2007年德國健康保險制度改革:我國與德國健保制度中強制投保、社會互助與風險分攤原則之比較

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科技部補助專題研究計畫成果報告

期末報告

2007 年德國健康保險制度改革:我國與德國健保制度中強

制投保、社會互助與風險分攤原則之比較(第 2 年)

計 畫 類 別 : 個別型計畫 計 畫 編 號 : NSC 101-2628-H-004-001-MY2 執 行 期 間 : 102 年 08 月 01 日至 103 年 07 月 31 日 執 行 單 位 : 國立政治大學法律學系 計 畫 主 持 人 : 孫迺翊 計畫參與人員: 碩士班研究生-兼任助理人員:黃念儂 碩士班研究生-兼任助理人員:曾紹萱 碩士班研究生-兼任助理人員:侯幸彤 碩士班研究生-兼任助理人員:李照華 碩士班研究生-兼任助理人員:陳瑞元 報 告 附 件 : 出席國際會議研究心得報告及發表論文 處 理 方 式 : 1.公開資訊:本計畫涉及專利或其他智慧財產權,1 年後可公開查詢 2.「本研究」是否已有嚴重損及公共利益之發現:否 3.「本報告」是否建議提供政府單位施政參考:否

中 華 民 國 103 年 10 月 25 日

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中 文 摘 要 : 德國法定健康保險制度建立於 1883 年,其制度特徵包括以受 薪階級而非體國民為強制投保對象、多元複數健保保險人、 具有公法上社團法人性質之社會自治、集體協商公法性質之 醫事服務提供契約、保險支出由勞資雙方負擔國家未給予一 般性補助。近年來因經濟及人口結構等因素變遷,影響其運 作效能與財務健全度。 2007 年基於兩大政黨的政策共識大幅修正德國社會法典第五 編法定健康保險法之規定,其重要措施包括:以法定健康保 險與商業健康保險雙軌併進實施全民強制投保,政府統一訂 定保費費率,以保費收入及政府補助設立健保基金由政府集 中管理,再依年齡、性別、疾病等風險群組將保費收入分配 給各健保保險人,各健保保險人在分配預算下得向個別健保 醫師購買服務,收支不平衡時並得向其被保險人加收附加保 費,被保險人則享有轉換保險人之權利。經此改革,德國健 康保險制度之內涵與組織方式與以往相較,社會互助與風險 分攤機制由分散化轉為集中化,保險營運強調競爭與效能, 國家則扮演積極政策調控角色。 德國法定健康保險與我國全民健保制度不盡相同,但德國健 保財務運作基本原則、多元複數健保組織與社會自治、集體 協商機制與法律關係之定性等一直是國內文獻檢討我國健保 問題、提出革新方案的重要學術論據,並為大法官解釋所採 納。本研究將以大法官釋字第 609 號解釋所揭示的強制投 保、社會互助與風險分攤原則作為切入點,說明德國 2007 年 健康保險制度改革之重要內容、組織體制及其引發之法律爭 議,並與我國二代健保及 2011 年修法相關議題進行分析比 較。 中文關鍵詞: 德國 2007 年健康保險制度改革、法定健康保險、商業健康保 險、全民健保、二代健保、強制投保、社會互助、風險分 攤、組織體制、健保基金、競爭

英 文 摘 要 : The German social health insurance systems funded in 1883 were characterized by the fallowing elements such as the compulsory insurance mainly for employees but not for whole citizens, plural health insurance agencies, social self-governance with a legal form of public corporation, collective negotiation regulated and defined by the public law, all expenditure

financed by payroll tax and shared by the employees and employers without fixed governmental subsidies. In recent years the efficiencies of the public health

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care systems and their financial balance are continuingly challenged by the disadvantageous development of economic and demographical factors. In order to maintain the stability of contributions rate, in 2007 the Social Health Insurance Act in the 5. Volume of Social Law Code has been fundamentally amended based on the reform consensus between the two mainly political parties. According to the new Act, all citizens are compulsorily involved in the health care system, while private health insurers have to offer a “basic care package" which mimics the condition of social health insurance. Furthermore, the income-related premiums rate of social health insurances shall be determined uniformly by the government; the government collects contributions and federal subsidies to establish a central health fund for social health insurance, then distributes money among health insurance agencies adjusted by the risks structure of sex, aging and morbidity; within the annual revenue the agencies can directly

negotiate with medical care providers, in financial difficulty they must request supplemental flat-rated payments directly from insureds, on the other hands the insureds in turn are free to switch to other agencies. Comparative to the former systems, the legislators reorganize the fragmental mechanism of solidarity and risks sharing to create a centralized institute, impose pressure of competition among the health insurance agencies, while the government plays a more active role as policies maker.

The Bismarck-model of social insurance system is influential in the reform discussions of National Health Insurance (NHI) in Taiwan. This research is conducted to analyze the legal issues and

organizational institution relating to compulsory insurance, solidarity and risks sharing declared by the Constitutional Interpretation No. 609 with comparative perspectives of the NHI reform 2011 in Taiwan and the health care reform 2007 in Germany. 英文關鍵詞: Health Care Reform 2007 in Germany, social health

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Insurance (NHI), 2nd generation NHI, compulsory insurance, solidarity, risks sharing, organizational institution, central health fund, competition

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一、前言 德國社會保險制度向來是我國社會保險制度取法借鏡之對象,雖然我國健保之基本架構與德國 社會健康保險不盡相同,但德國健保財務運作基本原則、多元複數健保組織與社會自治、三方法律 關係之定性、醫療服務協商及支付架構等一直是國內文獻檢討我國健保問題、提出革新方案的重要 學術論據,並為大法官解釋所採納。 德國法定健康保險制度設立於 1883 年,其制度特色為由勞工階級向外擴張、但未達全民強制投 保之社會互助、風險分攤機制,保險業務由多元複數保險人承擔,保險人組織為公法上社團法人, 具備團體自治之功能,在統合主義下保險人與健保醫師就醫事服務提供與醫療費用進行集體協商談 判,財務完全由勞資雙方以保費負擔,國家未給予固定補助。晚近自1988 年將健保法納入社會法典 第五編以來,因人口結構、社會經濟條件變遷快速,行政與立法部門每隔一段時間即進行「健康保 險改革」相關之政策討論與修法工作已成常態,迄今已歷經六次修法,相當於每隔四年左右即有因 應週邊架構條件調整制度之需求。歷次修法中以1992 年、2003 年改革及本次 2007 年改革幅度最為 明顯,而這三次改革正好都是立基於國會兩大主要政黨(右派基督教民主聯盟CDU/CSU,左派社會 民主黨SPD)之共識基礎,相較而言,1997 年、2000 年、及最近 2011 年三次修改幅度較小。 在2007 年改革之前,德國已透過 1992 年及 2003 年兩次健保改革賦予被保險人更多責任,並透 過鬆綁、競爭以增加運作效能,終極目標是希望能在人口老化、醫療費用攀升的結構環境下維持健 保費率穩定與健保財務健全,而這個目標延續至2007 年改革,且在國會左派與右派政黨大聯合政府 的支持下,改革幅度與廣度較之前歷次改革更深更廣,甚至改變了俾斯麥模式社會保險若干基本特 徵,其主要涉及以下兩大面向: 首先是被保險人、保險人與政府監督之間: 1. 實施全民強制投保,但已經投保商業健保而其給付涵蓋住院與門診治療,且年自付額上限不超 過一定金額者,或依社會救助法、兒少福利法、受刑人醫療照顧已獲得醫療照顧給付請求權者, 免除其投保社會保險健保之義務。在此同時立法者也對商業健保契約作了具體規範,商業健保 公司必須依照政府所定「基本費率」(Basistarif)提供與法定健康保險內容相當之醫療給付,並 負有強制締約義務,不得拒絕被保險人加保。 2. 取消過去由各保險人在法定範圍內自訂保險費率、透過風險結構平衡機制調節的作法,改由政 府訂定單一費率,稱為基本保費(Normalbeitrag),被保險人依單一費率繳納之基本保費,連同 政 府 補 助 款 , 直 接 匯 集 到 聯 邦 社 會 保 險 局 (Bundesversicherungsamt ) 管 理 之 健 保 基 金 (Gesundheitsfond),再撥給各該健保保險人。至於撥付之方式係以「基本撥付額」(Grundpauschal) 為準,再依各保險人所屬被保險人性別、年齡結構差異,給予增額撥付或減額撥付(Zu- und Abschläge),此外新增「疾病風險群組」(Morbiditätsgruppen),將50-80 種高度消耗醫療費用的 慢性病列入調整撥付的考量因素。各健保保險人從健保基金獲得撥付之金額如不足以支應當年 度保險支出,得另行向被保險人徵收附加保費(Zusatzbeitrag),附加保費額度為 8 歐元或為費 基的1%。 3. 原先各類健保保險人之社會自治予以集中化。立法者將過去多元複數、享有公法上社團法人地 位之健保保險人聯邦聯合會(Spitzenverbände der Krankenkassen)去公法化,使其成為僅具私 法上的公司,並大幅縮減其功能。取得代之者,立法者另外成立具有公法上社團法人地位、單 一之「聯邦健保保險人聯合會」(Spitzverband Bund),與聯邦健保醫師聯合會、健保牙醫師聯 合會並立為基本協定之契約雙方當事人。至於營運狀況不佳的健保保險人,許其跨越不同類型

