可避免醫療利用

課責式照護組織支付模式主要目的為鼓勵醫療提供者藉由提升照護品質降低 醫療費用，本節將說明目前實證研究顯示透過提升照護持續性等品質改善措施可 以避免的醫療利用，包括可避免住院(hospitalization for ambulatory-care-sensitive conditions, ACSCs)、潛在可預防再住院(potentially preventable readmission, PPR)、

以及可避免的院內症狀(hospital acquired conditions, HACs)。

一、可避免住院

可避免住院為評估門診照護品質的重要指標，透過有效及連續性的門診 照護可以避免疾病控制不佳而造成住院的醫療費用。研究顯示美國 11%住院 醫療費用來自於可避免住院，而改善照護整合性可以減少 30%~50%充血性心 臟衰竭(congestive heart failure, CHF)之可避免住院醫療費用(De Brantes, Rastogi et al., 2010)。美國醫療照護研究與品質局亦將可避免住院納入可預防 品質監測指標。而國內研究顯示全民健康保險可避免住院醫療費用約占全部 住院醫療費用 12%，可避免住院率約 15%(梁亞文等, 2008; 梁亞文等, 2011)。

依據美國醫療照護研究與品質局定義，可避免住院包括糖尿病短期併發 症 住 院 (Diabetes Short-term Complications Admissions) 、 闌 尾 穿 孔 的 住 院 (Perforated Appendix Admission)、糖尿病長期併發症住院(Diabetes Long-term Complications Admission)、慢性阻塞性肺病住院或老年人氣喘住院(COPD or Asthma in Older Adults Admission)、高血壓住院(Hypertension Admission)、心 臟衰竭住院(Heart Failure Admission)、低出生體重住院(Low Birth Weight)、脫 水 住 院 (Dehydration Admission) 、 細 菌 性 肺 炎 住 院 (Bacterial Pneumonia Admission)、泌尿道感染住院(Urinary Tract Infection Admission)、無處置心絞 痛 住 院 (Angina without Procedure Admission) 、 糖 尿 病 控 制 不 良 住 院 (Uncontrolled Diabetes Admission)、年輕成年人氣喘住院(Asthma in Younger

Adults Admission)、糖尿病下肢截肢住院(Lower-Extremity Amputation Diabetes) 等 14 項(AHRQ, 2012)。

二、潛在可預防再住院

醫院再住院率是住院照護品質的重要指標，再住院可能來自於不完整或 不佳的住院照護，或者反應出院後未盡完善的出院計畫或就醫可近性欠佳等 協調性照護不足等問題(Goldfield, McCullough et al., 2008)，降低再住院率是有 效 提 升 住 院 照 護 品 質 並 減 少 醫 療 費 用 的 方 法 之 一 。 研 究 顯 示 20% 美 國 Medicare 保險對象在出院後 30 日內再住院，而 90 天內再住院比例則增加至 34%，而缺乏門診追踪治療與再住院則具有相關性。雖然運用更緊密連結的 跨機構醫療照護機制可以降低再住院之醫療利用，然而藉由此種照護品質改 善方式可以減少再住院醫療利用程度目前仍然難以估計(Jencks, Williams et al., 2009)。

為期能更明確就特定疾病住院或手術處置改善其再住院率，先前研究選 取急性醫院住院之診斷關連群(all patient refined diagnosis related groups, APR DRGs)估算每項 APR DRGs 潛在再住院率，最後挑選出心臟衰竭、慢性阻塞 性肺病、精神分裂症等 10 項潛在可預防再住院疾病，以及未伴有急性心肌梗 塞之血管經皮心臟血管手術、小腸及大腸重大之手術、其他血管手術等 10 項 潛在可預防再住院手術(Goldfield, McCullough et al., 2008)。另亦有運用再住院 資料挑選出再住院率最高之 APR DRGs，作為改善再住院的方向，挑選出包 括 心 臟 衰 竭 、 慢 性 阻 塞 性 肺 病 、 其 他 肺 炎 等 10 項 APR DRGs(Averill, McCullough et al., 2009)。而前述研究因選取方法不同，其挑選之主要改善再 住院疾病亦有部分差異。此外，美國聯邦醫療保險和聯邦醫療輔助計劃服務 中心為提升住院品質並減少再住院醫療費用，目前公布急性心肌梗塞、心臟 衰竭、以及肺炎為改善再住院之疾病，醫院前述三項疾病住院病人，其出院

後 30 日內再住院率(不論相同醫院或其他醫院)若高於目標值，將減少醫院住 院醫療給付(CMS, 2012)。

三、可避免的院內症狀

可避免的院內症狀係來自於醫療提供者醫療照護不佳所引起的併發症，

估計 15%住院醫療費用花費在併發症的照護，其中 50%是可以避免的醫療支 出。此外，研究結果亦顯示 11%急性住院之出院病人其醫療費用來自於可避 免的院內症狀。為降低因醫療提供者所引起之院內症狀，美國聯邦醫療保險 和聯邦醫療輔助計劃服務中心自 2008 年開始，不再支付術後遺留異物於病人 體內(foreign object retained after surgery)、空氣栓塞(air embolism)、異型輸血 反應(blood incompatibility)、壓瘡(stages III and IV pressure ulcers)、院內跌倒 與創傷(in-hospital falls and trauma)、導尿引起的泌尿道感染(catheter-associated urinary tract infection, UTI)、靜脈導管引起感染(vascular catheter-associated infection) 、 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 預 防 性 抗 生 素 使 用 (surgical site infection-mediastinitis after coronary artery bypass graft)等 8 項住院醫療費用 (McNair, Luft et al., 2009)。