醫院總額制度下醫院管理策略認同差異探討

由本研究 60 家受訪醫院分析結果，顯示超過 83%以上的醫院有 參加過自主管理之經驗，而且目前有加入自主管理醫院佔 55%，顯示 在總額預算制度下，超過一半以上的醫院還是傾向於加入自主管理，

當然也有一些曾經加入自主管理的醫院目前已退出自主管理計劃，其 中有些可能是因違反健保局消極條件(違反本保險特約管理辦法第 34 條、第 35 條)，有些則因醫院整體管理策略運用而不加入自主管理。

就本研究設計「運用改變服務量策略」、「加強財務成本管理策 略」、「增加收入策略」、「醫師薪資績效制度策略」、「合作性策略」、「顧 客導向策略」六個醫院管理策略構面而言，全部三十一項策略中最被 認同的是「成本意識的建立及內化」，其平均數最高（表 4-2），相關 學者也曾提出，在總額預算制度下醫療提供者没有誘因提供不必要的 服務給被保險人，但是對於成本的控制應有一定之效果（盧瑞芬、謝 啟瑞，2000）。

同時，在三十一項醫院管理策略中，最不被認同採用的策略是「避 免疾病較嚴重者」，其平均數最低（表 4-2），而且不論是未曾加入自 主管理醫院、曾經加入自主管理醫院或目前加入自主管理醫院都非常

是拒絕病人的行為，然而在醫院立場而言每一個層級醫院都有它的功 能和定位，轉診在醫界應是被支持的，值得深入檢討的是轉診的流 程，另外一方面要思考的是，醫院是不是真的並沒有因為總額預算加 入自主管理而拒絶重症病人呢（表 4-4）？還是醫院不願意去承認呢？

尤其在「邱小妹妹」事件之後，醫院已普遍較重視此問題。

第二節 運用改變服務量之策略差異探討

從迴歸模型發現醫院自主管理狀態、評鑑等級、醫院屬性、所屬 健保分局、設立分院、聯盟醫院、醫師密度等七個自變項，相對於運 用改變服務量之策略，全部均無顯著差異（表 4-10）。

由是否加入自主管理方面來看，目前加入自主管理醫院和曾經加 入自主管理醫院，相對於從未加入自主管理醫院，運用改變服務量策 略是比較受到重視的，其中又以「增加住院服務量」最受認同採用（表

4-2），以往在醫院經營策略的趨勢就較重視門診輕忽住院、重服務 量而輕忽醫療品質，再加上又受限於總額預算制度門診、住院比例 為 45：55 的關係，所以醫院基本上都會想要增加住院服務量，以改 變醫院門住診的結構比；另外在運用改變服務量策略中最不被醫界認 可採用的是「避免疾病較嚴重患者」，此策略也是全部三十一項變項 中最不受醫院認可的，且不論是未曾加入自主管理醫院、曾經加入自 主管理醫院或目前加入自主管理醫院都非常不同意如此做，但這結果 似乎和相關參考文獻(Lin，2004)及日前新聞媒體所報導的狀況不太一 樣，值得進一步探討，也希望『邱小妹妹』是單一事件。

另就醫院評鑑等級，醫學中心及區域醫院相對於地區教學醫院其 運用改變服務量策略是比較重視一點（表 4-10），這是由於地區教醫 院本身的市場定位及結構性問題，地區教學醫院一般是定位在社區型

的中小型醫院，其營運上通常是以門診為主，所以地區教學醫院的 門、住診比例結構約 70：30。再者受總額預算制度門診、住院比例 的限制，地區教學醫院當然比醫學中心及區域醫院還需要「增加住院 服務量」（表 4-5），但終究還是有限的。根據衛生署統計資料（2004 衛生署統計資料；圖 2-4）發現，醫學中心與區域醫院的規模持續 擴大，而地區醫院則持續萎縮中，整體而言，以往各層級醫院經營 策略重門診輕住院，但為了符合門診、住院比例規定，還是會想要 增加住院服務量。

其就私人醫院和財團法人醫院相對於公立醫院在運用改變服務 量策略整體是較高，但其中「增加住院服務量」方面確以公立醫院的 平均數較高一些（表 4-6），這顯示以往公立醫院較不會重視門、住診 的比例，同樣的因為在總額預算制度門診、住院比例 45：55 的限制 下及政府對公立醫院補助一年比一年少的雙重壓力下，公立醫院也不 得不增加住院服務量，把醫院損失降到最低。

在有設立分院的醫院相對於無設立分院的醫院在運用改變服務 量策略的意向可能較低，如在增加住院服務量方面就有統計上顯著差 異（表 4-7），無設立分院之醫院是有明顯增加住院服務量之傾向，這 和有設立分院之醫院比較上，意謂著，有設立分院的醫院基本上在住 院服務量控制上本來就可以做較彈性的運用，所以有設立分院者可能