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2  加 以 整 併 , 預 期 未 來 將 整 合 成 幾 個 跨 區 域 、 大 規 模 、 經 營 競 爭 力 較 強 的 健 保 保 險 人 (Kassen-Konzerne)。 4. 將原先各個醫師、牙醫師、醫院與健保保險人分別組成之各該聯邦共同委員會整併為單一「聯 邦共同委員會」(Gemeinsamer Bundesausschuss),其職權為議決訂定各項醫療服務及品質確保 指令。 其次是被保險人、保險人與醫事服務提供者之間的關係。 1. 在醫事服務提供契約方面,在保費由政府統一訂定、集中管理、集中分配的脈絡下,各該健保 保險人角色從過去被保險人社會自治轉換成「健康管理中心」模式(HMO-Modell),亦即新法 允許各健保保險人以其所分配到的保費撥付額為預算額度,在基本協定架構範圍內,新法允許 各健保保險人直接與醫師締結個別醫事服務提供契約,透過彼此競爭爭取有利的契約內容以強 化經營效率。另一方面立法者也強化健保之醫療服務內容,包括家庭醫師醫療照顧與安寧病患 特殊門診照顧。 2. 強化被保險人之選擇權與維護健康責任,對自己健康疏於照顧之被保險人或不合作病人法律將 縮減其醫療給付。 3. 在健保醫師醫療報酬方面,原先總額預算下以點數換算計價之支付標準無法因應人口老化醫療 服務需求增加,醫師診療未獲得合理報酬,間接影響病患權益。為此,2007 年健保改革開啟一 連串修法工程,首先是自 2008 年開始連當醫療服務基本協定之支付方式改為個別醫療行為直 接以歐元計價,再依地區增額或減額,接著2009 年再推動支付標準改革(Honorarreform 2009), 繼續進行相關條文之修正。 二、研究目的 德國健保制度經歷上述2007 年重大改革,其所呈現的法制架構與德國傳統社會保險樣貌已大不 同。本研究從強制投保、社會互助與風險分攤三大基本原則,說明2007 年改革以後德國健保制度現 況及其相關之法律上爭點,並與我國2011 年二代健保改革之內容及法律爭點進行比較分析: 1. 德國健保改革如何以社會保險與商業保險並進模式成就全民強制投保?德國法定健保法是採 取社會保險與商業保險並進方式,其配套措施是修改保險法,限制商業保險經營者與被保險 人的契約自由,要求其必須承擔部分社會保險任務,由此產生之違憲疑義德國聯邦憲法法院 業已作成判決,認為並不違憲( BVerfGE vom 10.06.2009 - 1 BvR 706/08)。究竟聯邦憲法法 院論理為何?「全民強制投保」措施在德國與我國健保制度下其內涵有何不同? 2. 德國健保改革是如何以競爭手段達成社會互助之目的?在保費集中化分配的前提下,德國健 保法如何建構一套規則,一方面促使健保保險人彼此競爭提升運作效能,另一方面不致產生 淘汰高風險弱勢被保險人的反社會互助效果?就此亦有相關聯邦憲法法院判決之論述可資參 酌(BVerfGE 113, 167)。 3. 為因應集中化的社會互助風險分攤機制,健保基金、健保保險人、聯邦健保保險人聯合會、 聯邦共同委員會等組織定性與功能與過去有何不同?彼此之間的法律關係是否因而重組?德 國傳統社會自治之功能是否依然存在於法定健保體系中?在社會自治色彩相對弱化的同時, 如何保障被保險人作為病患之權益? 三、文獻探討

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3  中文文獻方面,我國全民健保制度有非常豐富的論述與評析,包括官方出版品與學術論著,到 目前為止尚無其他各項社會安全制度受到如此高度重視。以下所列各項中文文獻,大致可分為三大 領域: (1) 官方出版品:在此有三項重要文獻,1990 年經建會全民健保規劃小組的全民健保規劃技術報告, 內容涵蓋健保制度實施前人民的醫療需求、醫療產業、資源配置、財務規劃、未來政府組織定位, 是瞭解全民健保制度形成政策背景的重要歷史文件;2000 年衛生署開始進行全民健保體檢工作, 並於2001 年成立中長期改革規劃小組,委託學者進行二代健保研究,2004 年將研究成果集結成 書,該項研究成果部分呈現於2010 年行政院院會決議,送交立法院之全民健康保險法修正草案, 但最後立法院通過之條文並未支持二代健保最重要的精神之一:財源籌措規劃改革。監察院於 2011 年提出全民健保制度總體檢調查報告,該項報告將健保實施 15 年以來所面臨的健保財務短 絀、無力繳納保費遭到鎖卡、醫療費用支付制度、政治力介入迴避健保預算分配正義與程序正義 等問題,提出翔實之訪查資料與分析結果,在此同時 2011 年全民健保法修正通過,監察院報告 將是未來檢視該次改革是否切中問題的重要依據。 (2) 法學之學術論著:全民健保實施之後,大法官陸續針對幾項爭議作成解釋,而現行制度缺失、二 代健保規劃方案與健保法修正草案等,國內學者如張道義教授、李玉君教授、蔡維音教授及申請 人均分別為文論述,其中李玉君教授「二代健保組織體制改革之評析」一文探討如何建構權責相 符之組織,就各項改革方案如行政法人評析其與改革目的 – 社會參與或獨立運作 – 是否相符, 蔡維音教授「全民健保財政基礎之法理研究」則是針對現行健保保費分擔方式、二代健保保費費 基改革有深入之分析。2010 年正值立法院審議全民健保法修正草案時期,郭明政教授舉辦一系 列全民健保論壇,邀集法律學界、公衛學者與立法委員共同研討,希望能對政策制定發揮一定之 影響力,會議記錄並發表於月旦法學雜誌。此外,由於我國憲法學、行政法學與社會法學受到德 國學說理論深刻影響,德國健保法制一直是國內社會法學者介紹評析的重點:早期郭明政教授即 以德國社會健康保險制度為比較觀察對象評析我國全民健保法,而德國複數保險組織、在競爭中 成就社會互助的規範模式,亦為我國健保組織改革曾經提出之方向,就此郭明政教授及李玉君教 授有非常翔實之介紹,張道義教授則對德國公法人組織、統合主義架構下由健保保險人與健保醫 師公會雙方議定聯邦醫療支付架構之模式,有詳盡精準之說明。 (3) 其他學門之學術論著:全民健保制度也受到公衛學者與社會學者的關注,相關文獻除有各國健保 制度介紹與經驗借鏡外,呂建德教授與林國明教授之論文則側重我國全民健保制度政策背後政治 邏輯、資源分配邏輯之分析,並探討以審議式民主實踐公民參與之可能性。 西文文獻方面,國內圖書館藏已有若干與本研究計畫直接相關之德文書籍,Ebsen 收錄於

Sozialrechtshandbuch 的 健 康 保 險 篇 章 , 以 及 Orlowski/Wasen 及 Wille/Koch 分 別 著 述 之 Gesundheitsreform 2007 兩本書籍,對於該次改革有全面性之介紹與說明,內容包括改革之基本目標、 強制投保對象(被保險人範圍)、集中管理的健保基金(Sozialfond)、基本保費與附加保費、醫事服 務費用支付標準、健保保險人之競爭與整併、藥品與特殊藥品給付、輔具給付、聯邦共同委員會之組 織 與 權 責 、 商 業 保 險 與 社 會 保 險 之 關 係 等 , 是 理 解 新 法 內 容 的 重 要 入 門 資 料 ;Münsterische Sozialrechtsvereinigung 以及 Voit 分別編著之 Die Gesundheitsreform 2007,則從健保保險人、健保醫師、

藥品提供者及商業保險人、病患等不同的觀點來介紹檢討本次改革;Pitschas 所編 Gesetzliche

Krankenversicherung und Wettbewerb 則是側重於新法強化健保保險人之間的競爭如何實施。2008 年之

後出版之德國社會健康保險法註釋書如 Becker/Kingreen 等亦為瞭解新法內容、如何解釋適用的參考

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• Michael E. Porter & Clemens Guth, Redefining German Health Care: Moving to a Value-Based System, Spirnger, 2012.

• Patrick Hassenteufel, Bruno Palier, Towards Neo-Bismarckian Health Care States? Comparing Health Insurance Reforms in Bismarckian Welfare Systems, social policy and Administration, Vol.41, pp. 574-596, 2007 Dec.

• Harald Schmidt, Personal Responsibility for Health — Developments Under the German

Healthcare Reform 2007, European Journal of Health Law, Volume 14, Number 3, 2007 , pp.

