醫療院所因應總額預算的可能方式

在支付制度改變之際醫療供給者（醫院、醫師等）於不同之 支付制度下有不同之因應方法，綜觀各國醫療體系發展趨勢，多 朝向整合性、整體性之醫療照護提供模式，因此各式各樣的整合 型態、策略聯盟方式應運而生！然而，網路式的組織是由彼此互 相競爭的個體，經由正式或非正式的合作關係而組成(Gnyawali &

Madhavan, 2001)，透過組織成員所擁有的關係，可將組織內外部 資源整合並加以運用(Nohria, 1991)。其合作關係不只止於交易彼 此互補資源的工具(Prashant kale et al.,2000)，而是能促進組織快 速擁有新的競爭力（McEvily et al., 1999）,因此醫療產業透過各種 網路組織模式建立新的關係，增進社會關係的發展與強化競爭生 存的空間。各個組織為了種種目的而進行合作、資源整合、策略 聯盟形成錯綜複雜之關係架構。

Oliver(1990)整理過去之研究結果，歸納出形成組織網路的因 素包括：(1)不對稱(2)互惠性(3)穏定性(4)必要性(5)效率性(6)正當 性。此外，歸納其他研究發現醫院採用整合策略之因素可分為外 部 環 境 因 素 與 組 織 內 部 因 素 （ Conrad,1993 ； Shortell&

Kalunzy,1994；Burns, 1997），外部因素又可分為市場特性（Market characteristic）與市場條件（Market condition），市場特性包含：

人口結構、教育程度、人口密度、失業率、職業型態、平均家庭 收入等；市場條件則包含：市場的競爭程度、醫療支付制度、平 均住院天數、平均佔床率等。組織內部因素則包含組織規模、地 理位置、權屬別（公、私立）、提供診療科別、疾病嚴重程度等等。

由國內外經驗可以發現不論是因為外在環境改變或組織內部重整 需要而進行整合、策略聯盟，對醫療機構來說其本質為將降低成 本、提高市場佔有率與保持或增進競爭力。其中以支付制度之改 變與整合性預防保健醫療需求之增加對於推動醫療機構進行資源 整合之影響最為顯著。

此外，近年來之醫療服務趨勢由片段化的治療轉為整體性、

全人的照護，例如疾病管理（disease management）、管理式照護

（managed care）等概念應運而生，而醫療支付制度亦由論量計酬 漸漸轉變為論質、論人計酬制度，因此產生出整合性醫療照護組 織（integrated healthcare organization）。根據美國的發展經驗，一 個整合性照護體系（integrated delivery system ; IDS）至少應包含

（Gill & Walter, 1995）:急性醫療照護（acute care）、急性復健(acute rehabilitation)、長期急性醫療(long-term acute care)、次急性醫療 (subacute care) 、 技 術 性 照 護 (skilled care) 、 長 期 性 護 理 照 護

（long-term nursing care）、居家照護(home health care)與門診照護

(ambulatory care)。建立一個完整的網路照護體系可以由一組織所 完全擁有，亦可以是數個組織經由各種形式之策略聯盟而形成。

國內之總額預算支付制度較論量計酬制具有協商機制，有利 於解決『資源有限』的基本問題，並可透過醫療費用總額預算的 重分配，解決資源分配不均的問題。面對醫療環境的千變萬化，

醫療機構為期望能有效應付各項醫療政策所帶來的衝擊，不外乎 致力於以減少住院擴大門診，加強預防保健服務，撙節高科技醫 療服務，增強基層醫療服務，實施家庭醫師制度，嚴格執行轉診，

並以全面醫療品質管理降低成本為目標，維持正常營運。而紛紛 提出多項因應措施。

首先，醫療機構間可能進行策略聯盟：醫療機構策略聯盟可 以藉由垂直整合(不同層級醫療機構聯盟)，或水平整合（同層級 醫療機構聯盟）的方式合作，不但能彼此資源互助共享，醫療人 力相互支援，解決醫療技術人力不足的困境，還可以藉由聯合採 購的方式合作，不但能彼此資源互助共享，醫療人力相互支援，

