健康基礎風險校正模式

第二章文獻探討

第四節健康基礎風險校正模式

健康基礎風險校正模式由於較能反映個人罹患疾病等健康狀況的差異，近年來已成為國際研究及實務主要探討及採用的風險校正論人計酬公式，本節將分別說明健康基礎模式類型，並且比較各健康基礎模式成效，以及各國目前所採用健康基礎模式的情形。

一、健康基礎模式類型

健康基礎模式依模型所使用風險校正因子而有不同，依據研究文獻主要探討的模型可以歸納為診斷模式、用藥模式、以及診斷用藥混合模式等三類，

其中診斷模式包括 DCG/HCC(Diagnostic Cost Group/Hierarchical Condition Category)、ACG (Adjusted Clinical Groups)、CDPS(Chronic Illness and Disability Payment System) 、 CRG(Clinical Risk Groups) ，用藥模式包括 RxRisk 、 PCGs(Pharmacy Costs Groups)、RxGroups、Medicaid Rx，混合模式則包括 CDPS+Medicaid Rx 及 RxHCC。

(一)診斷模式 1. DCG/HCC

DCG/HCC 於 1984 年由 Ash、Ellis 等波士頓大學的研究學者所發展(Ash, Porell et al., 1989)，目前系統分類方法包括針對住院診斷之單一支付 PIP-DCG(principal diagnostic DCG)模型及合併門住所有診斷之多重支付 DCG/HCC 等兩大系統。

PIP-DCG 為選取近 800 個住院主診斷 ICD-9-CM 碼，依其臨床相似性歸類成為 78 個 DxGroups，並依其所預測次年費用高低分類為 PIP-DCG 群組，而每位被保險人僅可歸類為一個費用最高的 PIP-DCG，亦即僅以最高費用之疾病診斷作為風險校正因子，故稱為單一支付。DCG/HCC 模型，則是將超過 15,000 個 ICD-9-CM 碼，依臨床意義相似性分類為 1,013 個 DxGoups，並將其整合為 394 個 Condition

Categories(CCs)，再依據臨床相關性將 CCs 整合為 117 個 Related Condition Categories(RCCs)，以利於特定疾病之報告與說明，最後將 RCC 再整合為 31 個 Aggregated Condition Categories(ACCs)，每位被保險人可以有多個 CC、RCC，但僅可歸類為一個 ACC。

目前全世界已有 245 個以上的組織採用 DCG/HCC，除美國 Medicare 於 2000 年採用 PIP-DCG 模型，2004 年使用 DCG/HCC 作為論人計酬支付方式外，德國疾病基金亦於 2009 年採用 DCG/HCC 模式作為論人計酬支付公式的基礎。

2.ACG

ACG 係由 Weiner 與 Starfield 等約翰霍普金斯大學學者所研究發展 (Weiner, Starfield et al., 1991; Starfield, Weiner et al., 1991)，係由臨床醫師依據疾病「期間 (duration) 」、「嚴重度 (severity) 」、「診斷確定性 (diagnostic certainty)」、「病源學(etioloty)」和「專科照護之預期需求 (expected need for specialty care)」五項原則，將所有診斷分類為 32 個 ADGs(Ambulatory Diagnostic Groups)，納入性別年齡變項後再分類為 93 個 ACGs，其中每位被保險人可以分類為多個 ADG，但僅能歸類為一個 ACG。

目前該模式已被美國部分州的 Medicaid 採用作為論人計酬的支付公式，並且已於加拿大、西班牙、瑞典等國家中進行適用性的研究(JHU, 2000; JHU, 2005; Reid, 2001; Orueta, Lopez-De-Munain et al., 1999;

Carlsson, Börjesson et al., 2002, Orueta, Urraca et al., 2006)。

3.CDPS

CDPS 係由 Kronick 等加州大學聖地牙哥分校學者所研究發展 (Kronick, Dreyfus et al., 1996; Kronick, Gilmer et al., 2000)，係將超過 15,000 個 ICD-9-CM 碼，經由專科醫師意見依身體系統及診斷類型，

將所有診斷分類為 20 個主要診斷，各主要診斷群內診斷再依影響費用程度分類為最高、高度、中度、以及低度等，分為約 56 個次分類群，

每個保險對象依診斷不同可以同時有數個疾病分類群。

由於該模式係運用 Medicaid 保險對象醫療利用診斷資料所發展，

目前主要仍由 Medicaid 採用作為醫療費用預測或疾病管理計畫分析工具，或運用於 Medicare 保險對象醫療利用分析(Kronick, Gilmer et al., 2002)。

