第四章 研究結果
第三節 風險校正論人計酬
本節分為三部分說明，第一部分主要為呈現本研究採用人口因子與診斷基礎因 子建構之性別/年齡(SEX/AGE)、ADGs、DxCGs、TCGs 等四個風險校正模式對個 人醫療費用之預測力，首先說明本研究樣本特性，其次描述 ADGs、DxCGs、TCGs 三個風險校正模式各診斷群組人數分布情形，最後說明四個風險校正模式對個人 醫療費用之預測力。第二部分為比較採用四個風險校正模式預測本研究建構之課 責式照護組織醫療費用，其醫療費用預測力之差異情形。第三部分則說明運用四 個風險校正模式設定課責式照護組織醫療費用預算，不同風險校正模式對課責式 照護組織之財務影響情形。
一、個人醫療費用預測力
風險校正模式對個人醫療費用預測力 R2，SEX/AGE3.96%、ADGs8.23%、
DxCGs16.23%、TCGs15.66%。而個人醫療費用預測與實際之平均絕對誤差 MAPE，SEX/AGE 22,728 點、ADGs21,151 點、DxCGs19,905 點、TCGs19,622 點。為更容易比較各風險校正模式之平均絕對誤差，進一步將 MAPE 除以平 均每人實際費用計算 MAPE%，SEX/AGE111.75、ADGs103.99、DxCGs93.88、
TCGs96.47。而採費用上限設定後，各風險校正模型預測力 R2增加且個人醫 療費用預測與實際誤差亦縮小；個人醫療費用預測力 R2，SEX/AGE 7.07%、
ADGs14.55% 、 DxCGs28.21% 、 TCGs27.37% ， 在 MAPE% 部 分 SEX/AGE 107.69、ADGs99.71、DxCGs89.88、TCGs92.52。各風險校正模式對個人醫療 費用預測力之結果詳如表 4-9 說明。
二、課責式照護組織醫療費用預測力
風險校正模式對各課責式照護組織醫療費用預測力之比較，分別按課責 式照護組織其照護人數規模、門診持續照護率等二項分類說明。在課責式照 護組織照護人數規模分類部分，各項指標預測力結果詳如表 4-10 說明。在預
測與實際醫療費用差異預測比 PR 部分，照護人數低於 3,186 人之照護組織分 組 SEX/AGE0.80 、 ADGs0.92 、 DxCGs0.93 、 TCGs0.92 ， 而 其 標 準 差 SEX/AGE0.25、ADGs 0.21、DxCGs 0.19、TCGs 0.19。課責式照護組織人數 高於 3,186 人則 PR 值愈接近 1，而 PR 標準差則隨著照護人數規模增加而降 低。PR 在照護人數高於 11,766 人(含)以上之照護組織 SEX/AGE1.02、
ADGs1.00、DxCGs0.99、TCGs1.00，而其標準差 SEX/AGE0.13、ADGs0.09、
DxCGs0.09 、TCGs0.09。相對風險指數 RRS，照護人數低於 3,186 人組 SEX/AGE1.37、ADGs1.64、DxCGs1.66、TCGs1.63，而其標準差 SEX/AGE0.34、
ADGs0.47、DxCGs0.49、TCGs0.43。課責式照護組織照護人數規模高於 6,617 人則 RRS 小於 1，而 RRS 標準差則隨著照護人數規模增加有減少趨勢。RRS 在照護人數高於 11,766 人(含)以上之照護組織 SEX/AGE0.97、ADGs0.96、
DxCGs0.95、TCGs0.96，而其標準差 SEX/AGE0.10、ADGs0.14、DxCGs0.14、
TCGs0.13 。 平 均 預 測 絕 對 值 MAPR ， 照 護 人 數 低 於 低 於 3,186 人 組 SEX/AGE37,117 點、ADGs36,433 點、DxCGs33,911 點、TCGs34,417 點，而 其標準差 SEX/AGE11,893、ADGs12,752 點、DxCGs12,679 點、TCGs12,847 點。MAPR 數值與標準差隨著照護人數規模增加而降低，照護人數高於 11,766 人(含)以上之照護組織 SEX/AGE21,993 點、ADGs20,330 點、DxCGs18,290 點、TCGs18,814 點，而其標準差 SEX/AGE3,657 點、ADGs3,751 點、DxCGs3,450 點、TCGs3,486 點。
按課責式照護組織之門診持續照護率分類，各項指標預測力結果詳如表 4-11 說明。在預測比 PR 部分，照護持續率小於 25%SEX/AGE1.46、ADGs0.88、
DxCGs0.85、TCGs0.85，而其標準差 SEX/AGE0.51、ADGs 0.24、DxCGs 0.22、