較不會去強調增加住院服務量。

整體的運用改變服務量策略，無論從醫院是否加入自主管理、評 鑑等級、醫院屬性、所屬健保分局、設立分院、聯盟醫院等自變項來 看，都是以「增加住院服務量」最受醫院採用，也以「避免疾病較嚴 重患者」最不受醫院認同和採用。

第三節 加強財務成本管理策略之差異探討

以描述性分析結果，在問卷三十一項因應策略中以「成本意識的 建立及內化」平均數最高（表 4-2）。目前加入自主管理醫院相對於從 未加入自主管理醫院在統計上是有顯著差異的（表 4-10），其中以「成 本意識的建立及內化」、「裁減各部門預算」、「減少高科技儀器投資」

三項策略最顯著（表 4-2），這是因為醫院加入自主管理後醫院的費用 成長率於協商中己被限制成長上限，所以在收入固定下醫院只能儘可 能無所不用其極的想辦法降低醫院營運成本，國外學者均支持總額 預 算 制 度 的 確 能 達 到 控 制 醫 療 費 用 成 長 的 結 論 （ Ensor &

Amannyazova, 2000；Bishop & Wallack, Michael et al., 1996）。但 在「用較低成本之醫療代替品」、「避免易遭核減之醫療」二項策 略卻無顯著差異，其中又以目前加入自主管理醫院較不會「用較 低成本之醫療代替品」（表 4-4），這和民眾所反應，醫院因加入 醫院自主管理，而許多醫院把進口藥改成國產藥的情形似乎有所 不同，且不論醫院加入自主管理與否，成本意識的建立及內化已經 是醫界共同的趨勢，也是最迫切的事。

再以醫院評鑑等級來看，「成本意識的建立及內化」是各醫院層 級及三十一項因應策略中平均數最高者，其也是地區教學醫院最高，

可見對地區教學醫院而言「成本意識的建立及內化」是如此的迫切需

要，這當然和地區教學醫院在醫院管理的財力及人才上原本就遠不如 醫學中心和區域醫院，在單一醫院總額預算制度下這問題更顯重要。

相對的「減少高科技儀器投資」、「避免易遭核減之醫療」、「用較低成 本之醫療代替品」對地區教學醫院來說也是較傾向採用，但就「裁 減各部門預算」醫學中心似乎較認同（表 4-5），醫學中心的組織架構 較複雜龐大，分工也比較細，所以對醫學中心來說是較可行的。

另外在醫院屬性方面，私人醫院和財團法人醫院相對於公立醫院 在加強財務成本管理上是比較弱的，依統計結果呈現反而公立醫院在

「避免易遭核減之醫療」、「用較低成本之醫療替代品」、「成本意識的 建立及內化」上傾向較高一點，尤其是「避免易遭核減之醫療」公立 醫院比財團法人醫院有顯著差異，是否意謂著，私人醫院和財團法人 醫院以往就較重視健保核減問題，公立醫院在未實施總額預算自主管 理前，是比較不重視健保核減問題，這也是受到公立醫院預算逐年減 少及受單一醫院總額預算的影響，在收入有限下只好盡量減少不必要 的損失。

在有無聯盟醫院方面，採「減少高科技儀器投資」策略意向方面 無聯盟醫院相對於有聯盟醫院是有顯著差異的，在文獻探討中也提 到，策略聯盟對醫療機構來說其本質為將降低成本、提高市場佔 有率與保持或增進競爭力，因為在無聯盟之醫院因應管理策略上

的應用是有限的，所以無聯盟醫院對於高科技儀器的投資會比較 保守。

第四節 增加收入策略之差異探討

以增加收入策略而言，採「品質保證計劃之推展」策略之意向平 均數最高，目前加入自主管理醫院及曾經加入自主管理醫院相對於從 未加入自主管理醫院在增加收入策略上是無統計上顯著差異（表

4-10），只是在「品質保証計劃之推展」上反而是未曾加入自主管理 醫院較目前加入自主管理醫院來的重視一點，但未達統計上顯著差異

（表 4-4）。當然就目前加入自主管理醫院，健保局在品質指標項目 及達成率是有一定的要求和規定，也就是說加入自主管理的醫院 並不會因此而特別重視醫療品質。

就醫院評鑑等級區分，醫學中心和區域醫院相對於地區教學 醫院在增加收入策略上是有統計上顯著差異，即表示在增加收入策 略上醫學中心和區域醫院比地區教學醫院靈活，然而這和地區教學醫 院經濟規模、定位、能力和所處地區都有極度相關，如「增加支付額 度較高的醫療服務」、「增加自費項目」、「調高掛號費」等，都不是地 區教學醫院能力所及，但在「品質保證計劃之推展」地區教學醫院卻 比醫學中心及區域醫院來的重視，這也顯示在單一醫院總額制度以及 自主管理未實之前地區教學醫院較不重視醫療品質的提昇計劃，現在 在總額預算自主管理中醫療品質是基本必要項目，所以地區教學醫院 不得不重視醫療品質的問題。

依醫院屬性來看，私人醫院相對於公立醫院在增加收入策略上是

依醫院屬性來看，私人醫院相對於公立醫院在增加收入策略上是