支付制度對醫療服務型態之影響

醫療機構如何妥善、正確與即時的因應環境與醫療政策的變 化，對本身經營績效有密不可分的關係。國外研究顯示，評估醫 院管理能力方法之一，即當外在環境改變時醫療機構能妥善因應 的速度。一般而言，能越快有效應付改變之醫療機構，越能維持 在市場上競爭優勢（Leggat et al., 1998；Sicotte & Champagne,

1998）。近年來，為因應美國醫療保健支出不斷上升，對於抑制醫 療支出效果甚微，使美國醫療界面臨經營上很大的困境。因此，

美國許多醫療機構除了推動全面品質管理（TQM）外，更以策略 聯盟的方式降低營運成本，期能有效提升在市場之競爭力（Tucker

et al.,1992；Halverson et al.,1997）。

台灣隨著人口結構的變化、生活型態改變、全民健保實施、

醫療科技進步等因素影響，自八十九年起每年醫療支出成長率幾 乎高於 GDP 的年成長率。而政府各項醫療制度的改革與醫療政策 快速推動，更加速醫療環境劇烈變化與增高其不確定性。醫療機 構勢必要有因應變化的能力，迅速做出正確的應變，才能維持其 在醫療市場的優勢不被淘汰（錢慶文、邱瓊慧，1999）。而一個完 善的支付制度應試圖解決控制醫療費用的上漲、運用財務機制影 響各種醫療資源分配，平衡醫事人力的分佈與收入的合理分配。

以下簡單敘述幾種常用的支付制度在費用控制與人力分佈與醫療 提供者間的關係。

在論量計酬（Fee for service, FFS）制度下，根據醫師或醫院 所提供的服務量來付款。此一制度對醫療提供者會產生以下三種 影響：1.提供服務量愈多愈好。2.提高每項服務的價格。3.缺乏成 本控制的誘因（謝啟瑞，1996）。相對的民眾就醫限制比較少，相 對 的 比 較 有 效 率 。 由 於 醫 療 服 務 提供 者 缺 乏 分 擔 財 務 風 險 的 誘 因，易使醫療費用支出節節高漲，而醫療資源的配置也受到扭曲。

醫療提供者並不會因此制度而改變其執業地點，均衡資源的效果 有限。

其次，在論病計酬（case payment）制度下由保險公司事先針 對每一種醫療服務，設定單一的支付標準，故又名前瞻性的支付 制度。此制度對醫療提供者的影響包含：1.醫療提供者傾向於多 提供有利可圖的治療程序（profitable procedure）。2.若支付標準大 於成本，亦會有服務量愈多愈好的誘因。3.醫療提供者較會有控 制成本之誘因，但在控制成本過程中，有可能會犠牲品質（謝啟 瑞，1996）。此制度主要針對醫療費用控制，對於均衡資源並無明 顯助益。

為了使醫療提供者亦能負擔部分財務風險而避免不必要的醫

療 利 用 ， 因 此 發 展 出 總 額 支 付 制 度 （ Global Budget Payment

System）與論人計酬（Capitation）支付制度，在總額支付制度方 面，保險人預先對某類醫療服務或醫院之支出設定年度總預算，

藉以達到財務收支平衡在預期範圍內。而無論是其使用方式為支 出目標制或支出上限制，皆為回溯制，原則上仍是採用論量計酬，

其中給予醫療機構間較多的協商整合空間。而在論人計酬制度中 保險公司與醫療提供者簽約，將被保險人一年內可能的醫療照護 委託醫療提供者全權負責，保險公司依據人數，支付給醫療提供 者一定的金額。因此醫療提供者没有誘因提供不必要的服務給被 保險人，但是對於成本的控制應有一定之效果（盧瑞芬、謝啟瑞，

2000）。醫療提供者之收入與登記之人數多寡直接關係，因此此一 制度有促進醫療提供者往醫師數少或競爭性較低之地區移動，並 有促使醫療機構間進行整合以降低成本的功效。

目前實施論病計酬制度之國家有台灣、英國、美國、葡萄牙 等，其中我國己實施五十多項論病例計酬項目。國內外多數相關 研究，在健保支付方式由論量計酬改變為論病例計酬支付制後，

醫院的平均住院日數顯示普遍有明顯的減少、病患死亡率與醫療 費用皆有明顯降低（戴志展等，2002；張佳琪、黃文鴻，2001；

陳明進、黃崇謙，2001；Manton et al., 1993）。但病例的平均醫療

費用則没有顯著減少，醫院病例的服務量及收入總額卻有明顯地 增加，顯示論病例計酬支付制度對於醫院增加服務量及收入的財 務誘因有較大影響（陳明進、黃崇謙，2001）。在不考量疾病嚴重 度情形下所實施之論病例計酬，將造成住院成本過高的醫院關閉 病床以應付給付的不足（Michael et al., 1987）。而也有研究指出，

將原本論量計酬制度改為執行論人計酬制度後，婦產科手術率降 低 15%(Ransom et al., 1996)。

全民健保自八十七年開始陸續實施牙醫門診、中醫門診以及 西醫基層診所總額預算，設有牙醫門診及中醫門診之醫療機構，

除了與基層牙醫師及中醫師互相合作外，也積極參與公會運作，

提出合理的支付標準調整辦法。開立夜間門診、假日門診提高門 診醫療可近性，並加強預防保健服務，增進病患的滿意度皆是其 可能採行因應總額預算制度的方式。在總額預算下醫療機構以全 民健保為收入來源的部份被限制在固定額度內，為了增加醫療機 構收入，其是否會朝向自費服務項目發展？另一方面，當多數醫 療服務項目仍以論量計酬計算點數，而總額被限定的情形下，醫 療機構是否會傾向多提供低成本、低風險之醫療服務？然而目前 的總額支付點值逐季降低，多數醫院加入自主管理方案，在醫院 為了節省支出的前提下，出現了門診限號、關病房、手術延遲、

檢驗檢查延遲等現象，似乎己經影響了民眾就醫方便性，尤其對 於那些有緊急需要或需要長期治療之患者的影響更大。