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可攜帶高齡提存準備金(Portabilität der Alterungsrückstellung)之合憲性

IV. Vom monistischen zum pluralistischen Demokratieverständnis

2. 可攜帶高齡提存準備金(Portabilität der Alterungsrückstellung)之合憲性

保險公司主張,一旦提存之高齡準備金可隨著被保險人解約換約而部分移轉至新契約的保險公司,

將使疾病風險較低的被保險人轉換至他公司或其他保險商品,留下風險較高的被保險人,進而產生風 險篩選現象,衝擊保險公司之財務健全。聯邦憲法法院強調,高齡提存準備金並非個別被保險人之儲 蓄,而是被保險人集體分攤風險方式,將隨著年紀增長而提高的醫療需求,以提存準備、資金運作的 方式來因應,不同於人壽保險可隨著投保年資計算具體給付金額,醫療保險的提存準備只是抽象表彰 一個「計算上的部位」(Kalkulationsposten)而已,並非儲蓄投資的金額122。立法者本有意透過此項措 施,減少被保險人換約的障礙,強化保險公司彼此間的競爭機制,提存準備金的轉換的確可能衝擊保 險公司的財務健全度,在立法過程中已有討論,為減緩衝擊,立法上僅允許相當於基本費率所提供給 付的部分進行提存準備金轉換,且僅有2009 年上半年的轉換期間。再者,轉換機制對於身體健康、

風險較低的被保險人無多大吸引力,可能因此受益者,毋寧是年紀較大、風險較高,在原商業保險中 保費負擔較高的被保險人,如今可透過此一機制轉換到基本費率健康保險,對於保險公司而言,此類 被保險人的「出走」並非損失而是獲利。

綜合上述考量,聯邦憲法法院認為財務衝擊程度在立法上已有考慮並予以緩和,相對地此項措施 可以增進被保險人的選擇權與保險公司之間的競爭機制,可攜帶高齡提存準備金措施並未過度干預保 險公司之職業執行自由,應屬合憲。

三、聯邦憲法法院判決對下階段健保改革方向具有何種意義?

觀察較為早期的社會法學文獻,其立論基礎仍建立在德國健康保險體系中社會保險與商業保險兩 條清楚區隔的軸線上。法律上以「保障需求性」(Schutzbedürftigkeit)來區隔二者所保障的對象,亦即 因疾病治療而造成經濟負擔時,其個人及其家人是否有足夠的經濟能力因應。傳統上,保護需求性是 以職業身分類別及薪資所得來界定,因公務員等職業身分受有其他體系之醫療保障者,或超過一定數 額以上之受僱者,或薪資未達一定下限的社會救助對象,在法律上認定其不具社會保險之保障需求性。

每當社會保險擴張強制投保對象範圍,提高強制投保的薪資上限,將高薪受僱者納入社會保險範圍,

相對地即壓縮了商業保險的市場。儘管社會保險的保障需求性界線何在難以從憲法上尋得明確的答案,

但法律擴張其認定範圍以及擴張強制投保對象的合憲性,仍可從自由權保障的觀點加以檢視,在此一 方面涉及強制投保對象之一般自由權,另一方面涉及商業保險業者的職業執行自由。當時學者咸認社 會保險需求性不能無限擴張至全體國民,被保險人應具備某種「團體同質性」(Gruppenhomogenität),

如此一方面確保社會保險的相互性能建立在同質團體成員彼此間社會連帶的道德基礎之上,另一方面 由此也確保商業保險業的市場空間不致因社會保險擴張而受到大幅壓縮,使業者的職業執行自由受到        

122  高齡提存準備金究竟屬於被保險人或是保險人的財產,法律上存有爭議。有學者認為,應屬被保險人所有,但由保險

公司受託管理。Andreas Musil, Viel Lärm um nichts? – Die Auswirkung der Gesundheitsreform auf die Grundrechte der privaten  Krankenversicherungsunternehmen,  NZS  2008, S. 113  (116 f.); Otto Depenheuer,  „Bürgerversicherung“  und  Grundgesetz  –  Auf  dem Wege zu einer Totalisierung des sozialen Sicherheitsdenkens, NZS 2014, S. 201 (205). 