241-250. 除德文文獻外,由於台灣全民健保制度在國際比較上佔有一席之地,Miller 等及 Okma 等分別主 編的兩本各國健保制度比較英文專書均收錄台灣健保制度,而正值美國總統歐巴馬推動健保制度之建 構,國內圖書館藏也收錄相關英文文獻,提供未來針對特定議題需要作多國比較時之研究素材。 四、研究方法 本計畫主要以文獻分析法進行比較法之研究。 文獻分析法為法學領域最主要的研究方法,文獻分析範圍包括我國近年來二代健保改革方案相關 文獻,以及德國2007 年改革前後之法學文獻,尤其是 2007 年之後針對新興法律爭議的分析輿論述。 本研究之文獻分析也將回溯兩國制度發展路徑,比較兩國面臨之政治、經濟等外在條件背景,說明 改革目的與手段之間關連性及其相關法律爭議。 至於比較法之研究,主要著眼於德國社會保險法制歷經百餘年發展,無論是法政策或是法釋義 均有成熟而細膩之論述,經常為我國學學說與實務引用。值此德國健保制度重大變革之際,透過比 較法研究,可以吸收德國之經驗,擴展我國健保改革法政策及法釋義上的論述深度。 五、結果與討論(含結論與建議) 本計畫之執行成果,呈現於以下研討會論文: (一)關於台灣 2011 年二代健保改革之介紹與評析 • 參加研討會與發表論文:2012 年 11 月 9 日參加於澳門舉行之「2012 年兩岸四地行政法研討會」, 以「台灣全民健保制度之建構、發展與重要改革議題」為題,發表研討會論文。 • 研究成果:研討會論文全文詳見期中報告,內容簡述如下 本篇研討會論文介紹台灣全民健保制度,並就2011 年全民健保法修正過程中引發之諸多爭議, 提出評析意見。 (1) 從台灣健保保費引發之諸多爭議顯示,社會輿論與職司立法的立法委員,對於風險分攤、社 會互助、量能負擔等社會保險最為核心之基本原則均缺乏認知與共識。以台灣的經濟結構與 國民所得型態而言,薪資保費已不能符合完全符合量能負擔原則,再加上長久以來職業身分 別與福利差別待遇,造成薪資保費之負擔上重大不公平現象,相較之下,如能改採家戶總所 得制,較能根本性地解決我國健保制度特有的問題。 (2) 然而在修法過程當中,行政部門卻輕言放棄了最關鍵的保費負擔公平性設計,而後續因補充 保費衍生的爭議使得社會互助、量能負擔的基本原則受到更大的動搖。本文前已強調,社會 保險的保費與給付間並非基於「完全對價關係」, 因此更須維持被保險人彼此之間權利義務 的公平性,否則社會互助之機制將無以為繼;一旦被保險人間權利義務公平性遭到扭曲,被

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5  保險人勢必只想從社會保險制度擷取更多而不願有所負擔以免吃虧,如此,無論再精密的組 織改造或再透明的資訊公開或進行再多次的審議式民主討論,都無法彌補社會保險最重要的 基礎:社會連帶與社會互助意識。 (3) 總體而言,台灣的民主化促使了全民健保的實施,打破過去社會保險的階級差異與福利侍從 色彩,使全體國民無論經濟能力如何,均能享有平等的醫療服務,而全民健保的實施大幅縮 減了貧富差距,也為台灣的民主化歷程提供穩定的社會基礎。台灣既已走向民主多元社會, 全民健保制度的改革必須立基於政治上與社會輿論的共識基礎之上。二代健保方案以及2011 年全民健保法修正,嘗試透過組織改造、協商機制透明化以及資訊公開等方式,強化國民對 社會保險財務的參與與監督,進而形成社會互助與社會連帶意識,讓全民健保之財務能夠達 到收支平衡。 (二)關於德國與我國健保決策機制的民主正當性比較 • 參加研討會發表論文:於2013 年 10 月 31 日至 2013 年 11 月 1 日參加於德國史拜亞行政學大學

(Universität für Verwaltungswissenschaften Speyer)舉辦之「第一屆台德比較公法研討會:公民與 國家關係的變遷」研討會(1. Deutsch-taiwanesisches vergleichendes Symposium zum öffentlichen Recht: Wandlungen im Verhältnis zwischen Bürger und Staat),以「台灣 2011 年健保改革與制度化 的民眾參與」(Die Gesundheitsreform 2011 in Taiwan und die institutionelle Bürgerbeteiligung)為題 發表研討會論文。 • 研究成果出版進度 本次研討會論文德文版會後已完成修改,並於2014 年 3 月擲交德國主辦方,將由史拜亞大學 Jan Ziekow 教授主編,以專書論文方式於德國出版(詳見附件一)。參與本次研討會之台灣學者 並同時改寫研討會論文為中文版,題目為「台灣民主政治發展脈絡下的全民健康保險制度 ── 以民主正當性與制度性的公共參與為核心」,交由中研院法律學研究所李建良教授主編,亦將以 專書論文形式於台灣出版(詳見附件二)。 • 研究心得簡述如下: 本文以民主正當性及民眾公共參與的視野,針對我國健保2011 年二代健保改革,擴大費基徵收 補充保費,強化健保資源配置資訊透明度,並擴大利害關係人與一般民眾對健保行政決策程序 的參與等措施予以評析。本文先說明何以民主正當性與公共參與的觀點在我國健保改革議題上 具有其特殊意義,接著從法學觀點,說明立法者落實我國憲法增修條文之委託,訂定全民健保 法開始實施之後,曾經引發哪些憲法爭議、大法官採取的見解為何,對我國社會保險制度又有 何影響;接續探討,究竟單一民主正當性模式(monistisches Demokratieverständis)或多元民主正 當性模式(pluralistisches Demokratieverständnis)何者較能準確掌握我國健保制度的核心議題,並 以此觀點分析2011 年健保改革的進步性與侷限性。本文認為: (1) 在全民健保制度實施之前,台灣的社會保險制度所發揮的社會互助功能有限,因為政府長 期將社會保險制度視為穩定威權政府統治正當性的重要工具之一,透過低保費政策贏取受 益社群 - 軍公教人員及國營企業勞工 - 對政府的支持,對於被保險人而言,保險給付 帶有濃厚的國家單方給付福利色彩,而缺乏被保險人彼此互助的意涵。這導致全民健保法 制訂之初,竟將強制投保條款刪除,因為立法過程中僅關注福利面向,而未真正理解社會 「互助」的意涵!另一個缺乏社會互助共識基礎的例證則是全民健保法中醫療費用部分負 擔的立法例。立法院所通過的全民健保法係規定保險對象應配合醫療分級轉診制度,若未

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6  依轉診自行就醫,必須負擔30 %、40 %、50 %不同比例的醫療費用。不過 1995 年 3 月健 保開始實施後,中央健保局在強大的反對聲浪形成的政治壓力下,短短一個月即放棄未經 轉診依比例加重部分負擔之政策,以公告方式改弦易張採取無論是否經過轉診、病人均依 分級定額負擔部分費用。立法院亦默默接受此項受到民眾歡迎、卻明顯牴觸法律授權的政 策,未予追究。 (2) 總體而言 1995 年立法通過所建立的第一代健保有許多結構性的問題,包括舊法將醫療費用 總額與保險收入及病患醫療費用分擔分為兩套決策機制,二者之間並無連動關係,以致決 策上未能充分反映保險財務的總體平衡。此外,保險人與利益團體之間的醫療費用協商過 程並不透明,也增加被保險人對健保制度的不信任,民眾經常質疑健保制度的財務赤字實 際上並非人口結構改變或醫療費用自然成長所致,而是來自於醫院與健保局及藥商之間不 透明的交易所致。為改革上述一代健保的制度上缺失,二代健保改革方案的核心理念諸如 取消薪資保費改採家戶總所得制,強化健保資源配置資訊透明度,擴大健保行政決策的公 共參與等。2011 年二代健保改革理念付諸修法行動,可惜家戶總所得制未獲立法委員支持, 仍維持薪資保費外加補充保費,其餘大體上透過2011 年全民健保法之修正獲得落實。 (3) 在新法諸項措施之中,首先值得注意的是健保行政組織改革。新法於衛生福利部下新設全 民健康保險會,取代舊法的「全民健保監理會」與「費用協定委員會」,將二者整併為單一 「全民健保會」,建立健保收支平衡連動機制。此外,新法也擴張醫療服務及藥物給付項目 及支付標準訂定之參與程序,除保險人及醫事服務提供者等代表外,新法將專家學者、被 保險人、雇主與相關機關等代表亦納入共同擬定程序中,並得邀請藥物提供者代表或病友 團體代表表示意見。新法在健保決策過程中並納入「審議式民主」的要素,要求全民健保 會於審議、決議重要事項前,應先蒐集民意,必要時並得辦理相關公民參與活動。此外, 本次修正條文新增許多資訊公開、利益揭露之規定,包括全民健保會成員及參與支付標準 共同擬定會議之成員均須揭露其個人、配偶及直系血親之專職、兼職及業務執行等相關訊 息;全民健保會之議程應於會議七日前公開,會議後十日內則須公開會議實錄,同樣地, 支付標準共同擬定會議內容實錄應於會議結束後十日內公布,保險人所辦理的醫療科際評 估則應於支付標準擬定前公開評估結果,無非希望讓健保制度運作更加透明化,民眾在充 分資訊支援下,能夠對健保制度進行實質參與及監督,落實審議式民主之理念。 (4) 從上述台灣民主化歷程觀察全民健保制度中公共參與的困境,除了定期選舉產生行政與立 法部門之外,公民社會中至少存在兩種不同屬性的團體:其一係基於利害關係而組成的職 業團體如醫師團體、農會、漁會及工會等,另一則為多元的利益團體或社運團體,它們或 是工會、農會、漁會、醫師團體等職業團體無法代表的特殊利益如病友團體,或是訴諸一 般大眾作為被保險人的權益、關心全民健保能否永續經營的公共利益而不限定在雇主或勞 工身分。這兩種屬性團體彼此之間並無任何制度上或組織上的關連,且因全民健保制度涵 蓋「全體」國民,具體個別的國民可能同時是負擔保費的雇主或提供醫療服務的醫師,也 是被保險人,或甚至是病人,利害關係人之身分與關心健保制度公共利益的公民身分無法 明確區分。從健保制度民主正當性的觀點,究竟要如何評價台灣健保制度中此種發展歷程? 德國民主正當性理論中的「單一民主正當性模式」能否為台灣的制度發展困境提出解釋與 改革方向? (5) 本文認為,多元民主正當性模式應比單一民主正當性模式更能掌握我國民主發展與健保制 度面臨的困境,因為台灣自1987 年解嚴以後已逐步落實民主制度與法治國精神,國民對於

