全民健保支付制度

我國自八十四年三月實施全民健保以來，雖大幅降低民眾就 醫之財務障礙，醫療費用急遽成長的問題也隨之衍生。根據中央 健康保險局統計資料顯示，我國醫療支出占 GDP 的比率，已由七 十二年的 3.7%上升到九十一年的 5.84%。不僅使健保財務日益吃 緊，也已經對我國財政形成不小的壓力。因此如何在不降低國民 醫療品質的情形下，有效控制醫療費用使全民健保永續經營，是 近年來產、管、學界莫不一致的課題。

台 灣 的 醫 療 保 險 是 屬 於 強 制 性 社 會 保 險 制 （ Compulsory

social insurance），此類醫療財務來源為薪資稅。而提供醫療服務 的機構多為民間所有，保險業務的營運則為中央健保局公營之單 一保險人制。醫療保險施行後，造成政府壓力倍增的情形，乃是 世界上施行醫療保險國家常見的現象。支付制度是影響醫療費用 重要的因素（劉見祥，1999），而一個規劃良好的支付制度，是能 有效抑制醫療費用的快速成長。因此各國之專家學者發展出許多 不同的支付制度予以因應，如：論病計酬（case payment）、論人 計酬（capitation）以及總額預算(global budget)等。欲使這些制度

及有系統的管理以外，重要的是必須要瞭解那些是造成醫療費用 上漲的因素以作為支付標準的參考。

不同支付制度之實施將影響醫療供給者的服務效率、服務內 容與其醫療行為。在世界各國推行各項醫療支付制度的經驗中，

總 額 預 算 制 度 的 實 施 對 控 制 快 速 上 漲 的 醫 療 費 用 有 明 顯 助 益

（Terris, 1991）。也是目前台灣許多學者與官員認為可提升醫療專 業自主權，又能合理控制費用的一個方法。總額預算制度屬於前 膽性支付制度（Prospective Payment System, PPS），由醫療費用支 付者與醫療供給者，就支付規範之服務項目預先協定醫療服務總 體預算支出，以逹到合理控制醫療費用成長的目的。另外，也期 望透過協商模式減少政治干預以平衡利益團體之衝突、提升醫師 專業自主性與醫療服務效能，並有效促進醫療資源合理分佈（李 玉春、林蕙卿，1996）。總額預算制度的優點在於保險人不需與醫 療 提 供 者 逐 條 協 商 或 審 查 醫 療 費 用， 並 希 望 發 揮 同 儕 制 約 的 功 能；其缺點則可能因財務誘因降低使得醫療服務無效率，此外審 查制度若不健全，易造成劣幣驅逐良幣。總額預算制度之實施對 醫療供給者提供醫療服務的型態是否有正面或負面的影響，也是 需要審慎評估的構面。

儘管各國總額預算制度設計均有其差異性，並且組織之運作

方式亦有所不同，不易進行多國制度之比較，然而就相關實證研 究指出，國外學者均支持總額預算制度的確能達到控制醫療費用 成長的結論（Ensor & Amannyazova, 2000；Bishop & Wallack,

1996；Michael et al., 1987）。至於總額預算制度對資源分配的影 響程度，過去研究則無一定論。國外有研究指出總額預算制度可 促 進 醫 療 資 源 重 分 配 ， 並 增 進 就 醫 可 近 性 (Etter & Perneger,

1998；Carr-Hill, 1994)。因此中央健保局陸續推行總額預算制度取 代既有的論量計酬，以控制醫療費用的合理成長。而在醫院總額 的部分健保局更陸續推出醫院自主管理方案與卓越計畫，並鼓勵 醫院參與。