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123  Josef  Isensee,  Umverteilung  durch  Sozialversicherungsbeiträge,  1973,  s.  78  f.;  Walter  Leisner,  Sozialversicherung  und  Privatversicherung,  1974,  S.  88  ff.;  Hans‐Jürgen  Papier,  Sozialversicherung  und  Privatversicherung  –  verfassungsrechtliche  Vorgaben,  Zeitschrfit  für  Sozialreform  1990,  S.  344‐354;  Hans  Christoph  Uleer,  Sozialversicherung  und  Privatversicherung  nach  dem Gesundheitsreform‐Gesetz, Zeitschrfit für Sozialreform 1990, S. 363‐372.   

125  Torsten  Kingreen,  Wettbewerb  im  Gesundheitswesen  –  Welche  gesetzlichen  Regelungen  empfehlen  sich  zur  Verbesserung  eines Wettbewerbs der Versicherer und Leistungserbringer im Gesundheitswesen? 69. DJT, 2012, S. K 22‐25. 

126  Friedhelm Hufen, Das Urteil des Bundesverfassungsgerichts zur Privaten Krankenversicherung – Ein Freibrief für den  Gesetzgeber? NZS 2009, S. 649.   

127  對此持強烈批評見解,參見 Otto  Depenheuer,  „Bürgerversicherung“  und  Grundgesetz  –  Auf  dem  Wege  zu  einer  Totalisierung des sozialen Sicherheitsdenkens, NZS 2014, S. 201 (202 ff.). 

128  Andreas  Musil,  Viel  Lärm  um  nichts?  –  Die  Auswirkung  der  Gesundheitsreform  auf  die  Grundrechte  der  privaten  Krankenversicherungsunternehmen, NZS 2008, S. 113 (118). 

129  Friedhelm  Hufen,  Das  Urteil  des  Bundesverfassungsgerichts  zur  Privaten  Krankenversicherung  –  Ein  Freibrief  für  den  Gesetzgeber?  NZS  2009,  S.  649  (650  f.);  Otto  Depenheuer,  „Bürgerversicherung“  und  Grundgesetz  –  Auf  dem  Wege  zu  einer  Totalisierung des sozialen Sicherheitsdenkens, NZS 2014, S. 201 (204 f.). 

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Einwohnerversicherung)的改革方向130。其主要構想為:一、強制投保對象應採屬地原則的住居所原則 而 非 屬 人 的 國 籍 原 則 , 前 者 指 只 要 在 德 國 合 法 居 住 之 人 均 應 投 保 的 居 民 強 制 投 保 (Einwohnerversicherung),後者則是強制國民投保的全民社會保險。二、現有公法上社團法人性質的 健保保險人應全數轉換為私法組織型態的保險合作社,如此將使所有保險人均以私法人之地位,一體 適用健保法令消除公法人與私法人分別適用不同法律原則產生的不公平競爭條件,例如公法人須受基 本權拘束,私法人則無;相對地,保險公司須繳納營業稅,公法人則無此義務;法定健康保險依隨收 隨付原則計算其費率,保險公司則會向被保險人收取較高保費,部分予以提存準備,作為日後年齡漸 增醫療需求提高時之保險給付準備金131。公法人私法化之後,所有保險人均能立於相同條件下競爭。

三、另一方面,則須保留目前公法集體協商制度,法律上應強制保險公司或保險合作社分別組成邦層 級及聯邦層級協會,以自治方式與醫事服務提供者協商出一體適用的醫療給付內容。四、援用並強化 現有商業保險社會法化的措施則,包括基本費率連結強制締約及可攜式高齡提存準備金等規定讓被保 險人可以自由選擇、轉換保險人,另以健保基金及風險平衡機制來平衡各保險人承受風險高低不一的 疾病風險。

究竟未來德國制度將走向哪種改革方向,目前尚不明確,而無論進一步市場化或社會保險法化,

均將再次大幅改變俾斯麥社會保險傳統,如同2007 年改革一樣,在政治上均須建立在廣泛的共識基 礎上。

肆、從多元社會自治走向國家集中主導的合憲性爭議

德皇於1881 年發表社會保險詔書,宣示將以社會自治方式推行社會保險制度以來,德國健康保 險向來以複數組織、社會自治方式運作,財務完全由勞雇雙方分攤之保費支應,不受政府補助,在法 律授權範圍內,享有自主決定保險費率的權限。這種傳統圖像在歷次改革之後,尤其是2007 年改革 之後,幾乎已不復見:保險人與其被保險人之間的聯繫因素,已不再是同質性團體成員彼此的社會互 助,而是經營效率與自由選擇;保險費率改由法律統一明訂,集中收繳於健保基金,連同聯邦政府補 助金額,再依風險校正變因統籌分配給健保保險人,健保保險人所能自主決定者,不再是健保費率,