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7  社會政策方向,仍然無從透過總統選舉或立法委員選舉凝聚出具體的「普遍意志」,從2011 年二代健保修法「家戶總所得制」改革方案的挫敗顯示,即便總統與國會多數均屬同一政 黨,執政黨未必有能力整合其閣員與黨籍立法委員之間的歧見,捍衛執政黨自己提出的社 會政策,這種現象是強調行政與立法均應回溯至同一普遍國民意志的單一民主正當性模式 無法完全說明,我們必須正視社會個別成員在不同的社經地位中有不同的利益主張,才能 提出一套改革方案,提供充分的參與機制,使各種不同利益均能納入立法與行政的利益衡 量程序。因此,全民健保制度除立法階段外,也需要更加透明、更加開放的行政決策程序, 讓多元分歧的民意可以透過制度化的參與機制反映出來、互相討論、尋求妥協與共識。 (6) 有鑑於此,全民健保制度至少需要建構雙層公共參與機制與雙重民主正當性基礎:第一層 是反映多元民意的立法院必須以法律決定全民健保的重要制度內容。法律確定制度架構之 後,由於全民健保法就醫療資源配置、就給付項目與不給付項目僅作框架性規定,而留待 行政機關訂定子法的程序中作更具體規範,在此行政程序中需要一套不同於一般行政程序 法規定、公共參與程度更強的機制,才能有效整合健保制度中被保險人、雇主團體、職業 團體、醫療專業團體、病患就醫權益等不同參與者的利益,這是第二層民主參與機制。為 了確保上述兩種層次的公共參與為實質參與而非僅具形式意義,立法者於二代健保改革中 特別加強醫療資源配置資訊公開、社會團體代表利益揭露相關規範以及上述各種程序參與 事項,其目的在於強化利益團體、公民團體的公共事務論述分析能力,使其具備與行政機 關或醫師公會等專業團體相當之協商、討論能力,而參與協商代表的公正性、協商內容與 過程均須接受公共輿論檢視,藉此凝聚公民對制度的信賴。此外,2011 年全民健保法修正 時,立法者也開啟了第三層公共參與機制,全民健保會於審議、決議重要事項前,應先蒐 集民意,必要時並得辦理公民論壇等相關公民參與活動的,透過公民充分討論、凝聚共識。 (7) 總結而言,台灣的健保制度需要更透明的決策程序與多層次的公共參與機制,才能讓民眾 逐漸建立起對制度公平性的信賴感,如此也才有可能在國民彼此間形塑出社會互助意識。 在民主國與社會國的憲政架構下,社會公平必須仰賴程序正義才足以達成。 (三)關於德國 2007 年健保改革之研究 • 參加研討會發表論文:於2014 年 6 月 14 日參加台大法學院公法中心主辦之「第二屆翁岳生教 授公法研討會:德國聯邦憲法法院2010-2013 年重要判決之研究」研討會,以「揮別俾斯麥模 式社會保險制度?:從德國聯邦憲法法院幾則判決評析德國健保制度的改革方向」為題發表研討 會論文(詳見附件三)。 • 研究成果出版進度:計畫主持人將於近日內完成本篇研討會論文之修改,投稿於國內設有匿名 雙審制度之學術期刊。 • 研究心得簡述如下: 本文先介紹德國1992 年、2003 年及 2007 年三次健保改革重點,尤其著墨於 2007 年改革內容, 接著介紹改革過程中值得關注的兩項議題:其一為私人保險如何承載社會保險的功能?此種跨 越社會保險/商業保險、公法/私法之間的區隔,對於我國社會保險制度而言,尚難想像,也足以 顯示出德國健保改革策略的靈活與彈性。其二為聯邦組織法上聯邦共同委員會之屬性為何?它 是否仍具有團體自治之功能?其民主正當性何在?我國健保組織雖與德國大不相同,但我國二 代健保改革就民主正當性問題,有相當近似的思考。而後分析德國聯邦憲法法院在德國健保制 度改革中,德國健保制度改革為我國健保法制可資借鏡之處。

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8  (1) 關於強制投保商業保險,由商業保險承擔部分社會保險功能之合憲性問題,聯邦憲法法院 於2009 年作成判決(BVerfGE 123, 186),認為商業保險社會法化相關規範並未違憲。爭點有 二:首先,關於基本費率健康保險契約之合憲性,聯邦憲法法院強調,全民均應享有醫療 保障,乃是立法者基於基本法第20 條社會國原則所應負擔之實踐義務,為重要之公共利益。 為實現此一任務,立法者在憲法上並無義務一定要將所有居民納入社會保險,也可採取社 會保險與商業保險並行方式,在此保險公司受法律之委託,在其一般保險業務經營之外執 行部分社會國之任務。基本費率與強制締約條款雖然限制了保險公司之職業執行自由,乃 為落實全民強制投保的適當手段,唯有透過這樣的手段,尚未有醫療保障的居民才能夠享 有負擔得起的健康保險,其對公司所造成之不利與重要公共利益相較,並非顯不相當。至 於可攜帶高齡提存準備金之合憲性,聯邦憲法法院強調,立法者本有意透過此項措施,減 少被保險人換約的障礙,強化保險公司彼此間的競爭機制;提存準備金的轉換的確可能衝 擊保險公司的財務健全度,為減緩衝擊,在立法上已有考慮並予以緩和,相對地此項措施 可以增進被保險人的選擇權與保險公司之間的競爭機制,可攜帶高齡提存準備金措施並未 過度干預保險公司之職業執行自由,應屬合憲。 (2) 商業保險社會法化對商業保險的職業自由干預程度相當強烈,打破社會保險與商業保險各 自建立公法上社會連帶與私法自治契約自由的傳統,聯邦憲法法院仍給予立法裁量完全尊 重,認可二元體系互相交融的合憲性。此項判決結果卻似乎開啟了立法者更寬廣的立法裁 量空間,未來取消薪資上限,將全體國民均納入社會保險,進而走向全民投保法定健康保 險的改革方向,亦即走向全民社會保險(Bürgerversicherung),應不致遭遇違憲的質疑。另一 種截然不同的發展方向,則是全面私法化。有學者提出將雙元體系整合為全體居民強制投 保單一私法體系的改革方向。強制所有在德國居住之人民,不分國籍均應投保的居民強制 投保(Einwohnerversicherung),現有公法上社團法人性質的健保保險人應全數轉換為私法組 織型態的保險合作社,如此將使所有保險人均以私法人之地位,一體適用健保法令,消除 公法人與私法人分別適用不同法律原則產生的不公平競爭條件,再強化現有商業保險社會 法化的措施則,包括基本費率連結強制締約及可攜式高齡提存準備金等規定讓被保險人可 以自由選擇、轉換保險人,另以健保基金及風險平衡機制來平衡各保險人承受風險高低不 一的疾病風險。究竟未來德國制度將走向哪種改革方向,目前尚不明確,而無論進一步市 場化或社會保險法化,均將再次大幅改變俾斯麥社會保險傳統,如同2007 年改革一樣,在 政治上均須建立在廣泛的共識基礎上。 (3) 德國 2007 年健保改革之後,組織與資源配置機制從分散式走向集中化,保險人與其被保險 人之間的聯繫因素,已不再是同質性團體成員彼此的社會互助,而是經營效率與自由選擇, 如此大幅度的轉變,是否已經觸及憲法上的界線?聯邦憲法法院曾於 2005 年針對 1990 年 代起即已實施的「風險平衡機制」作出合憲判決,法院認為,立法者在社會保險體系中導 入健保保險人彼此間的競爭機制,是一種「基於公共利益所設計的調控模式」,亦即風險 平衡機制調節健保保險人彼此間不同的年齡、性別、免付保費眷屬人數等風險結構,不在 風險平衡機制調節範圍內的其他變因,則由各該保險人自行控制,各健保保險人可致力於 減少其行政費用、改善醫療服務的效率,其因此所降低的經費即可回饋給被保險人,而無 須與其他保險人進行分配。配合被保險人自由選擇保險人的權利,吸引被保險人前來投保, 由此形成的競爭機制有助於抑制社會保險醫療費用的浪費與無限成長,促進健保醫療服務 之提升。

