研究背景

本章共分為三節，第一節陳述本研究之研究背景，第二節提出本研究目的，

第三節說明本研究之重要性。

第一節 研究背景

支付制度是影響醫療費用的主要因素，亦為均衡醫療資源分布及提升醫療照護 品質的重要基礎，大多數採行論量計酬支付體制的國家亦同時導入總額預算及論 人計酬等前瞻性支付機制，以有效管理醫療費用因應論量計酬支付模式所衍生醫 療服務過度提供的問題(WHO, 2007)。由於論量計酬與前瞻性支付尚不足以促進醫 療照護品質改善，結合支付誘因與醫療提供者照護品質的論質計酬，近年來已廣 泛為各國採用作為提升醫療照護成效與醫療費用價值的重要措施之一(Davis and Guterman, 2007; Doran, Fullwood etal., 2006; Rosenthal, Landon et al., 2007; Scott, 2007)。論質計酬係預先設定可課責(accountable)醫療提供者之品質與照護成果指 標，依據醫師或醫院其達成指標情形提供財務獎勵。由於醫療照護成果良窳並無 法單獨歸究於單一醫師或個別醫院，因此論質計酬獎勵的品質指標多數仍以過程 面照護評估為主，可能產生符合論質計酬申報個案愈多的醫院成效愈高，但醫院 整體照護品質並非最佳的現象(O‘Brien, DeLong et al., 2008)。此外，過程面照護成 效獎勵也造成醫療提供者僅就其提供之醫療照護品質負責，不被課責也不需支持 跨醫療提供者間協調性照護(coordinated care)，亦使醫療照護碎裂(fragmentation)現 象加劇(Weinber, Gittell et al., 2007)。為改善論質計酬因醫療提供者課責不易導致醫 療照護成效指標設定及獎勵受限問題，研究建議論質計酬照護成效獎勵應改採病 人其所有照護相關醫療提供者(包括基層醫師、專科醫師、醫院)為課責單位，發展 人口基礎(population-based)照護提供者成效量測(performance measurement)模式，採 用人口基礎成效量測模式可以完整評估及課責醫療提供者照護費用、持續性照 護、以及醫療品質(Bynum, Bernal-Delgado et al., 2007)。此外，亦可將人口基礎成

步與支付制度結合，發展以課責式照護組織為給付單位之課責基礎支付模式 (accountability-based payment model)。課責式照護組織係按保險對象論量計酬就醫 型態(care pattern)所建構的虛擬組織，保險對象仍維持現行就醫習慣，而保險對象 之照護成效與醫療費用均可課責該虛擬組織，而醫療費用支付方式仍採論量計酬 但設有醫療費用目標，虛擬組織整實際醫療費用支出低於設定目標則可以分享節 餘(shared savings)，藉以改善保險對象協調性照護，提升醫療品質並降低醫療費用 (Fisher, Staiger et al., 2006; Glickman, Peterson et al., 2009)。由於此種課責式照護組 織支付模式不改變保險對象自由選擇醫療提供者的權利及就醫習慣，並且採用照 護成效課責與分享節餘誘因設計，同時解決論量計酬醫療服務過度提供且缺乏協 調性照護服務，以及論人計酬可能產生限制醫療服務與醫療服務提供者過度承擔 財務風險等問題。而實務上美國聯邦醫療保險和聯邦醫療輔助計劃服務中心 (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)自 2012 年起亦採用課責式照護組 織 支 付 模 式 ， 推 動 聯 邦 醫 療 保 險 分 享 節 餘 計 畫 (Medicare Shared Savings Program)(Ginsburg, 2011; Haywood and Kosel, 2011)。