4.CRG

CRG 係由 3M 公司所發展(Hughes, AVerill et al., 2004; Winkelman, 2007) ，其係將 ICD-9-CM 碼依 Medicare 支付住院費用採用之 DRG(diagnosis-related groups) 的主要診斷分類 (major diagnostic categories, MDC)為 37 類，在 MDC 分類下再依疾病的急慢性及嚴重程度，次分類為 534 個 EDCs(episode diagnostic categories)，再結合年齡、

處置資料等分類為 1,100 個 CRGs，每位保險對象僅能有 1 個 CRG 分類。

該模式主要發展作為管理式照護組織 MCOs(managed care organizations)之支付及管理工具，目前主要仍由管理式照護組織所採用，而亦有相關研究分析其亦可適用於 Medicare、Medicaid 保險對象。

(二)用藥模式 1.RxRisk

RxRisk 係由 GHC(Group Health Cooperative)之 Fishman 等人，將 Von Korff 等人所發展原僅適用於成人的 28 個 CDS(Chronic Disease Score)疾病分類群，納入兒童用藥資料修正為適用全年齡層之系統 (Clark, Korff et al., 1995; Parker, McCombs et al., 2003; Fishman, Goodman et al., 2003)，本模式係使用門診藥物治療之藥品分類碼

NDCs(National Drug Codes)評估疾病之嚴重度，並將慢性疾病依嚴重度分類約 60 個 RxRisk，每位保險對象依處方藥物不同可以有多個 RxRisk。

該模式係運用健康管理式照護組織 HMOs 保險對象醫療利用資料所發展，目前主要仍由 HMOs 所採用作為醫療費用預測工具，亦有探討運用於美國榮民保險之研究。

2.PCGs

PCGs 係由荷蘭 Erasmus 大學 Lamer 教授所發展(Lamer, 1999;

Lamer and van Vliet, 2004)，其係參考 CDS 分類系統並依荷蘭處方用藥之藥品分類碼 ATC(anatomical therapeutic chemical)及診斷等醫療利用資料，修正為 25 個慢性疾病群 CCs(chronic conditions)，每位保險對象依處方用藥不同可以有多個 CC。

目前該模式於 2002 年已為荷蘭疾病基金採用，作為風險校正論人計酬公式。

3.RxGroups

RxGroups 係由美國 DxCG 公司 Zhao 及波士頓大學 Ellis 及 Ash 教授等人所發展(Zhao, Ellis et al., 2001; Zhao, Ash et al., 2005)，本模式係將 76,000 個 NDCs 依藥品之有效成分、藥力、取得途徑、以及劑量等四個面向，分類至 155 個 RxGroups，每位保險對象依處方用藥不同可以有多個 RxGroup，本模式之分類方法與 CDS 採以藥品推斷疾病病癥之分類方式不同。

該模式均有分別針對運用於 HMOs、Medicare 保險對象，其妥適性之研究。

4.Medicaid Rx

Medicaid Rx 係由 Kronick 等加州大學聖地牙哥分校學者所研究發

展(Gilmer, Kronick et al., 2001)，其係參考 CDS 分類系統所發展，除諮詢臨床及藥理學專家意見外，並參考 Medicaid 保險對象之處方用藥 NDCs 及診斷等醫療利用資料之分析結果，分類為 45 個 MRX 疾病分類群組。

由於該模式係以運用於 Medicaid 保險對象發展，目前主要仍運用於 Medicaid 保險對象之醫療費用預測。

(三)混合模式

1.CDPS+Medicaid Rx

本模式係由 Kronick 等加州大學聖地牙哥分校學者將原發展以診斷資料建構之 CDPS 疾病分類系統及運用處方用藥資料建構之 Medicaid Rx 疾病分類系統整合發展而成，本整模式係參考實際 Medicaid 醫療利用資料及臨床專家意見，將原有之 CDPS 疾病分類群組再加上 Medicaid Rx Model 中的 15 個 MRX，而 MRX 是來選取未有相關診斷但有用藥處方之疾病，每位保險對象可以同時分類為多個疾病群。