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9  (4) 另一項疑義在於,2003 年改革時所設、2004 年開始運作的聯邦共同委員會,何以其所頒布 的醫療指令具有規範效力?聯邦社會法院將聯邦共同委員會所頒布的各種醫療服務指令視 為一種「法律具體化的機制」(Konkretisierungsmechanimus),不僅對內拘束參與共同委員會 的健保保險人與健保醫師公會代表,亦具有對外拘束力,其效力相當於法規命令。聯邦共 同此項委員會既得制定對外具有拘束力之指令,扮演「小立法者」的角色,那麼其是否具 備民主正當性?2007 年德國健保改革後,聯邦共同委員會更大委員從無給職轉變為有給職, 法律並保障其行使職權之獨立性,不受其所屬團體意見之拘束,其實質上已褪去功能性自 治的色彩,聯邦共同委員會的委員不再各自代表其所屬團體之利益,不再具有自己決定與 自己相關事務的要素,該委員會作為協商平台利益折衝的功能隨之減少。性質上介於國家 直接行政與間接行政之間,形成一種特殊組織型態。在此組織型態下,究竟應如何理解、 如何改善聯邦共同委員會的民主正當性不足問題?學者見解頗為分歧,分別提出不同的解 讀觀點與改革建議,其大體上可以歸納出一個共同方向,亦即回歸國會民主程序,醫療服 務中涉及價值決定問題,立法者不能規避交由行政或民主正當性不足的自治公法人來決定。 依循此一方向,聯邦共同委員會「去社會自治」化或「去社團法人」化,使其在法律規範 與行政監督之下,做扮演提供專家意見或提供利益協商平台的角色,其所議決之醫療服務 指令的民主正當性最終仍回歸國會及行政機關的民主正當性傳遞途徑,並由其負擔政治責 任。 (5) 總結而言,德國健康保險制度近二十年來社會保險與商業保險兩條軸線從雙元並行逐漸走 向交錯,社會保險商業化而商業保險社會法化,使得德國百年來以同質性職業與階級團體 的互助機制承擔社會保險任務的傳統,逐漸轉變成資源有效配置的的競爭機制,而國家透 過政府固定補助、統一訂定保費費率與管理分配保費收入,在社會保險制度中扮演的角色 日趨重要。對於台灣而言,健保制度自始即採全民強制投保,並以國家為唯一保險人,其 風險分攤、資源分配與社會互助均統整於單一體系運作。德國歷經多次改革後終於走向全 民強制投保,組織上趨近我國健保制度集中化之特色,這樣的發展使得德國與我國在健保 法的相關論述上有更多可資比較借鏡之處。以聯邦共同委員會引發的醫療資源配置民主正 當性爭議而言,正是我國二代健保改革的重點議題,2011 年健保法修法後有關健保會以及 藥物與醫療服務項目與支付標準共同擬定會議的組織改造,配合審議式民主的入法,基本 上都在回應同樣的問題;至於商業保險社會法化的合憲性問題或許對我國健保制度太過遙 遠,但對於社會安全是否只能透過資源集中於國家的方式來落實,則提供全新的政策想像 空間,尤其是國家如何確保商業保險能夠承擔部分社會保險功能?法律限制私法自治的憲 法界線何在?無論是憲法層次或是法律制度精密安排方面,德國法制均提供我國豐富而充 分的比較法素材。

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附件一:於 2013 年 10 月 31 日至 2013 年 11 月 1 日參加於德國史拜亞行政學大學(Universität für

Verwaltungswissenschaften Speyer)舉辦之「第一屆台德比較公法研討會:公民與國家關係的 變遷」研討會(1. Deutsch-taiwanesisches vergleichendes Symposium zum öffentlichen Recht: Wandlungen im Verhältnis zwischen Bürger und Staat)所發表之研討會論文「台灣 2011 年健保 改革與制度化的民眾參與」(Die Gesundheitsreform 2011 in Taiwan und die institutionelle Bürgerbeteiligung)

Die Gesundheitsreform 2011 in Taiwan und die institutionelle Bürgerbeteiligung

Dr. Nai-Yi Sun

Associate Professorin an der rechtswissenschaftlichen Fakultät National Chengchi University, Taipeh, Taiwan

I. Problemstellung

In Anbetracht der allgemeinen Zugänglichkeit der medizinischen Versorgung, der umfassenden Leistungen und ihres günstigen Verhältnisses zu den Beiträgen gilt die seit 1995 bestehende National Health Insurance (NHI) in Taiwan als eines der erfolgreichsten Gesundheitssysteme in der Welt1. Auch für die Innenpolitik ist die NHI von mehrfacher Bedeutung. Die kurz nach der politischen Demokratisierung eingeführte NHI machte es zum ersten Mal möglich, alle Bürger, unabhängig von Herkunft, Beruf und wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit, gleichberechtigt in die Solidargemeinschaft einzugliedern und ihnen einen Anspruch auf medizinische Versorgung durch den Staat zuteil werden zu lassen. Damit konnte sich die Sozialversicherung in Taiwan aus ihrer früheren wohlfahrtsstaatlich-klientelistischen Funktion als Teilsystem der autoritären Herrschaft2 emanzipieren und sich an verfassungsgemäßen Grundprinzipien wie Risikoausgleich, Solidarität und Zwangsversicherung ausrichten. Aktuell werden jährlich durch den einzigen behördlichen Versicherungsträger, der dem Ministerium für Gesundheit und Soziales3 unterstellten National Health Insurance Administration, ca. 125 Milliarden Euro Ressourcen nach einem einheitlichen Leistungskatalog und Bewertungsmaßstab zwischen ca. 23 Millionen Bürgern, Kranken und Gesunden, wirtschaftlich Stärkeren und Schwächeren, umverteilt; die medizinische Behandlung durch Ärzte und        

1 Frederic P. Miller / Agnes F. Vandome / John McBrewster (eds.), Healthcare Reform: health care reform in the United States, health care in Russia, healthcare in Taiwan, healthcare in the United States, 2009; Kieke G. H. Okma / Luca Crivelli (eds.), Six countries, six reform models: the healthcare reform: experience of Israel, the Netherlands, New Zealand, Singapore, Switzerland and Taiwan, 2010.

2 Wan-I Lin, The Constitution and the realization of social rights, in: Su, Yeong-Chin (ed.), Branch Constitution, 2006, S. 294 (Chinesisch).

3 Nach der Organisationsreform des Exekutiv-Yuans wurden am 23.07.2013 das ehemalige Gesundheitsministerium und das Department of Social Welfare, das zu einer der inneren Abteilungen des vorherigen Innenministeriums gehört hatte, zum Ministerium für Gesundheit und Soziales zusammengeschlossen. Im Folgendem wird vom Gesundheitsministerium gesprochen, wenn es um das für die NHI zuständige Ministerium vor 2013 geht.

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Krankenhäuser ist dabei gesetzlich detailliert geregelt. Die nachhaltige Finanzierung und Leistungsfähigkeit der NHI bilden seither bei Parlaments- und Präsidentschaftswahlen kontroverse Themen.

Allerdings lassen sich im demokratischen Entscheidungsprozess Anpassungsmaßnahmen wie die Erhöhung des Beitragssatzes zum Ausgleich eines Finanzdefizits wie auch Reformvorschläge zur Verbesserung der Beitragsbelastungsgerechtigkeit und der Wirtschaftlichkeit immer nur unter Schwierigkeiten treffen. Politisch bestünde zwar der Konsens, dass die NHI einer grundlegenden Reform bedarf. Ob und inwieweit die NHI durch Reformen sozial gerechter wird, bleibt allerdings umstritten, Vor allem aber fehlt den Bürgern das Vertrauen ins System. So mussten seit dem Jahr 2000 mehrere Gesundheitsminister die „politische Verantwortung“ übernehmen und in Folge vom Amt zurücktreten, nur weil sie die Entscheidung getroffen hatten, den Beitragssatz zu erhöhen, bzw. weil sie die Reformvorschläge der Regierung im Parlament verteidigt hatten.