台灣全民健康保險自 1995 年開辦起即採論量計酬支付，為期醫療費用支出合 理成長及加速醫療資源分布合理化，自 1998 年起分階段導入牙醫、中醫、西醫基 層及醫院總額預算支付制度，並於 2002 年 7 月全面實施。全民健康保險總額預 算支付制度係採支出上限(expenditure cap)設計，並運用浮動點值機制平衡實際申 報醫療費用與預先設定醫療支出預算差距。制度實施後保險支出平均年成長率由 實施前的 6%(1996-2001 年)減少為 4%(2002-2010 年)，而西醫基層及醫院總額平均 浮動點值 2010 年分約為 0.94 及 0.91(中央健康保險局, 2011)。總額預算制度雖有效 控制醫療成本成長，然而總額浮動點值折扣效應亦促使醫療提供者增加醫療服務 量來維持或擴大醫療收入水準(Chen, Laditka et al., 2007; Cheng, Chen et al., 2009)；而對醫療品質的影響，雖未產生負面效果但亦未有品質提升的情形(張育嘉 等, 2006; Chang and Huang, 2008)。為提升醫療照護品質全民健康保險於 2001 年推

動糖尿病、氣喘、結核病、乳癌、子宮頸癌等論質計酬支付試辦計畫，研究顯示 論質計酬計畫達成提升保險對象照護品質與照護成果目標，以及減少住院及急診 醫療利用的效果(Cheng, Lee et al., 2012; Lee, Cheng et al., 2010; Chang, Lin et al., 2012; Weng, 2005; Li, Tsai et al., 2010; Kuo, Chung et al., 2011)。此外，在論量計酬 與保險對象就醫選擇自由制度設計下，平均每位病人每年在 13 個不同醫師及 4 家 不同療院所接受門診醫療照護(Chen, Chou et al., 2006)，顯示改善保險對象持續性 與協調性照護有其迫切性。而全民健康保險自 2003 年實施家庭醫師整合性照護試 辦計畫，2011 年推動西醫基層及醫院以病人為中心門診整合照護試辦計畫，其目 的為建立病人為中心整合式照護模式提供保險對象連續性與協調性照護，藉以提 升保險對象全人照護品質。整合式照護模式試辦計畫主要由中央健康保險局依據 保險對象醫療利用型態，提供各醫療提供者其主要照護病人名單，鼓勵醫療提供 者進行個案管理，避免重複醫療利用並落實分級醫療，並依設定之品質課責指標 給予獎勵。而 2011 年 7 月更進一步推動論人計酬試辦計畫，其係採維持現行民眾 就醫習慣與論量計酬支付設計，由醫院或診所與醫院組成之醫療團隊為醫療品質 與費用課單位，並導入分享節餘機制，醫院或醫療提供團隊可以分配實際醫療費 用低於虛擬總額之結餘點數，以期達成提升照護品質與降低醫療費用目標。因此，

由全民健康保險支付政策發展與國際支付制度改革趨勢顯示，發展課責式照護組 織支付模式為未來最主要的支付制度改革方向。

課責式照護組織支付模式主要由建構課責式照護組織、設定目標預算與分享節 餘等三個要素組成。課責式照護組織的建構係依據病人在論量計酬支付下的就醫 型態，將病人歸屬至可課責其整體照護成效之虛擬照護組織，虛擬照護組織由醫 師與醫院構成並依據醫師與醫院病人就醫流動情形組成，如何將病人歸屬至可課 責的醫療提供者是發展課責式照護組織所面臨最大的挑戰之一(Ross and Sui, 2007)。先前研究運用 Medicare 醫療費用申報資料，依據病人就醫型態將病人歸屬 到主要課責的照護醫師，並依據醫師照護病人接受住院服務之主要醫院情形將醫

師歸屬到醫院，據此建構由醫師與醫院組成之課責式照護組織，採用此種分派方 法 Medicare 保險對象平均 73%醫療利用可以歸屬到照護組織，顯示運用醫療費用 申報資料與病人就醫型態建構課責式照護組織的方法具實務可行性，並可同時作 為醫療費用與照護品質課責的單位(Fisher, McClellan et al., 2009; Fisher, Staiger et al., 2006)。而美國聯邦醫療保險和聯邦醫療輔助計劃服務中心也採用此種分派模 式，作為協助建構課責式照護組織的方法。然而，此種分派方法目前僅有運用在 Medicare 保險對象的實證研究，為增加課責式照護組織支付模式周延性，評估該 模式運用在非 Medicare 保險對象的影響是相當重要(Fisher and Shortell, 2010)。此 外，課責式照護組織病人歸屬方法係建立在美國開放式的醫療照護體系，是否適 用在封閉式的醫療照護系統亦值得投入相關研究探討。

