課責式照護組織支付模式

課責式照護組織支付模式係按保險對象論量計酬就醫型態建構虛擬組織，在 維持保險對象就醫自由下，保險對象之照護成效與醫療費用仍可課責該虛擬組 織，而醫療費用支付則採論量計酬但設有醫療費用目標，實際照護費用低於設定 目標則可分享節餘，運用虛擬組織建構強化醫療提供者間照護連結性，改善保險 對象協調性照護，並藉由分享節餘誘因設計鼓勵醫療提供者提升醫療品質並降低 醫療費用(Fisher, Staiger et al., 2006; Glickman, Peterson et al., 2009)。

實務上美國聯邦醫療保險和聯邦醫療輔助計劃服務中心自 2012 年起亦採用課 責式照護組織支付模式，以提供 Medicare 保險對象整合性醫療照護服務。其中課 責式照護組織建構係採醫療提供者自願加入方式，由醫師、醫院自行組成課責式 照護組織，並採用現行 Medicare 風險校正論人計酬支付公式設定目標醫療費用，

並以實際醫療費用低於目標醫療費用之金額作為節餘分享，以期同時達成維持照 護成效與降低醫療費用的目標(Berwick, 2011; Ginsburg, 2011; Haywood and Kosel, 2011)。而依據美國 Medicare 課責式照護組織試辦計畫結果顯示，在 4 年試辦期間 並採用實際醫療費用支出金額低於目標醫療費用 2%以上才可以分配節餘之設 計，參與試辦計畫的 10 個課責式照護組織中有 7 個照護組織在試辦期間內曾達成 分享節餘目標(Iglehart, 2011)。由於實證研究結果顯示課責式照護組織具有提升照

護品質與降低醫療費用之成效，因此，課責式照護組織支付模式已成為改革 Medicare 論量計酬支付的主要政策之一。

雖然課責式照護組織支付模式採用論人計酬設定預算與提供保險對象整合性 照護等特色，均與採用傳統論人計酬支付之健康維護組織(health maintenance organizations, HMOs)部分特性相近，但此兩類支付模式在保險對象就醫選擇自由 性、醫療費用支付模式、以及醫療提供者財務風險負擔仍有相當之差異。

一、 保險對象就醫選擇自由

健康維護組織其照護之對象係來自於自願加入組織之保險對象，而加入 之保險對象需與健康維護組織簽訂合約，並需選擇一個特定的基層照護醫師 (primary care physician)作為整合其醫療照護服務之守門員(gatekeeper)，另外 保險對象就醫選擇範圍主要仍限制在與健康維護組織特約之醫療提供者。

課責式照護組織其照護對象係由保險人依據保險對象之就醫型態分派至 照護組織，保險對象不需要考量是否加入照護組織或與其簽訂合約，並且採 用論量計酬自由選擇醫療提供者就醫之方式，保險對象可以於課責式照護組 織內或組織外之醫療提供者就醫沒有限制。因此，課責式照護組織具有健康 維護組織提供保險對象整合性照護的特性，並改善保險對象就醫限制的問題 (Luft, 2010)。

二、 醫療費用支付模式

健康維護組織之醫療費用支付模式係採論人計酬，由保險人依據保險對 象人口與健康狀態預先設算預期醫療費用作為健康照護組織醫療費用預算，

為提升財務成效健康照護組織多以降低實際醫療費用為其主要管理相標，因 此，採取論人計酬支付可能產生醫療服務提供不足的問題。

課責式照護組織之醫療費用支付模式係以論量計酬為基礎，並結合論人 計酬設定目標醫療費用機制，亦即照護組織實際醫療費用低於目標醫療費用 者則可分配節餘，由於醫療服務仍採論量計酬支付，可減緩傳統論人計酬醫

療服務提供不足的問題，而導入節餘分配機制則可因應論量計酬醫療服務過 度提供的問題。

三、 醫療提供者財務風險負擔

論人計酬支付係採預先設定保險對象個人醫療費用方式，因此實際醫療 費用與預先設定費用之差距即為醫療提供者承擔之財務風險，並可進一步將 財務風險分類為保險風險(insurance risk)與績效風險(performance risk)，保險風 險係來自於醫療提供者其照護之保險對象健康狀況差異所致，績效風險則是 來自於醫療提供者管理保險對象醫療照護能力。

健康維護組織係採論人計酬支付醫療照護費用，因此，健康照護組織同 時承擔保險與績效風險。而課責式照護組織主要採論量計酬支付，在節餘分 配部分則導入論人計酬機制。雖然相較於健康維護組織所採用之傳統論人計 酬支付，已降低醫療提供者承擔之財務風險，但為避免傳統論人計酬將非醫 療提供者可控制之保險風險一併歸責於醫療提供者承擔，研究建議節餘分配 應針對醫療提供者可管理之績效風險部分評估，亦即就可避免醫療成本減少 金額分享節餘(De Brantes, Rosenthal et al., 2009)。