TCGs 0.0.22。而照護持續率大於 25%以上，各風險校正模式除 SEX/AGE 以 外，PR 值多數均大於或等於 1；持續率大於 50%以上者 SEX/AGE0.94、
ADGs0.99、DxCGs1.00、TCGs1.01，而其標準差 SEX/AGE0.21、ADGs 0.15、
DxCGs0.13 、 TCGs0.15 。 相 對 風 險 指 數 RRS ， 照 護 持 續 率 小 於 25%SEX/AGE0.91 、 ADGs0.59 、 DxCGs0.57 、 TCGs0.57 ， 而 其 標 準 差 SEX/AGE0.19、ADGs0.23、DxCGs0.22、TCGs0.24。照護持續率大於 25%以 上，各風險校正模式 RRS 均大於 1，且 RRS 則隨照護持續率增加而有減少趨 勢；而照護持續率高於 75%以上 SEX/AGE1.14、ADGs1.20、DxCGs1.24、
TCGs1.22，其標準差 SEX/AGE0.33、ADGs0.52、DxCGs0.58、TCGs0.32。平 均預測絕對值 MAPR，各風險校正模式在照護持續率低於 25%時其 MAPR 最 低，SEX/AGE23,817 點、ADGs17,763 點、DxCGs16,746 點、TCGs17,343 點，
而其標準差 SEX/AGE10,116、ADGs10,175 點、DxCGs9,903 點、TCGs10,000 點 。 照 護 持 續 率 大 於 25% 以 上 SEX/AGE 則 介 於 25,608~27,859 點 、 ADGs25,598~28,67 點、DxCGs23,400~26,096 點、TCGs23,862~26,667 點，而 其標準差 SEX/AGE8,833~12,853 點、ADGs10,175~12,692、DxCGs8,977~12,469 點、TCGs9,399~12,867 點。
三、課責式照護組織財務影響
各風險校正模式預測本研究建構之 88 群課責式照護組織，其實際費用與 預測費用之差異分布詳如表 4-12 說明。課責式照護組織平均每群預測與實際 醫療費用差異 SEX/AGE-4.20%、ADGs-2.12%、DxCGs-2.15%、TCGs-2.09%。
而以預測費用高於實際費用群分類，SEX/AGE 為 42 群約占全部群數 48%、
平均差異 12.10%，ADGs 39 群(44%)、平均差異 9.66%，DxCGs38 群(43%)、
平均差異 7.98%，TCGs42 群(48%)、平均差異 8.49%；預測費用較實際費用 低 估 者 ， SEX/AGE 平 均 差 異 -19.08% 、 ADGs-11.49% 、 DxCGs-9.84% 、 TCGs-11.76%。
預測費用與實際費用預測差異在正負 5%範圍者，SEX/AGE 為 20 群、
ADGs30 群、DxCGs45 群、TCGs39 群，費用差異超過正負 20%以上者，
SEX/AGE27 群、ADGs10 群、DxCGs9 群、TCGs11 群。整體而言，費用差異 超過正負 10%以上者，以 SEX/AGE 模式 51 群最多，占全部群數 58%，而 ADGs、DxCGs、以及 TCGs 則群數相近，分別為 34 群、32 群、以及 35 群。
R2 (%)
MAPE
(點) MAPE% R2
(%)
MAPE
(點) MAPE%
性別/年齡(SEX/AGE) 3.96 22,728 111.75 7.07 21,903 107.69
SEX/AGE+ADGs 8.23 21,151 103.99 14.55 20,280 99.71
SEX/AGE+DxCGs 16.23 19,095 93.88 28.21 18,281 89.88
SEX/AGE+TCGs 15.66 19,622 96.47 27.37 18,817 92.52
風險校正模型
無費用上限 費用上限100萬
表 4-9 風險校正模型個人醫療費用預測力
76
平均值 標準差 平均值 標準差 平均值 標準差 平均值 標準差
每人醫療費用(點) 38,322 14,482 22,160 9,379 20,065 4,819 19,851 4,416
PR
SEX/AGE 0.80 0.25 1.00 0.17 1.02 0.16 1.02 0.13
SEX/AGE+ADGs 0.92 0.21 1.00 0.11 1.00 0.11 1.00 0.09