而是如何有效應用經費、避免另須向被保險人收取附加保費,流失「客戶」。倒是保險人與醫事服務 提供者的集體協商機制維持不變,不過立法者也從營運效率的角度大刀闊斧改革,整併聯邦層級的集 體協商主體,將複數聯邦健保保險人協會整併為單一聯邦健保保險人總會,與聯邦健保醫師公會協會 集中協商,同時明文法定健保保險人得適用破產法令,甚至不同類型之健保保險人亦得彼此整併132。 如此大幅度的轉變,是否已經觸及憲法上的界線?在此有幾點憲法疑義值得討論。

一、社會連帶與競爭機制並存?

以競爭為導向的健保保險人與健保資源分配體系,是否仍符合社會保險概念中所強調的社會連帶 基本原則?聯邦憲法法院曾於2005 年針對 1990 年代起即已實施的「風險平衡機制」作出合憲判決,

       

130  Torsten  Kingreen,  Wettbewerb  im  Gesundheitswesen  –  Welche  gesetzlichen  Regelungen  empfehlen  sich  zur  Verbesserung  eines  Wettbewerbs  der  Versicherer  und  Leistungserbringer  im  Gesundheitswesen?  69.  DJT,  2012,  S.  K  38‐60;  Eberhard  Schmidt‐Aßmann, Verfassungsfragen der Gesundheitsreform, NJW 2004, S. 1689 (1695). 

131  Wolfgang  Voit,  PKV  und  GKV  –  Wettbewerb  im  Basistarif  unter  ungleichen  Voraussetzungen?  in:  ders.  (Hrsg.),  Gesundheitsreform 2007 – Rechtliche Bewertung und Handlungsoptionen, 2008, S. 73‐83.   

132  Peter  Kurt  Josenhans,  Kassenartenübergreifende  Fusionen,  in:  Münterische  Sozialrechtsvereinigung  e.V.  (Hrsg.),  Die  Gesundheitsreform 2007 – Risiken und Gestaltungsmöglihckeiten für Kassen und Leistungserbringer, 2008, S. 31‐33; Claudia Korf, 

„Wie  viele  Kassen  braucht  das  Land?“  Überlegungen  zur  Reorganisation  der  GKV,  in:  R.  Pitschas  (Hrsg.),  Gesetzliche  Krankenversicherung und Wettbewerb, S. 49‐55. 

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法院認為,立法者在社會保險體系中導入健保保險人彼此間的競爭機制,與商業上競爭模式並不同,

前者是一種「基於公共利益所設計的調控模式」,亦即風險平衡機制調節健保保險人彼此間不同的年 齡、性別、免付保費眷屬人數等風險結構,不再風險平衡機制調節範圍內的其他變因,則由各該保險 人自行控制,各健保保險人可致力於減少其行政費用、改善醫療服務的效率,其因此所降低的經費即 可回饋給被保險人,而無須與其他保險人進行分配。配合被保險人自由選擇保險人的權利,吸引被保 險人前來投保,由此形成的競爭機制有助於抑制社會保險醫療費用的浪費與無限成長,促進健保醫療 服務之提升133。簡言之,在風險平衡機制的媒介下,才能一方面透過保險人間的競爭機制維持健保財 務平衡,另一方面維持社會保險的社會連帶功能。

二、社會自治的民主正當性為何?

另一項疑義在於,德國傳統社會自治之功能是否依然存在於法定健保體系中?此項爭議並未出現 在健保保險人的整併、權限範圍緊縮等改革措施上,而是浮現在2003 年改革時所設、2004 年開始運 作的聯邦共同委員會,何以其所頒布的醫療指令具有規範效力?其民主正當性為何?

(一)問題開端:聯邦共同委員會所頒布醫療服務指令之性質

按聯邦社會法院將聯邦共同委員會所頒布的各種醫療服務指令視為一種「法律具體化的機制」

(Konkretisierungsmechanimus),亦即被保險人依照法定健康保險法第 27 條以下之規定,究竟能夠請求 何種醫療服務,法律上無法一一規範,而為使被保險人所得主張之權利內容,與保險人與健保醫師協

(Konkretisierungsmechanimus),亦即被保險人依照法定健康保險法第 27 條以下之規定,究竟能夠請求 何種醫療服務,法律上無法一一規範,而為使被保險人所得主張之權利內容,與保險人與健保醫師協