解決醫療技術人力不足的困境，還可以藉由聯合採購的方式降低 營運成本，提升在市場上的競爭力。而美國醫療機構間也普遍採 取策略聯盟的方式合作經營（Tucker et al., 1992；Halverson et al., 1997）。其次為多角化經營：醫療機構利用現有資源發展多角化業

務，提高經營績效。例如：開辦自費門診，提供病患更好更精緻 的醫療服務；聯合皮膚科、整型外科、營養科，成立美容中心或 減肥門診；結合各醫療科特色，成立健檢中心、護理之家等，擴 大醫療機構服務範圍，突破目前經營困境（徐享達，2001）。並且 持續進行品質管理工作，提高醫療品質，美國醫療機構為改善醫 療品質，推動全面品質管理己有很長的時間。而醫療品質管理工 作的推動，不但能提高病患滿意與治療成效，減少醫療糾紛，更 可降低平均住院天數，避免醫療資源浪費，減少行政與醫療成本

（Tucker et al., 1992；Halverson et al., 1977）。最後則必須配合推 動全面資訊化，不論是第一線之診療、批價、掛號工作，或是第 二線之財務管理、庫房管理、行政管理等，醫療機構各項服務作 業之電腦化、資訊化，不但可以提昇工作效率，減少人為因素發 生的錯誤，對於提高營運能力與降低經營成本有很大的助益(Yang

& Tsai, 2002)。然而國內在醫院總額支付制度下，實施醫院自主管 理與卓越計晝方案，對於醫療資源浪費與醫療品質的提升是否有 幫助，則需進一步的研究。

醫療服務是極具專業性且服務的複雜度極高，因醫療服務之 提供需針對不同患者的不同病症施以不同處置，近年來台灣醫療 機構在相關醫療保險政策實施參與環境變遷下，醫療機構面臨更

加劇烈的經營環境，也使得醫療機構更加關注在競爭者的行銷活 動。Raju & Lonial(2002)認為醫療服務品質脈絡將影響顧客導向，

顧客導向將影響醫療品質結果，而醫療品質又將影響在醫療市場 之發展；不同醫院經營型態在自主管理下可能因組織目標不同造 成 組 織 成 員 對 顧 客 導 向 所 持 態 度 和對 醫 療 質 之 重 視 程 度 亦 不 同

(Tsai , 2003)。

健保局中區分局蔡淑玲經理曾指出推動自主管理方案的優 點，在醫院部分可以促使醫院加強醫療資源妥適運用，提升管理 效能。並且提高醫師專業自主性，使得審查簡化，免除申覆、爭 議等作業。對於健保局方面，則可與醫院達成良性互動，由對立 變合作。並且藉由回饋指標資料，協助醫院內部管理提升。此外 由於審查作業的簡化，行政成本可以降低。對於民眾方面則可以 提升醫療品質。然而自從越來越多醫院加入自主管理方案後，民 眾的就醫自由度似乎有了限制，醫院門診診次減少，甚至有限號 的情形，使得患者不易掛號，對於那些需要定期領藥的慢性病患 者來說，可能面臨斷藥的情形。而且中部某醫學中心因為關掉部 分病房，檢驗、手術等延遲，民眾抱怨無法順利至該醫院就醫等 情形，遭健保局停止該院加入醫院卓越計晝方案，並開始派員至 各大醫院觀察是否有類似情形發生，也鼓勵民眾檢舉。這似乎與

健保局先前的樂觀預估有一段差距。然而，反觀醫療院所對於支 付 制 度 反 應 策 略 的 迅 速 與 調 整 腳 步的 確 實 都 讓 人 為 之 驚 奇 。 因 此，本研究希望瞭解醫院對於總額支付制度下實施自主管理的因 應策略，與管理模式的調整方案。