Bereits 2001 wurde ein Expertenkomitee von der Regierung beauftragt, ein nachhaltige Zukunftsperspektive für die NHI – die sogenannte zweite Generation der NHI – zu entwickeln. Der daraus hervorgegangene Reformvorschlag wurde erst im Jahr 2011 vom Parlament in Teilen aufgegriffen und in die Neufassung des National Health Act aufgenommen. Diese neue Fassung des Gesetzes trat 2013 in Kraft. Schwerpunkte der Reform sind die Erweiterung der Beitragsbemessungsgrundlage, eine größere Informationstransparenz und die erweiterte Beteiligung von Betroffenen und Bürgern an den Entscheidungsverfahren der staatlichen Verwaltung. Bei den letzteren Punkten geht es um das Organisations- und Prozessrecht der NHI. In der Literatur wurden diese Vorgänge nicht selten mit den Prinzipien von Demokratie und Bürgerbeteiligung in Verbindung gebracht. In welchem Kontext diese Argumente im Gesundheitswesen Taiwans von besonderem Belang sind (II) und wie die Literatur und die Verfassungsrichter die verfassungsrechtlichen Fragen in Bezug auf die NHI bewertet haben (III), soll im Folgenden zuerst erörtet werden. Anschließend wird darauf eingegangen, ob eher ein zentralistisches oder ein pluralistsiches Demokratieverständnis einen geeigneten Ansatzpukt zur Analyse der Kernprobleme der HNI und zur Bewertung der Gesundheitsreform 2011 darstellen (IV).

II. Die National Health Insurance im Kontext der politischen Demokratisierung in Taiwan

1. Die berufsständischen sozialen Versicherungen gegen den Krankheitsfall vor der Entstehung der NHI

Vor der Gründung der NHI bestanden schon soziale Versicherungen, die innerhalb des jeweiligen Sozialversicherungszweiges gegen einige soziale Risiken wie Schwangerschaft, Krankheitsfall, Arbeitsunfall, Todesfall und Ruhestand komplett versicherten, und zwar für Arbeitnehmer und Selbstständige seit 1950, für militärische Bedienstete seit 1953 und für Beamte seit 1958. Nach einer langen Phase der Stagnation entstanden erst in den achtziger Jahren kurz vor der politischen Demokratisierung weitere soziale Versicherungen gegen den Krankheitsfall. Sie waren ebenfalls berufsständisch gegliedert. Dazu zählen z.B. die Sozialversicherung für Lehrer und Angestellte von privaten Schulen und Hochschulen, die Krankenversicherungen für deren Familienmitglieder und die für Lehrer und Angestellte im Ruhestand

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und ihre Ehegatten, die Krankenversicherungen für Familienmitglieder vom Beamten und die für pensionierte Beamte und ihre Ehegatten sowie die Krankenversicherung für Abgeordnete der Kommunalräte. Zu den Beiträgen aller oben genannten Sozialversicherungen hat der Staat je nach Beruf und Status der Versicherten Subventionen mit unterschiedlichen Prozentsätzen hinzugeschossen.

Nach der Aufhebung des Ausnahmezustandes (1949-1987) wurden die Sozialversicherungen gegen den Krankheitsfall für Landwirte, für Sozialhilfeempfänger und für Schwerbehinderte gegründet, derer Finanzierung überwiegend vom Staat übernommen wurde. Trotz des enormen Ausbaus der Sozialversicherungen seit 1980 war vor der Einführung der NHI mehr als Hälfte der Bürger noch nicht gegen den Krankheitsfall versichert. Das betraf vor allem Arbeitnehmer in kleinen Unternehmen und deren Familienmitglieder, nicht berufstätige Ehegatten, Kinder und Eltern von versicherten Arbeitnehmern sowie Arbeitslose und deren Familienmitglieder4. In dieser Phase fiel der Sozialversicherung in Taiwan insgesamt die Funktion einer wichtigen politischen Konsolidierungsmaßnahme zu5.

2. Das Konzept einer Bürgerversicherung und ihre Durchsetzbarkeit

Angesichts der Schutzbedürftigkeit der zuvor vom berufsständischen Sozialversicherungssystem ausgeschlossenen Bürger entwickelte die Regierung ab 1987 das Konzept einer alle Bürger versichernden NHI, welches einer Umfrage zufolge von 99 % der befragten Bürger unterstützt wurde, ohne dass sie Bedenken wegen des Eingriffs in die Freiheits- und Eigentumsrechte geäußert hätten6! Allerdings gab es keine institutionelle Möglichkeit, die unterschiedlichen und miteinander konkurrierenden Interessen der damals erst seit Kurzem von der autoritären Herrschaft emanzipierten Zivilgesellschaft in einen sozialen Dialog zu führen. Andererseits wurden sie vom Parlament nur sehr begrenzt repräsentiert, weil weder die mächtige herrschende Kuomintang-Partei (KMT, Chinese Nationalist Party) noch die 1986 gegründete Oppositionspartei Democratic Progress Party (DPP) eine klar erkennbare linke oder rechte Orientierung hatten. Die gesamte Grundstruktur und der fertige Gesetzentwurf der NHI wurden, ohne hinreichende Beteiligung der Zivilgesellschaft, allein von Sachverständigen und der bürokratischen Elite ausgearbeitet und schließlich 1994 vom Parlament verabschiedet7.

Dies hatte zur Folge, dass die NHI von Anfang an nicht auf der Solidarität aller Bürger beruhte. Auch wenn die NHI mittlerweile seit mehreren Jahren in der Praxis angewandt wird, kommt es in der Bürgerschaft jedesmal, wenn der Beitragssatz angepasst werden soll, zum Streit darüber, ob die NHI als eine gegenseitige Sozialversicherung oder eine einseitige Sozialleistung angesehen werden soll8. Denn wie aus dem alten System der staatlichen Subventionen gewohnt, werden auch im neuen System eine geringe Beitragspflicht        

4 Ad Hoc Committee of Research Project of the National Health Insurance of the Council for Economic Planning and Development of the Executive Yuan, Planning Report of the National Health Insurance System, June 1990, S. 14f, 94-97 und Tafel 8-1 (Chinesisch).

5 Li-Yeh Fu, The social insurance system in Taiwan: a social control explanation, in: Taiwan: A radical quarterly in social studies, 15 ( November 1993), S. 39-64 (Chinesisch).

6 Kuo-Ming Lin, Under the shadow of authority: national health insurance and democratic construction of moral solidarity, in: Yeong-Shyang Chien / Hei-Yuan Chiu / Chung-Hwa Ku (eds.), Equality, justice and social welfare, 2002, S. 203 (Chinesisch). 7 Kuo-Ming Lin, Democratization and public participation in social policy: the policy-making process of NHI, in: Hsin-Huang Michael Hsiao & Kuo-Ming Lin (eds.), Social welfare movement in Taiwan, 2000, S. 135-175 (Chinesisch).

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verbunden mit umfassenden Rechten auf medizinische Versorgung erwartet9. Bis zum Erlass des Gesetzes war es zu keinem Konsens über die Grundprinzipien einer Sozialversicherung gekommen. Im parlamentarischen Prozess wurde vielmehr darüber debattiert, ob die Bürger bei den Beitragsbelastungen des neuen Systems gleich günstig behandelt werden sollten wie die Beamten in der früheren Sozialversicherung, und ungekehrt, ob Beamte bei der medizinischen Versorgung nach dem neuen System schlechter als vorher behandelt werden sollten10. Daraus erklärt sich, dass in die erste Fassung des National Health Insurance Act keine Zwangsversicherungsklausel aufgenommen wurde! Erst einen Monate später wurde dieses Versäumnis durch das Parlament nachgeholt.

Ein anderes Beispiel dafür ist, dass im Gesetz eine gestufte anteilige Übernahme an den Kosten der medizinischen Versorgung von 30 bis 50 % durch die Patienten vorgesehen ist, für den Fall dass sie ohne vorherige Überweisung durch Praxisärzte direkt in ein Krankenhaus oder Klinikum gehen. Ziel der Maßnahme ist die Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung. Allerdings stieß die Einführung dieser Klausel auf den heftigen Widerstand von Gewerkschaften, Krankenhäusern und Kliniken. Der Grund lag darin, dass die Versicherten sämtlicher ehemaliger Versicherungszweige ohne Überweisung und ohne zusätzliche finanzielle Belastungen in den Krankenhäusern und Kliniken ihrer Wahl sowohl ambulant als auch stationär behandelt wurden. Für sie spielte die Frage der Finanzierbarkeit der Sozialversicherung keine Rolle. Dem politischen Druck gab das Gesundheitsministerium schnell nach und änderte, ohne weitere gesetzliche Ermächtigung, die Rechtspraxis, sodass Patienten, die sich ohne Überweisung direkt in Krankenhäusern oder Kliniken behandeln lassen, nur einen gestuften Festbetrag zuzahlen müssen, nicht aber den vollen, gesetzlich festgelegten Prozentsatz der Behandlungskosten11. Paradoxerweise wurde dieser offene Verstoß gegen die Gesetzmäßigkeit der Verwaltung sowohl von den Bürgern als auch vom Parlament hingenommen.

3. „Privatisierung“ als ein Ausweg aus der Finanzkrise der NHI?