SEX/AGE+DxCGs 0.93 0.19 0.99 0.10 1.00 0.09 0.99 0.09
SEX/AGE+TCGs 0.92 0.19 0.99 0.12 1.01 0.10 1.00 0.09
RRS
SEX/AGE 1.37 0.34 1.02 0.19 0.97 0.12 0.97 0.10
SEX/AGE+ADGs 1.64 0.47 1.05 0.30 0.97 0.18 0.96 0.14
SEX/AGE+DxCGs 1.66 0.49 1.05 0.33 0.98 0.20 0.95 0.14
SEX/AGE+TCGs 1.63 0.43 1.04 0.29 0.98 0.17 0.96 0.13
MAPR
SEX/AGE 37,117 11,893 23,856 7,857 22,268 4,162 21,993 3,657
SEX/GE+ADGs 36,433 12,752 22,444 8,269 20,605 4,393 20,330 3,751
SEX/AGE+DxCGs 33,911 12,679 20,429 7,951 18,689 4,136 18,290 3,450
SEX/AGE+TCGs 34,417 12,847 20,930 7,718 19,289 4,022 18,814 3,486
照護人數
指標 <3,186(22群) 3,186~6,617(22群) 6,618~11,765(22群) >=11,766(22群) 表 4-10 課責式照護組織照護人數分類醫療費用預測力
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平均值 標準差 平均值 標準差 平均值 標準差 平均值 標準差 平均值 標準差
每人醫療費用(點) 15,682 11,832 28,485 11,624 29,357 15,029 25,964 13,652 26,952 14,026 PR
SEX/AGE 1.46 0.51 0.84 0.17 0.85 0.18 1.00 0.32 0.94 0.21
SEX/AGE+ADGs 0.88 0.24 1.09 0.18 1.03 0.16 0.98 0.17 0.99 0.15
SEX/AGE+DXCGs 0.85 0.22 1.07 0.17 1.02 0.15 1.00 0.14 1.00 0.13
SEX/AGE+TCGs 0.85 0.22 1.06 0.17 1.02 0.17 1.00 0.15 1.01 0.15
RRS
SEX/AGE 0.91 0.19 1.10 0.29 1.12 0.30 1.14 0.33 1.13 0.32
SEX/AGE+ADGs 0.59 0.23 1.48 0.48 1.40 0.50 1.20 0.52 1.25 0.52
SEX/AGE+DXCGs 0.57 0.22 1.44 0.45 1.41 0.54 1.24 0.58 1.29 0.57
SEX/AGE+TCGs 0.57 0.24 1.42 0.42 1.40 0.49 1.22 0.52 1.27 0.51
MAPR
SEX/AGE 23,817 10,116 25,608 8,833 27,859 12,853 27,075 11,411 27,179 11,556 SEX/GE+ADGs 17,763 10,175 27,828 10,187 28,674 12,692 25,598 12,312 26,448 12,220 SEX/AGE+DXCGs 16,746 9,903 25,135 8,977 26,096 12,469 23,400 12,126 24,123 12,096 SEX/AGE+TCGs 17,343 10,000 25,660 9,399 26,667 12,867 23,862 11,813 24,617 12,069
>=50%
門診持續照護率
指標 <25% 25%~49% 50%~74% >=75%
表 4-11 課責式照護組織門診持續照護率分類醫療費用預測力
預測與實際費用差異 SEX/AGE ADGs DxCGs TCGs
平均差異 -4.20% -2.12% -2.15% -2.09%
預測>實際
群組數 42 39 38 42
平均值 12.10% 9.66% 7.98% 8.49%
預測<實際
群組數 46 49 50 46
平均值 -19.08% -11.49% -9.84% -11.76%
0%~2% 9 5 9 7