由於該模式係運用 Medicaid 保險對象醫療利用資料所發展，目前主要仍運用於 Medicaid 保險對象之醫療費用預測。

2.RxHCC

本模式係由南加州大學 Robst 教授及聯邦醫療服務中心 CMS(Centers for Medicare & Medicaid Services)人員(Robst, Levy et al., 2007)，參考 CMS 於 2004 年採用作為論人計酬支付公式之 DCG/HCC 疾病分類系統所發展，其係依將 15,000 個 ICD-9-CM 碼考量其對未來藥品費用及藥品使用增加與疾病嚴重度之關係，分類為 197 個 RxHCCs，每位保險對象可以同時分類至多個 RxHCC。

目前該模式於 2006 年由 Medicare 採用，作為支付藥品費用之風險

校正論人計酬公式。

二、健康基礎模式比較

由健康基礎模式採用之風險校正因子與疾病分類群數量來看，各模式均各具特點，以下將進一步依模式預測力、模式普及度、模式所包含之疾病範圍、對疾病嚴重度的辨識能力、以及是否排除高度算由裁量診斷等項目，比較各健康基礎模式之優缺點(Winkelman, 2007; Lamer, 1999; Lamer and van Vliet 2004; Fishman, Goodman et al., 2003; Robst, Levy et al., 2007)，並於表 2-1 列示說明，以提供我國全民健康保險發展健康基礎風險校正模型之參考。

(一)預測力

預測力愈高代表該模式更能準確預測個人未來醫療費用，為考量使用資料來源及分析對象不同均會影響模式預測力，因此本項目之評比主要選取同一文獻之分析結果，無法於同一文獻取得者再由其他補充。

各模式之預測力以 DCG/HCC、RxGroups、及 ACG 預測力最高，其中 RxGroups 為運用處方用藥資料建置，DCG/HCC 及 ACG 疾病分類系統則採診斷資料，整體而言，以運用診斷建構之健康模式預測力較高，

各模式之預測力除部分採用處方用藥資料建置之 PCGs、RxRisk 外均達 10%以上，其中 RxHCC 預測力高於 20%，惟其僅就藥品費用估算。

(二)模式普及度

模式可適用對象若愈能適用全人口(population-base)、實務上已採用為支付公式、以及廣泛被學術研究或實務改革探討之模式，則其模式普及度愈高。

評估 DCG/HCC 及 ACG 其模式普及度最高，前述模式適用於全人口，而實務上 Medicare、Medicaid 亦已採用，並廣為國際學術研究探討及各國改革論人計酬支付公式評估之替代方案。

(三)疾病涵蓋範圍

健康基礎模式所包含的診斷資料愈多，顯示其較能反映不同疾病對個人醫療需求之影響。

DCG/HCC、ACG、CDPS、CRG、及 RxGroups 均以涵蓋全部疾病建構健康基礎模式，因此其疾病涵蓋範圍度為最高。

(四)疾病嚴重度辨識力

健康基礎模式愈能將疾病依其嚴重度等級分類，則其愈能反映個人罹患疾病之差異，亦表示其愈能提供豐富的臨床及管理資訊。

各模式之疾病嚴重度辨識力以 DCG/HCC 及 CRG 為最高，該兩類模式均採階層式(hierarchical)，依同類疾病其未來對醫療需求之差異再細分類為不同等級，分別為 184 類及 534 類診斷群組。

(五)排除高度自由裁量診斷

剔除臨床或實務上普遍認為較不適當的疾病診斷及醫療利用資料，

有利於減少該類診斷資料對預測模式之影響、降低不當醫療利用行為的擴散、誇大編碼(upcoding)等現象(Pope, Kautter, et al., 2004)。

各模式中僅有 DCG/HCC、RxGroups、及 RxHCC 等模式，不包含醫師具有高度自由截量權之醫療利用資料。

綜合前述五項評估項目結果，DCG/HCC 與 ACG 可考量作為我國發展論人計酬支付公式之可能方案。

三、各國採用健康基礎模式情形

實務上已採用健康基礎風險校正模型作為論人計酬公式之國家，依導入日期的先後，包括瑞典、美國、荷蘭、比利時、以及德國等五個國家，以下將分別說明各國健康模式之實施日期、論人計酬公式、採用之疾病分類系統、

及風險校正因子使用之情形，各項結果並列示於表 2-2 列示。

(一)瑞典

自 1992 年起採用風險校正論人計酬公式將不含初級照護(primary care) 之醫療費用分配至 9 個健康照護管理局 HCAs(Health Care

在文檔中發展台灣全民健康保險課責基礎支付模式 (頁 33-50)

第二章 文獻探討

第四節 健康基礎風險校正模式

第二章文獻探討

第四節健康基礎風險校正模式