Aufgrund der mangelnden Bereitschaft, gegenseitig Verantwortung zu übernehmen und füreinander einzustehen, war jegliche erforderliche Anpassungs- und Sparmaßnahme politisch kaum durchsetzbar. Um die politische Blockade zu umgehen, wurde Ende der neunziger Jahre von der Regierung ein Reformvorschlag ähnlich dem deutschen Modell der Gesundheitsreform 2007 ernsthaft erwogen. Demzufolge würde eine vom Staat subventionierte privatrechtliche Stiftung neu gegründet, der unter staatlicher Aufsicht eine gewisse Autonomie bei der Festlegung des Beitragssatzes gesetzlich eingeräumt würde. Die Beiträge aller Versicherter würden von dieser Stiftung den verschiedenen Versicherungsträgern je nach Morbidität ihrer Mitglieder zugeteilt. Die bisherige Versicherungsanstalt als einziger Versicherungsträger würde als juristische Person umstrukturiert, sodass sie mit anderen zertifizierten privatrechtlichen Versicherungsträgern in Wettbewerb treten könnte. Dabei würde erlaubt, dass die        

9 Die Beitragssätze aller Sozialversicherungen vor Gründung der NHI waren seit Langem zu tief angesetzt. Siehe Kuo-Ming Lin, Toward nationalism: path dependence and administration of national health insurance, in: Taiwanese sociology, Vol.5 (June 2003), S. 44-48 (Chinesisch).

10 Kuo-Ming Lin, (Anm. 6), S. 222-224 (Chinesisch).

11 Kuo-Ming Lin, History, institution and policy: the copayment and referral system of national health insurance in Taiwan, in: National Taiwan University journal of sociology, Vol. 29 (February 2001), S. 111-184 (Chinesisch).

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Versicherten nach eigener Wahl die Versicherungsträger wählen und zwischen ihnen wechseln. Das Ziel wäre, mittels Privatisierung und „Entpolitisierung“ des Entscheidungsprozesses die globale Äquivalenz der Finanzierung der NHI aufrechtzuerhalten12.

Der entsprechende Reformentwurf wurde wegen erheblicher Bedenken hinsichtlich der Sozialpolitik und infolge des Regierungswechels im Jahr 2000 fallen gelassen. Seitdem gilt, dass die unter dem Gesundheitsministerium eingerichtete Behörde der „National Health Insurance Administration“ als einziger Versicherungsträger für Pflichten und Rechte der Versicherten und Leistungserbringungen zuständig ist. Die unmittelbare staatliche Verwaltung der NHI ist strikt an Gesetze gebunden; die wichtigen Entscheidungen wie die Erhöhung des Beitragssatzes oder der Umfang des jährlichen Gesamtbudgets werden nicht allein von dem Versicherungsträger, sondern vom Exekutiv-Yuan getroffen. Dafür tragen der Ministerpräsident und der Gesundheitsminister dem Parlament gegenüber die politische Verantwortung.

4. Die ungelösten systemimmanenten Probleme der HNI

Die oben geschilderte Entwicklung zeigt deutlich, dass ohne gegenseitiges solidarisches Bewusstsein und ohne die Möglichkeit eines institutionalisierten Dialogs zum Ausgleich der unterschiedlichen Interessen sowohl der Beitragszahler, sprich der Versicherten und Arbeitgebern, als auch der Berechtigten, sprich der Patienten, als auch der Leistungserbringer, sprich der Ärzte, die Finanzierbarkeit und Wirtschaftlichkeit der NHI nicht nachhaltig aufrecht erhalten werden können. Nach dem Reformvorschlag der „zweiten Generation der NHI“, den vom Gesundheitsministerium im Jahr 2001 beauftragte Sachverständige vorgelegt haben, soll die Solidarität zwischen den Bürgern und das Vertrauen ins System gestärkt werden, indem die Unterscheidung der Versicherten nach Beruf und die daraus folgende ungerechte Beitragsbelastung abgeschafft13, Informationen zu Verfügbarkeit und Finanznierung der medizinischen Versorgung transparenter gemacht, Institutionen der Partizipation von Interessengruppen und Bürgerinitiativen innerhalb des Systems erweitert und eine Organisationsreform, die die globale Äquivalenz fördert, durchgeführt werden14. Dabei stehen die letzteren drei Maßnahmen, die bisher gar nicht oder nur begrenzt Berücksichtigung fanden miteinander in engem Zusammenhang.

Gemäß der alten Fassung des HNI Act, der so genannten ersten Generation der HNI, wurde das jährliche Globalbudget vorjährig vom Gesundheitsministerium mit Zustimmung des Exekutiv-Yuan entschieden (§ 47 NHI Act a.F.). Anschließend wurde die gesamte Summe im Vermittlungsausschuss, der aus Vertretern der Leistungserbringer, der Beitragszahler und der zuständigen Behörden sowie Sachverständigen bestand, auf die Bereiche Standardmedizin, Chinesische Medizin und Zahnmedizin verteilt (§§ 48, 49 NHI Act a.F.). Dabei wurde der Bewertungsmaßstab für einzelne medizinische        

12 Joseph Wong, Healthy democracies: welfare politics in Taiwan and South Korea, 2004, S. 115-117;,Kuo-Ming Lin, The political logic of privatizing Taiwan´s National Health Insurance, in: National Taiwan University journal of social work, Vol. 2 (May 2000), S. 55-96 (Chinesisch).

13 Nai-Yi Sun,Equal treatment within and crossing the social insurance systems: on the legitimacy of categorization of insurants and the different legal treatment of their rights and liabilities, in: Shu-Perng Hwang (ed.), Constitutional interpretation: theory and practice, Vol. 7, Institutum Jurisprudentiae Academiae Sinicae, Taipei, Taiwan, 2010, S. 63-135.

14 Department of Health, Overview of the National Health Insurance reform, 2004 (Series of National Health Insurance Reform, Bd. 1), S. 103-174 (Chinesisch).

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Behandlungen und Arzneimittel von Versicherungsträger und Leistungserbringer mit Zustimmung des Gesundheitsministeriums gemeinsam gesetzt (§ 51 NHI Act a.F.). Die Geschäftsführung der NHI Administration wurde vom Gesundheitsministerium beaufsichtigt. Dazu wurde eine besondere Aufsichtskommission innerhalb des Ministeriums eingesetzt, die sich aus Vertretern der zuständigen Behörden, der Versicherten, der Arbeitgeber, der Leistungserbringer und der Sachverständigen zusammensetzte (§ 63 NHI Act a.F.). Ihr oblag es gesetzlich, der Regierung unverbindliche Ratschläge zur Anpassung des Beitragssatzes und des Patientenanteils an den Versorgungskosten, zum Umfang des Leistungskatalogs, zu Gesetzesänderungen und zu Reformmaßnahmen vorzulegen. Insgesamt führte dieses System dazu, dass die medizinische Versorgung einerseits und die Finanzierbarkeit andererseits wie auch die Eigenverantwortung der Patienten nicht als ein Ganzes wahrgenommen wurden15. Die undurchsichtige, zwischen Versicherungsträger und Interessengruppen auszuhandelnde Entscheidungsfindung ließ bei den Bürgern die Skepsis wachsen, ob denn das finanzielle Defizit der NHI sich tatsächlich aus der veränderten Demographie und den wachsenden Behandlungskosten erklärte.

5. Die Gesundheitsreform der NHI von 2011

Auch wenn es misslang, die Differenzierung der Versicherten abzuschaffen und das Modell des „gesamteinkommensabhängigen Beitrags pro Haushaltseinheit“ einzuführen, enthält die neue Fassung des NHI Act 2011 – die so genannte zweite Generation der NHI – eine Reihe von Reformmaßnahmen zur Bewältigung der systemimmanenten Probleme.

Zu erwähnen ist das neu eingerichtete National Health Insurance Committee (NHIC) innerhalb des Gesundheitsministeriums, dessen Mitglieder aus zwölf Vertretern für die Versicherten, fünf für die Arbeitgeber, zehn für die Leistungserbringer, drei für die zuständigen Behörden und fünf für die Sachverständigen, Wissenschaftler oder unparteiischen Persönlichkeiten bestehen. Das NHIC ersetzt die Aufsichtskommission und den Vermittlungsausschuss und übernimmt deren Aufgaben, sodass die Anpassung des Beitragssatzes, die Leistungsliste für medizinische Behandlung und Medikamente, die Verhandlung des Globalbudgets und seine weitere Verteilung aufeinander abgestimmt und gemeinsam diskutiert werden können. Die Beschlüsse des NHIC bedürfen der Genehmigung vom Ministeriums für Gesundheit und Soziale oder vom Exekutiv-Yuan je nach der Sachzuständigkeit. Wenn die Verhandlungen im NHIC nicht innerhalb der gesetzlichen Frist erfolgt sind, hat das Ministerium das letzte Wort (§§ 5, 60-61 NHI Act n. F.). Darüberhinaus erweitert das neue Gesetz die Grundlage, aufgrund derer die Bewertungsmaßstäbe für medizinische Versorgung und Arzneimittel legitimiert werden. Neben den Vertretern der Versicherungsträger und der Leistungserbringer werden auch Sachverständige, Wissenschaftler und Vertreter der Versicherten, der Arbeitgeber und der zuständigen Behörden in den Beratungs- und Entscheidungprozess miteinbezogen, indem Vertreter der Pharmaindustrie wie auch Patientengruppen zur Anhörung eingelanden werden können (§ 41 NHI Act n.F.).