3%~5% 2 7 12 11
6%~9% 8 14 3 10
10%~14% 9 8 10 10
15%~19% 5 3 2 2
20%~29% 9 - 2 1
>=30% - 2 - 1
<-3% 4 12 15 9
-3%~-5% 5 6 9 12
-6%~-9% 9 10 8 4
-10%~-14% 4 9 6 9
-15%~-19% 6 4 5 3
-20%~-29% 11 5 4 4
-30%~-39% 2 1 2 4
>=-40% 5 2 1 1
<=±5% 20 30 45 39
±6%~±9% 17 24 11 14
±10%~±19% 24 24 23 24
>=±20% 27 10 9 11
表 4-12 風險校正模型對課責式照護組織財務影響
第四節 可避免醫療利用
本節分為二部分說明，首先描述各項可避免住院醫療費用分布，其次則說明可 避免住院對課責式照護組織之財務影響，並按照護組織其照護人數規模與門診持 續照護率分析可避免住院醫療費用分布情形。
一、可避免住院
2008 年申報可避免住院人數 8,815 人、件數為 12,190 件、平均每人申報 1.38 件，而可避免住院醫療費用點數 5.67 億點，約占 9%住院醫療費用點數 與 3%的整體醫療費用點數，而平均每件可避免住院費用點數 46,517 點。而 可避免住院各疾病項目中申報件數最多與醫療費用點數最高者均為細菌性肺 炎分別為 4,429 件與 2.49 億點；平均每人申報件數最多者則為慢性阻塞性肺 病或老年人氣喘，其平均每人件數約為 1.31 件；而平均每件可避免住院醫療 費用點數最高者則為闌尾穿孔 67,860 點。各項可避免住院之人數、件數、以 及醫療費用點數分布詳如表 4-13 說明。
二、課責式照護組織財務影響
可避免住院對課責式照護組織財務影響，整體而言，各課責式照護組織 平均每群可避免住院申報人數約占全部人數 1.69%(表 4-14)，而平均可避免住 院費用約占全部費用 4.10%，課責式照護組織其可避免住院費用占全部費用 比率多分布於 1%~4%之間，其中照護組織群數分布最多者為 2%的 20 群，其 次則為 4%的 17 群。
以課責式照護組織照護人數分類分析，照護人數低於 3,168 人之照護組織 分組其可避免人數占率為 3.30%、標準差 2.07%，費用占率平均為 6.39%、標 準差 4.78%，而課責式照護組織隨照護人數擴大可避免住院人數與費用占率 有逐漸減少趨勢，照護人數高於 11,766 人(含)以上之照護組織，其平均申報 人數占率為 0.97%、標準差 0.45%，平均醫療費用占率為 3.08%、標準差 1.08%
(表 4-14)。
以門診持續照護率分類分析(表 4-15)，門診持續照護率低於 25%者其可 避免住院平均申報人數占率與平均醫療費用占率為最低，分別為 0.89%(標準 差 0.98%)與 3.04%(標準差 2.91%)，而隨著門診持續照護率增加申報人數占率 與醫療費用占率有逐漸增加趨勢，門診持續照護率高於 75%以上者，其可避 免住院申報人數與費用占率分別為 2.00%(標準差 2.33%)與 4.51%(標準差 4.39%)。
件 平均每人 百萬點 平均每件(點)
合計 8,815 12,190 1.38 567.04 46,517
可避免住院疾病 人數(人) 件數 費用
(平均值±標準差) 1.69%±1.46% 3.30%±2.07% 1.35%±0.66% 1.14%±0.51% 0.97%±0.45%
平均值±標準差 4.10%±2.99% 6.39%±4.78% 3.12%±1.26% 3.83%±1.93% 3.08%±1.08%
<1% 4 2 1 1
<25% 25%~49% 50%~74% >=75% >=50%
申報人數占率
(平均值±標準差) 0.89%±0.98% 1.82%±1.35% 1.75%±1.60% 2.00%±2.33% 1.87%±1.93%
平均值±標準差 3.04%±2.61% 3.71%±3.55% 3.97%±4.27% 4.51%±4.39% 4.35%±3.71%
<1% 18 12 11 7 5
1% 17 14 13 14 17
2% 23 21 19 19 14
3% 4 16 19 11 16
4% 9 10 13 10 15
5% 7 3 2 10 8
6%~9% 8 6 4 9 7
>=10% 2 6 7 8 6
合計 88 88 88 88 88
項目
門診持續照護率
表 4-15 可避免住院以課責式照護組織門診持續照護率分類財務影響