性，

大法官肯認其係以類型化方式合理計算投保金額，具有簡化功能，惟無一定雇主或自營作業而參加職 業工會之被保險人如其實際所得未達投保金額分級表第六級，大法官要求相關機關應考量設立適當機 制，合理調降保費，以符合社會保險制度中量能負擔之公平性及照顧低所得者之互助性。

不過，關於社會保險制度的基本原則，直到大法官作成司法院釋字第609 號解釋，才有了全盤而 完整的闡述。本號解釋與全民健保無直接關連性，而是針對勞工保險相關行政函釋合憲性所作解釋。

按我國憲法第155 條僅提及社會保險制度而未作明確定義，過去立法與行政部門對於社會保險的基本 原則瞭解不多，常以商業保險之原理原則訂定法律、解釋法律，以致法律規範內容或其適用結果與憲 法要求國家實施社會保險之意旨不符，此類問題常見於勞工保險條例之相關行政爭訟案件中。釋字第 609 號涉及之勞委會函釋即謂，依法加保之勞工因罹患癌症等特定病症或其他傷病，於保險有效期間 死亡者，以各該傷病須在保險有效期間發生為條件，其受益人始得請領死亡給付，換言之，如加保時 已患有上述重症，屬於帶病投保之情形者，其受益人即無從領取死亡給付。此項行政函釋主要係為維 護社會保險的財務健全，防止未實際工作者帶病投保以巧取保險給付的違法情形。承前所述，過去社 會保險之保障對象未達國民之半數，常有許多需要社會保險卻不屬於強制投保對象的人民，在罹患重 病之後，以不實身分投保，或未實際工作而透過組織鬆散的職業工會投保。大法官亦詳知此一背景，

不過基於社會保險之基本原則，大法官首先強調：勞工保險具有強制性，「凡符合一定條件之勞工均

應全部參加該保險，非如商業保險得依個人意願參加」，勞工保險局對被保險人之危險高低無須為評

估之核保手續，更不能因危險過高而拒絕其投保，勞工保險條例有關保險給付之規定，就保險事故發 生之原因係於何時存在未設任何限制，同樣地，死亡給付亦未限定死亡原因於何時發生，蓋死亡給付 乃在避免勞工於勞動期間內死亡時對家庭或受扶養親屬所造成之經濟上困頓，而以保險給付維持其生 活，以符憲法保障勞工之意旨。如果被保險人於加保前，已因嚴重之傷病而不具工作能力，卻參加保 險，應依法取消其被保險人資格，甚或有以詐欺或其他不正當行為領取保險給付等情事，則屬應受罰 鍰之處分，並負民、刑事責任，主管機關不得自行增加法律所無之要件，以行政函釋作通案性排除給 付。

此外，大法官亦透過多號憲法解釋逐一釐清全民健保制度之法律架構：醫事服務機構與保險人中

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央健保局之間簽訂醫事服務提供契約，其契約之定性大法官已於司法院釋字第533 號解釋表示明確見 解，認為此項契約應屬於公法契約之性質。關於社會保險被保險人之權利義務，及其與保險人之間的 法律關係，大法官亦多次強調應由法律或法律所授權之命令定之。基於法律保留原則，大法官於釋字 第524 號解釋要求，全民健保法有關醫療給付項目以及不予給付項目之規定，均須符合法律明確性或 法律授權明確性要求；法律若授權主管機關訂定法規命令以補充法律規定不足者，該機關即應予以遵 守，不得捨法規命令不用，逕自委由其所屬機關發布規範行政體系內部事項之行政規則為之替代。

總體而言，我國全民健保制度相關的憲法解釋主要圍繞在社會國原則之闡述，並以法治國原則作 為違憲審查的主要標準。至於上述健保制度決策過程衍生的民主正當性問題，並未成為聲請憲法解釋 的爭點，大法官也就無從表示其見解。

（二）全民健保制度之發展與台灣民主化之間的關連性

相較於社會政策領域與福利國家比較研究文獻針對全民健保的行政組織與決策程序的民主正當 性議題詳加探討，法學文獻大多從法律規範面介紹利害關係人的制度性程序參與管道，提出強化行政 程序公共參與的法律改革建議，不過法學文獻並未深入探究這些法律規範及行政組織與程序改革的前 提問題，亦即在目前雙首長制、行政立法雙元民主正當性的憲政架構下，何以全民健保行政另需強化 決策民主正當性⁶²？就此議題，黃舒芃教授於其碩士論文「行政權力管理醫療體制的民主正當性基礎」

有深入探討，該文係參照德國憲法學者Ernst-Wolfgang Böckenförde 提出的「單一民主正當性」模式，

分析我國全民健保實施之初轉診制度與部分負擔政策大轉彎的正當性缺失問題⁶³。

依照 Böckenförde 對於基本法架構下民主正當性之詮釋，國民主權原則係歸諸於一總體、普遍、

客觀的國民意志，個別、部分國民透過利益團體所表達的意見，或是受公權力措施影響之利害關係人，

僅能代表部分人之意見而不能取代普遍國民意志⁶⁴。基於「普遍國民意志」的理解，配合內閣制的政 府體制設計，可以推導出國家公權力乃是受到一套不間斷的民主正當性傳遞形式所拘束。詳言之，

Böckenförde 區分三種不同面向的民主正當性，分別是功能性、制度性的民主正當性(funktionelle und institutionelle demokratische Legitimation) 、 組 織 人 事 上 的 民 主 正 當 性 (organisatorisch-personelle demokratische Legitimation) 及 實 質 、 內 容 上 的 民 主 正 當 性 (sachlich-inhaltliche demokratische Legitimation)。功能性、組織性的民主正當性係來自於基本法所確立的國民主權與權力分立原則，在 基本法架構下，國民主權分由行政、立法、司法三權行使，輔以其他兩種傳遞形式再分別完備三種公 權力行使之民主正當性。以組織人事上的民主正當性而言，內閣制之下國會乃是反映國民意志的國家 組織，再由國會多數組成內閣，內閣總理提名、總統任命內閣閣員，各部會首長再任命其下屬公務員，

由此，行政權的組織與人事民主正當性便能透過國會回溯至國民主權，形成國民意志、國會與行政之 間一套不間斷的組織與人事上民主正當性連結。此外，行政權之行使尚須遵守國會所制定的法律，而 國會必須定期改選反映民意，由此內閣施政表現必須對國會負責，受到民意的監督，形成實質、內容 的民主傳遞形式⁶⁵。基於上述以國會為中心的單一民主正當性模式，利益團體僅能代表部分人民或利

由此，行政權的組織與人事民主正當性便能透過國會回溯至國民主權，形成國民意志、國會與行政之 間一套不間斷的組織與人事上民主正當性連結。此外，行政權之行使尚須遵守國會所制定的法律，而 國會必須定期改選反映民意，由此內閣施政表現必須對國會負責，受到民意的監督，形成實質、內容 的民主傳遞形式⁶⁵。基於上述以國會為中心的單一民主正當性模式，利益團體僅能代表部分人民或利