重要結果討論

本節分為三個部分，第一部分討論課責式照護組織建構結果，第二部分討論 不同風險校正模式對課責式照護組織財務風險負擔之影響，第三部分討論可避免 醫療利用作為課責式照護組織績效風險評估機制，以及其對照護組織財務風險之 影響。

一、課責式照護組織建構

(一)本研究發展之課責式照護組織建構與病人歸屬方法實務可運用性

本研究利用全民健康保險保險對象醫療利用資料，按診所及醫院其 照護病人住院就醫型態，將診所及醫院建構為課責式照護組織，而研究 對象則按門診醫療利用型態，將保險對象歸屬至 1 家門診主要照護診所/

醫院。而按本研究定義之課責式照護組織建構與病人歸屬方法，僅有 3%

診所/醫院無法按組織建構方法組成課責式照護組織，以及 2%研究對象 無法歸屬至 1 家門診主要照護診所/醫院，顯示本研究發展之組織建構與 病人歸屬方法具有相當之可行性。

全民健康保險論人計酬計畫，採用區域整合、社區醫療群、以及醫 院忠誠病人等三種試辦模式，目前已有 7 家院所參加。本研究發展之組 織建構與病人歸屬方法可協助區域整合及社區醫療群模式，瞭解照護對 象在各診所/醫院就醫分布，以強化轉診機制建構及提升整合性照護服 務，並可協助定義應照護保險對象範圍。而本研究方法亦可提供全民健 康保險作為協助其他未參加計畫之醫療院選擇參與試辦模式之工具。

(二)課責式照護組織可課責性與穩定性

依本研究定義之課責式照護組織及其病人歸屬模式，研究對象於所 歸屬之課責式照護組織內就醫之醫療費用占其全部醫療費用約 67%，其 中門診費用占率更高達 73%，而下一年度 56%研究對象仍歸屬在同一照 護組織內，均顯示運用保險對象醫療費用申報資料之就醫型態所建構的 課責式照護組織，對研究對象之醫療費用具相當程度之可課責性與穩定 性。而依國外相關研究利用 20%Medicare 保險對象分析，研究對象二年 間歸屬於同一照護組織比率可達 83%(Fisher, McClellan et al. 2009)，本研 究發展分派模式穩定性偏低原因，可能來自於我國全民健康保險採就醫 選擇自由制度設計，保險對象在多家不同醫療院所接受門診照護為普遍 現象(Chen, Chou et al., 2006)，而本研究亦有相同結果，僅有 38%研究對 象在下一年度其門診主要照護提供者仍為同一家醫療院所，然而此亦顯 示提升全民健康保險保險對象持續性照護的重要性。

(三)課責式照護組織依病人就醫型態可建構不同規模之照護組織

依據本研究利用研究對象就醫型態資料建構課責式照護組織與病人 歸屬結果顯示，各群課責式照護組織其照護人數規模、研究對象門診持 續照護率、以及所組成的診所與地區醫院家數與結構均有不同，其中照 護組織規模最大者其照護人數達 70,515 人、門診持續照護率 0.72、由 716 家診所與地區醫院組成，而照護組織規模最小者其照護人數僅 225 人、

門診持續照護率 0.49、僅由 1 家地區醫院組成，說明課責式照護組織因 病人就醫型態不同，其規模大小、病人與醫療提供者之結構有差異。

研究結果驗證本研究假說利用全民健康保險醫療費用申報資料，依保險對象 就醫型態，可作為建構課責式照護組織之基礎並具有可行性；而課責式照護組織 依保險對象就醫型態，可建構為不同照護人數規模與醫療提供者結構之照護組織。

二、風險校正論人計酬財務影響

(一)醫療費用採用上限設定可提升風險校正模式預測力

本研究結果顯示採用醫療費用最高以 100 萬為上限設定，估算風險 校正論人計酬將可提升人口基礎風險校正模式對個人醫療費用預測力約 3 個百分點，而 ADGs、DxCGs、TCGs 等健康基礎風險校正模式預測力 則增加約 6 至 12 個百分點。其係因風險校正論人計酬係採迴歸模式預測 個人費用，採用醫療費用上限設定可降低極端值對迴歸模式之干擾，增 加迴歸模型對醫療費用預測之準確性。

(二)國外診斷基礎分類系統運用於全民健康保險之可適用性

本研究運用國際研究與實務較常採用之 DCG/HCC 與 ACG 診斷群組 分類系統建構健康基礎風險校正模式，研究結果顯示運用於全民健康保 險個人醫療費用預測，模式預測力與國外研究結果相近，而國內相關研 究結果亦顯示，此兩類系統運用於全民健康保險可提升人口模式之預測 力並具可適用性(Lee and Huang, 2008; Chang and Weiner, 2010; Kuo and Lai, 2010; 林振坤, 2005)。