       

15 Feng-Ming Hao, A study on the democratization of the supervision on the National Health Insurance system in Taiwan, in: National Chung Cheng University law journal, Vol. 14 (January 2004), S. 83-111; Yu-Jun Lee, Review on the reform of the organization of the 2nd generation National Health Insurance program, in: National Taiwan University law journal, Vol. 37, No. 4 (December 2008), S. 1-64 (Chinesisch).

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Von besonderer Bedeutung ist die Berücksichtigung der deliberativen Demokratie in der neuen Fassung des Gesetzes. Um das solidarische Bewussstein der Bürger im Gesundheitswesen zu stärken, hat die Arbeitsgemeinschaft der Sachverständigen im Jahr 2002 im Rahmen des Forschungsprojektes der zweiten Generation der NHI die Probe aufs Exempel gemacht und verschiedene Formen der deliberativen Demokratie zu den Fragen der Finanzbarkeit der NHI und der Eigenverantwortung der Versicherten getestet16. Das neue Gesetz erlaubt es dem NHIC, vor der Sitzung ein Stimmungsbild der Bürger zu ermitteln, wenn wichtige oder umstrittene Anpassungs- oder Reformmaßnahmen auf der Agenda stehen. Dem NHIC wird der Spielraum eingeräumt, um vor Sitzungen Bürgerforen oder Bürgerkonferenzen zu veranstalten (§ 5 Abs. 3 NHI Act n.F.). Der Beschluss zur Bürgerbeteiligung als solcher ist zwar für die Behörde nicht gesetzlich verbindlich, setzt die zuständige Behörde jedoch hinreichend unter Druck, glaubhafte Begründungen zu liefern, sollte eine davon abweichende Entscheidung getroffen worden sein17.

Außerdem sind angesichts der Forderung nach Transparenz zahlreiche neue Regelungen im Gesetz hinzugekommen. So müssen z.B. alle Mitglieder des NHIC und des Ausschusses für Bewertungsmaßstäbe Informationen zu ihrer eigenen beruflichen oder geschaftlichen Position und der ihres Ehegatten und ihrer Verwandten in gerader Linie offenlegen; sowohl die Agenden des NHIC müssen spätestens sieben Tage vor den Sitzungen bekanntgegeben werden als auch die Beschlussprotokolle des NHIC und des Ausschusses für Bewertungsmaßstäbeinnerhalb von zehn Tagen nach der jeweiligen Sitzung veröffentlicht werden; wenn ein Gutachten über die Wirtschaftlichkeit einer medizinischen Behandlung oder eines Arzneimittels aufgrund der Anforderung des Versicherungsträgers erstellt wird, ist das Ergbnis vor der Verhandlungssitzung für Bewertungsmaßstäbe bekannt zu geben (§§ 5, 41 NHI Act n.F.). Krankenhäuser und Kliniken müssen jeden Tag die Verfügbarkeit ihrer Krankenbetten nachweisen (§ 67 NHI Act n.F.); sollte ihr Anteil am Gobalbudget im jeweiligen Jahr eine bestimmte Summe überschreiten, haben sie laut Gesetz beim Versicherungsträger ihren Bilanzabschluss anzumelden und zu veröffentlichen (§ 73 NHI Act n.F.). Der Versicherungsträger und die Krankenhäuser müssen regelmäßig die Öffentlichkeit über die Qualität der medizinischen Versorgung informieren (§ 74 NHI Act n.F.).

III. NHI und Verfassungsrecht

1. Die NHI betreffende Justiz-Yuan-Interpretationen taiwanischer Verfassungsrichter

Mit der Einführung der die Rechte und Pflichte aller Bürger tangierenden NHI wird eine Reihe von verfassungsrechtlichen Problemen hinsichtlich der Grundstruktur der Sozialversicherung aufgeworfen. Gleich nach dem In-Kraft-Treten des Gesetzes wurde die Verfassungswidrigkeit der Zwangsversicherungsklausel von Arbeitgebern und von zuvor begünstigten Beamten beanstandet. Die        

16 Department of Health, Citizen participation: practices of deliberative democracy in national health insurance, 2004 (Series of National Health Insurance reform, Bd. 6), S. 11-83 (Chinesisch).

Von 2004 bis 2005 wurden in Taiwan mehrfach so genannte „Konsenskonferenzen“ zu umstrittenen nationalen Themen wie Leihmutterschaft oder Steuerreform oder lokalen Themen, wie beispielsweise die Planung einer Seilbahnlinie oder der Raumplan einer Altstadt durchgeführt; siehe Jin Liao / Hsing-chung Wang, The light in our mouth: the theories and practices of deliberative democracy, 2007, S. 65-138 (Chinesisch). 

17 Wenmay Rei, An institutional design to enhance citizen participation in the policy-making of Taiwan´s National Health Insurance: the pilot project of citizen conference as an example, in: Taiwan democracy quarterly Vol. 1, No. 4 (December 2004), S. 57-81 (Chinesisch).

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Verfassungsrichter legitimierten in der Justiz-Yuan-Interpretation Nr. 472 die Zwangsversicherung aller Bürger damit, dass sie als unverzichtbares Mittel für die Verwirklichung des Solidaritätspinzips und den Risikoausgleich gilt, ohne dass sie den Eingriff in die allgemeine Handlungsfreiheit erläutert hätten. Demnach dürfe der Staat leistungsunfähigen Bürgern die medizinische Versorgung nicht vorenthalten. Vielmehr solle er dem Verfassungsauftrag gemäße Maßnahmen treffen, um sie in die Bürgerversicherung effektiv einzubeziehen. Zugleich betonten die Verfassungsrichter, dass das Vertrauensschutzprinzip keine Unabänderbarkeit der bestehenden Systeme bedeute; die zuvor besser gestellten Versicherten könnten nicht vor Enttäuschungen im neuen System bewahrt werden. Die drei Dimensionen der Begründungen sichern die solidarische Basis der Bürgerversicherung.

Desweiteren ist in den J.-Y.-Interpretationen Nr. 473 und 676 über die Ober- und Untergrenze der beitragspflichtigen Einkommen eine gerechte Gestaltung der Beitragsbemessung nach dem Solidaritätsprinzip und unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit der Versicherten festgelegt worden. Eine gründliche Auslegung der Grundprinzipien der Sozialversicherung findet sich in der J.-Y.-Interpretation Nr. 609, die zwar keinen direkten Zusammenhang mit der NHI hat, aber sich mit dem nicht seltenen Missverständnis der Kernstruktur der Sozialversicherung befasst: Vor der Einführung der NHI erließ der Versicherungsträger der Arbeitnehmerversicherung eine Reihe von Verwaltungsvorschriften, wonach die Familienangehörigen von Versicherten keinen Anspruch auf Leistungen beim Todesfall von Versicherten hatten, wenn sie bereits vor dem Eintritt in die Sozialversicherung unter schweren Erkrankungen wie Krebs litten und später wegen eben dieser Erkrankungen starben. Die Vorschriften zielten darauf, die Finanzierbarkeit der Sozialversicherung vor arglistiger Täuschung zu schützen. Wie oben bereits erwähnt waren damals mehr als die Hälfte der Bürger nicht sozialversichert; sie waren zwar schutzbedürftig, konnten aber nur versuchen, sich mit unrichtigen oder unvollständigen Angaben rechtswidrig in die Sozialversicherung einzuschleichen. Die Verfassungsrichter waren sich dieses Kontextes bewusst. Trotzdem haben sie am Sozialstaatsprinzip festgehalten und erklärt, dass der selektive Ausschluss von kranken Versicherten aus der Sozialversicherung auf das Leitbild der Privatversicherung zurückzuführen sei und daher mit den Prinzipien der Solidarität und der Zwangsversicherung nicht vereinbar sei; gemäß dem Arbeitnehmerversicherungsgesetz dürfe der Versicherungsträger nicht Leistungen bei Todesfall wegen der vor Einbeziehung in die Sozialversicherung bereits bestehenden Erkrankung der Versicherten pauschal ablehnen, es sei denn, es lägen Beweise für arglistige Täuschung oder ein ähnliches Verhalten von Seiten der Versicherten vor.

Daneben ist die rechtliche Ausgestaltung der Sozialversicherung durch mehrere verfassungsrechtliche Auslegungen festgelegt: Nach der J.-Y.-Interpretation Nr. 533 ist das Rechtsverhältnis zwischen dem Versicherungsträger und dem jeweiligen Leistungserbringer nach deutscher Rechtsdogmatik als ein öffentlich-rechtlicher Vertrag anzusehen. Die Verfassungsrichter haben mehrmals klargemacht, dass sowohl die Rechte und Pflichten der Versicherten als auch ihr Rechtsverhältnis zum Versicherungsträger durch Gesetze oder gesetzliche Ermächtigung festzulegen sind. Vom Ausgangpunkt des Gesetzesvorbehaltes fordert die J.-Y.-Interpretation Nr. 524 weiterhin, dass sowohl Art und Umfang der Krankenbehandlungen in der NHI als auch von der NHI ausgeschlossene Krankenbehandlungen dem Gebot der Bestimmtheit und Klarheit der Rechtsnorm entsprechen müssen; sie müssen gesetzlich oder durch gesetzliche Ermächtigung in

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