病人歸屬方法

課責式照護組織支付模式係按保險對象論量計酬就醫型態建構之虛擬組織，

由於論量計酬支付下保險對象可能同時在數個不同的醫師與醫院就醫，為評估醫 療提供者之照護成效，不論在研究分析或實務支付制度之運用，都必需發展一定 的方法將病人歸屬至主要照護來源或可課責其照護責任之醫療服務提供者(Weiner, Parente, et al. 1995; Pham, Schrag, et al. 2007)。而病人歸屬方法按其課責醫療提供者 單位之不同，可歸納為醫師、醫院、以及包含醫師及醫院之課責式照護組織等三 類。

一、醫師

保險對象歸屬於醫師的方法主要運用在門診醫療服務，其主要包括按就 醫 次 數 最 多 之 最 多 次 數 醫 師 歸 屬 法 (plurality primary care physician algorithm) 、 就 醫 次 數 超 過 50% 以 上 之 主 要 醫 師 歸 屬 法 (majority provider algorithm)、以及就醫次數超過 25%的醫師即納入之多重醫師歸屬法(multiple provider algorithm)等三類。其中最多次數醫師歸屬法，若保險對象其在醫師 間之就醫次數相同者，則按醫療費用申報高者歸屬；而主要醫師歸屬法，若 保險對象其每位照護醫師平均照護次數均未超過保險對象全部就醫次數的 50%，則該保險對象不納入研究分析，採用此種方法雖可課責醫師之程度增 加但相對研究人數亦減少。為避免分析人數減少以及多重醫師照護成效歸屬 不易之問題，大多數的研究多採用最多次數醫師歸屬法，亦為現行論質計酬 支付主要採用之方法(Pham, Schrag et al., 2007)。

一般病人歸屬醫師之方法多運用 1 年之就醫資料分析，為更廣泛模擬亦 有研究採用多年期醫療利用資料分析(Kautter, Pope et al., 2007)。

二、醫院

病人歸屬醫院的方法主要運用在評估住院醫療照護的效率研究，其病人 歸屬方法係選取在一定期間(死亡前 2 年)內至少有 1 次以上非急性照護之住院

醫療利用之保險對象，按住院醫療利用最多之醫院將保險對象歸屬之醫院，

若保險對象在各醫院之醫療利用相同者，則歸屬至其死亡前最近 1 次住院之 醫院(Wennberg, Fisher et al., 2004; Wennberg, Fisher et al., 2005)。

此外，亦有運用在評估急性心肌梗塞、髖部骨折等特定處置照護之醫療 費用差異或再住院率之研究，其病人歸屬方法係以急性心肌梗塞、髖部骨折 等特定處置首次住院醫院為其課責醫院(Fisher, Wennberg et al., 1994, 2004)。

三、課責式照護組織

探討醫療提供者照護成效，一般多以發展個別醫師或醫院評估或比較其 歸屬病人照護成效，由於醫療照護良窳並無法單獨歸究於單一醫師或個別醫 院，因此，研究建議應投入發展將保險對象其所有照護相關醫療提供者建構 為虛擬的課責式照護組織，並將此組織作為成效評估之單位。採用課責式照 護組織成效評估模式，可以完整評估及課責醫療提供者照護費用、持續性照 護、以及醫療品質(Bynum, Bernal-Delgado et al., 2007)。

課責式照護組織病人歸屬方法，主要係以保險對象就醫型態將其歸屬到 可課責之醫療照護群(包括基層醫師、專科醫師、醫院)為原則，亦即醫療照護 群必需能提供保險對象所需之全部醫療服務。該模式之病人歸屬方法係採取 最多次數醫師歸屬法，運用 3 年醫療利用申報資料且第 1 年有至少 1 次以上 醫療利用之保險對象歸屬到門診就醫次數最多之醫師。每位醫師再按其住院 病人中住院人數最多之醫院將醫師歸屬到醫院，每位醫師僅能歸屬到一家醫 院，為考量保險對象醫療照護完整性，該醫院必須為急性照護醫院，而無住 院病人之醫師則按其門診病人中住院人數最多之醫院歸屬。依據此種歸屬方 法每位病人可以歸屬到特定的醫師，而醫師可以歸屬到特定醫院，將保險對 象醫療提供者連結成為課責式照護組織。此種課責式照護組織為虛擬組織不 需要實際整合，而採用此種分派方法 Medicare 保險對象平均 73%醫療利用可 以歸屬至課責式照護組織(Fisher, Staiger et al. 2006; Bynum, Bernal-Delgado et

al., 2007)。

實務上美國 CMS 自 2012 年起實施之課責式照護組織支付模式，由於採 取醫療服務提供者自由加入方式，保險對象歸屬方法由 CMS 依據申請加入之 醫療服務提供者其所組成之課責式照護組織，將最近一年於該課責式照護組 織接受至少 1 次基層照護服務之保險對象分派至該照護組織，若保險對象同 時歸屬多個申請之課責式照護組織，則分派至保險對象其基層照護服務次數 最多之照護組織(Berwick, 2011)。