(三)課責式照護組織照護人數規模擴大可降低財務風險

以同一風險校正模在不同課責式照護組織照護人數規模(表 4-10)分 析，隨著照護組織人數增加各風險校正模式預測力亦提升，而標準差亦 降低。課責式照護組織照護人數低於 3,186 人，各風險校正模式預測力 PR 均低於 1，而預測與實際費用之誤差約 7%~10%，而照護人數在 3,186 人(平均人數 4,589)以上之照護組織，各風險校正模式之預測力 PR 已大 幅增加並接近 1(亦即實際費用等於預測費用)，而預測力標準差最低約為 9%。研究結果顯示相同風險校正模式因課責式照護組織照護人數規模不 同其財務影響亦不同，同一風險校正模式隨著課責式照護組織照護人數

規模擴大將增加風險校式模式預測力，並降低課責式照護組織之預算風 險；而課責式照護組織需有一定規模以上之照護人數，以降低課責式照 護組織之預算風險。

(四)採用健康基礎模式可降低財務風險

由不同風險校正模式對各課責式照護組織之醫療費用預測準確性分 析，不論按課責式照護組織照護人數規模(表 4-10)或門診持續照護率分類 (表 4-11)，僅運用性別年齡的人口基礎風險校正模式(SEX/AGE)其醫療費 用預測誤差，RRS 與 MAPR 指標平均值與標準差均高於 ADGs、DxCGs、

TCGs 等健康基礎風險校正模式，而各健康基礎風險校正模式中以 DxCGs 預測誤差最小，而 TCGs 預測準確率雖略低於 DxCGs 但與其結果相近。

此外，由評估課責式照護組織醫療費用風險 RRS 來看，SEX/AGE 模式 相較於健康基礎風險校正模式，有低估高醫療費用風險與高估低醫療費 用風險的情形。進一步以門診持續照護率高於 50%分類分析，SEX/AGE 模式將低估醫療費用 6%，而健康基礎風險校正模式其預測與實際費用之 誤差約在正負 1%。整體而言，採用健康基礎風險校正模式較性別年齡模 式平均將降低每群課責式照護組織預算風險約 2%醫療費用點數(約 3.45 億點)(表 4-12)；而對於模型預測費用高於實際費用之照護組織，預測與 實際費用差異率將由 SEX/AGE 模式 12.10%，降低至 7.98%~9.66%，而 預測費用低於實際費用者，預測與實際費用差異率將由 SEX/AGE 模式 -19.08%，降低至-11.76%~-9.84%。顯示不同風險校正論人計酬支付模式 對課責式照護組織財務影響亦有不同，而採用健康基礎風險校正模式可 改善人口基礎模式之醫療費用預測力，並降低課責式照護組織之財務風 險。

而現行全民健康保險論人計酬計畫，目標預算之虛擬總額點數計算

仍僅採用性別年齡校正，而其中醫院忠誠病人模式僅以門診持續照護率 高於 50%為照護對象，本研究結果顯示採用性別年齡模式設定預算將低 估 6%醫療費用，為降低參加院所之財務風險未來虛擬總額點數計算，應 考量納入診斷等更能反映保險對象健康狀態之風險校正因子。

(五)門診持續照護率對風險校正模式預測力影響

以門診持續照護率分析(表 4-11)，風險校正模式預測力隨門診持續照 護率增加而增加，門診持續照護率高於 50%以上者，除人口模式外各風 險校正模式之預測力 PR 已大幅增加並接近 1；然而即使採用預測力較高 之健康基礎模式，在門診持續照護率低於 25%之分組，其預測較實際費 用低估約 12%~15%，而門診持續照護率低於 25%之分組，其預測較實際 費用高估約 6%~9%。顯示門診持續照護率將影響風險校正模式之預測 力。

研究結果驗證本研究假說課責式照護組織採用風險校正論人計酬支付，

照護人數規模擴大可降低財務風險，而採用健康基礎模式設定論人計酬目標 預算可降低課責式照護組織之財務風險。

三、可避免醫療利用財務影響

(一)各課責式照護組織可避免醫療利用之程度有差異

整體而言各課責式照護組織申報可避免住院費用人數約 1.69%、標 準差 1.46%，而可避免住院醫療費用占率 4.10%、標準差 2.99%，顯示各 課責式照護組織其可避免住院人數與費用有一定之差異。若進一步以照 護組織照護人數規模分析，除照護人數低於 3,186 人之照護組織其申報人 數與費用之標準差最高，分別為 2.07%及 4.78%，照護人數 3,186 人以上 之 照 護 組 織 ， 其 申 報 人 數 與 費 用 之 標 準 差 分 別 為 0.45%~0.66% 及 1.08%~1.93%。而以門診持續照護率分類分析，其申報人數與費用之標準

差分別約 0.98%~2.33%及 2.61%~4.39%。顯示在同一照護人數與門診持 續照護率分組下，各課責式照護組織因照護品質不同，其可避免避免醫 療利用之程度亦有不同。

(二)可避免醫療利用作為節餘分享機制對課責式照護組織之財務影響

以可避免醫療利用估算課責式照護組織之績效風險，整體而言各課 責式照護組織均有不同程度的照護成效，由於傳統論人計酬支付並未區 分預算風險與績效風險或者分別給付，因此，醫療提供者承擔之財務風

以可避免醫療利用估算課責式照護組織之績效風險，整體而言各課 責式照護組織均有不同程度的照護成效，由於傳統論人計酬支付並未區 分預算風險與績效風險或者分別給付，因此，醫療提供者承擔之財務風