課責式照護組織支付模式是藉由目標醫療費用設定，鼓勵醫療提供者提升醫療 照護效率減少醫療費用，以進一步獲取節餘醫療費用分配。而目標醫療費用雖可 依 據 分 派 至 照 護 組 織 之 保 險 對 象 其 先 前 醫 療 費 用 設 定 虛 擬 論 人 計 酬 (shadow capitation)，然而採用此種設定方法可能使過去照護效率不佳而醫療費用較高的醫 療提供者獲得較高目標設定值，而照護效率較佳醫療費用較低者目標設定值較 低，由於照護效率不佳者其醫療費用可改善空間較大，節餘分享金額相對亦高，

產生獎勵照護效率不佳醫療提供者的現象(Berenson, 2010)。部分課責式照護組織 支付模式嘗試運用風險校正(risk adjustment)機制設定目標醫療費用(Bailit and Hughes, 2011)。風險校正是利用個人特質資訊，反映保險對象因年齡、性別、健康 狀況(health status)等因素之不同所產生之醫療需求差異，預測個人在一定期間醫療 費用之技術，由於性別、年齡等人口因子無法完全反映個人因罹患疾病(mobility) 不同所產生的醫療需求差異，因此，近二十餘年來大量的研究投入探討能提升個 人醫療費用的健康狀態因素，包括診斷資料及用藥處方資訊，而結合人口因素及 健康狀態因素的健康基礎(health-based)風險校正模式，是目前國際研究最普遍採行 及 最 有 效 預 防 風 險 選 擇 問 題 的 論 人 計 酬 模 式 (Chernichovsky and van de Ven,

2003)。因此，導入風險校正機制後，論人計酬能依個人醫療需求差異來支付，提 升醫療資源分配的公平性，降低醫療服務提供者的財務風險(Rice and Smith 2001;

Smith 2008)。而風險校正論人計酬(risk-adjusted capitation)在實務上已廣泛為各國 所採用，美國、荷蘭、德國已運用其作為支付保險計畫(health plan)論人計酬支付 基礎及分配總額預算之主要機制，而比利時、西班牙、瑞典、英國等亦開始探討 導入風險校正論人計酬的妥適性(Chernichovsky and van de Ven, 2003; van de Ven, Beck et al., 2007; Orueta, Urraca et al., 2006; Engstrom, Carlsson et al., 2006; Smith, 2008 )。雖然風險校正論人計酬在保險計畫層次已有相當成熟的發展，但運用在基 層醫師群或小規模醫療提供組織等執業層次(practice level)的實證研究仍相當有 限，由於執業層次保險對象人數相對於保險計畫層次規模小，而個人醫療費用預 測受意外傷害等隨機因素影響無法完全被預測，雖然風險校正機制能依保險對象

Smith 2008)。而風險校正論人計酬(risk-adjusted capitation)在實務上已廣泛為各國 所採用，美國、荷蘭、德國已運用其作為支付保險計畫(health plan)論人計酬支付 基礎及分配總額預算之主要機制，而比利時、西班牙、瑞典、英國等亦開始探討 導入風險校正論人計酬的妥適性(Chernichovsky and van de Ven, 2003; van de Ven, Beck et al., 2007; Orueta, Urraca et al., 2006; Engstrom, Carlsson et al., 2006; Smith, 2008 )。雖然風險校正論人計酬在保險計畫層次已有相當成熟的發展，但運用在基 層醫師群或小規模醫療提供組織等執業層次(practice level)的實證研究仍相當有 限，由於執業層次保險對象人數相對於保險計畫層次規模小，而個人醫療費用預 測受意外傷害等隨機因素影響無法完全被預測，雖然風險校正機制能依保險對象