第伍章 我國與美國的醫療照顧之比較
第二節 兩國的全民納保促成之路徑差異
國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
109
般的商業保險特性來運作，而是充分體現出社會保險的幾個基本原則340，包含：
保險原則、強制投保原則、社會互助原則等等，藉由這些原則的落實，讓我國的 全民健康保險能夠對於人民在醫療照顧上有確實的保障，更安心並容易地使用醫 療服務，充分實踐社會安全功能。
一、保險原則：全民健康保險的本質有別於單純的國家給予之福利，屬於社會保 險，保險的重點在於人民共同形成風險共同體來進行風險分擔。然而，根據大法 官釋字第 472 號解釋文：「…對於無力繳納保費者應給予適當之救助，不得逕行 拒絕給付…」之意旨，全民健保仍帶有些許社會救助之要素。
二、強制投保原則，藉由全民健保的強制投保規定為手段，人人皆須投保，來納 入更多不同風險狀況的人進入保險體系，以形成風險分攤，如此才有可能來達成 廣泛的社會重分配效果。
三、社會互助原則：即社會平衡，根據大法官釋字第 609 號解釋表示，社會保險 與保險事故之危險間非謹守對價原則，而是以量能負擔原則來維持社會互助之功 能，故保費依「量能負擔」原則，以所得即經濟能力為基礎來計算，保費與保險 給付間不具有個別對價性，始能達到具社會重分配效果。然而在健保法在保費分 擔上採用職業身份的類型作區分，卻未必實際與量能負擔切合，在此方面來說，
社會互助的效果可能受局限341。
第二節 兩國的全民納保促成之路徑差異
我國先後歷經 1995 年全民健康保險法，確立了全民投保的普遍性以及讓人 民得以負擔享有醫療服務，以及 2013 年二代健保改革，則是在健保財務失衡、
保費負擔不公、自費醫療日增、醫療服務品質與資源管理、民眾參與…等問題342
340 社會保險基本原則整理參照孫迺翊，台灣全民健保制度之建構、發展與重要改革議題，2012 兩岸四地行政法研討會，2012 年，頁 6。
341 孫迺翊，同前註 334，頁 38。
342 孫迺翊，同前註 340，頁 11。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
110
下應運而生；而美國以這次歐巴馬醫療法之改革而言，最大的目標同樣在於全民 投保的普遍性，以及針對費用的可負擔性等方面，當然亦希望連同地改善醫療服 務品質與資源管理的缺失。由於在醫療費用與醫療服務、醫療資源的掌控上，我 國與美國皆各自有設計出技術層面的措施與手段，且成效目前亦有待觀察與檢 討，故在此暫不加以闡述與比較，而將重點著重在投保的覆蓋率，亦即兩國同樣 在往全民投保的目標上進行醫療照顧體制內容的變更，在這其中的促成背景、過 程中產生的爭議、實際作法，以及成效上進行比較。
第一項 促成過程之比較
我國與美國在推動全民納保上，在促成的背景、當時政府的主導力量、支持 與反對之群體，以及面對全民納保法規的違憲審查之依據等都有所異同。以下嘗 試進行介紹與比較，並試圖歸納兩國在促成全民納保上的助力與阻力的根本原因 可能為何。
第一款 我國全民納保促成角色與背景
我國的全民健康保險法發展，最早溯及從 1986 年當時行政院長於立法院宣 布將實施全民健康保險並在之後於行政院會通過議案後，之後在衛生署先後成立
「全民健康保險規劃小組」與「全民健康保險法研議小組」，並在 1992 年完成全 民健康保險法草案後，於 1994 年正式通過全民健康保險法343。
從我國前面介紹的醫療照顧發展歷史可知，我國的全民健保制度非一夕間憑 空冒出，而是在既有社會保險模式下，將原本區分開的分業綜合保險，整合成所 有人民在醫療保險上全納入於單一個保險體制之下。觀察這個演變脈絡，可以發 現在我國國民政府遷臺後制定的各個保險制度帶有濃厚的國家與官僚主導的色 彩，其中或有因為政治管理目的為出發點，而針對特定人民的國家照顧實踐，然
343 李志宏，解讀全民健康保險法與二○一○年修正草案，台灣法學雜誌，第 166 期，2010 年 12 月，頁 41-42。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
111
而在分業綜合保險的資源配置不均而讓其它在保險以外的人民醫療保障不足的 情形下，搭配民主化後的臺灣的在野黨以及黨外人士的壓力，以及高達九成人民 對全民健康保險的期待344，讓執政黨必須加緊推動建立全民健康保險制度。不 過，也基於當時主要是在單單是期待讓所有人民都能享有如同軍公教等特殊身分 的健康保險的高額補助的「社會福利」待遇的心態之下而來的推動，而非基於對
「社會保險」本質與基本原則例如社會互助存有認知與共識，加上才剛進入民主 化時期的社會中人民不同立場的利益之對話與協調機制仍不足345，執政黨與在野 黨對於全民健康保險的想像與實際許多設計方向上都尚未能達成共識346，例如投 保強制性質的合理性、原本分業保險被保人的利益影響、保費如何負擔、給付範 圍347…等問題。總之，這樣一個由政府政治菁英與專家學者主導、經由國家的一 連串行動下而有機會成形的「國家主義」的健康保險制度348，從立法階段開始便 有許多爭議。
第二款 我國全民納保立法與釋憲過程
如同上述全民健康保險的發展是建立在所有人民皆能享有良好的醫療照顧 補助、更多的「利益」的期待上，故在當時大眾未能先在一般社會保險的強制性 操作背後的社會互助等價值意涵上普遍有所理解的情形下，首先在立法階段便對 於強制投保條文對整個全民健康保險制度的意義與必要性的討論有所分歧，甚至 全民健康保險法經立法院通過時一度讓強制投保條文被刪除；之後在全民健康保 險法通過後的釋憲過程中更是讓爭點被放在強制投保的義務認定、讓健康保險只 得有單一平台的利益信賴保護的主張上，所幸之後的大法官解釋對社會保險操作
344 孫迺翊，同前註 315，頁 279。
345 孫迺翊，同前註 315，頁 279-280。
346 孫迺翊，同前註 315，頁 279。
347 給付範圍的爭議例如當時由沈富雄立委提出的「保大不保小」主張，為抑制醫療資源的浪費 而提出僅給付重大傷病而其它例如門診等費用應自費。參照林萬億，臺灣的社會福利：歷史與制 度的分析，五南出版，2012 年，頁 572。
348 林國民，到國家主義之路：路徑依賴與全民健保組織體制的形成，台灣社會學，第 5 期，2003 年 6 月，頁 7。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
112
模式的肯定，讓國內對於全民健康保險法應有的面貌得以有機會更進一步的理 解。
第一目 立法階段
首先在立法院審查的階段，在當時草案版本第十二條的「符合第十條規定之 保險對象…應一律參加本保險」當中，納保資格者究為「應」一律參加還是「得」
參加，即全民健康保險制度應為強制投保還是自願投保，在審查時立委們有不同 意見，例如當時的林正杰委員認為此條文的強制規定違憲，理由是憲法並未規定 人民有一定要接受某種醫療體系的義務，並且所謂醫療的人權就包含了對各種醫 療體系的選擇權，也舉在德國能夠選擇要投保公營或民營保險為例349；再者亦有 當時在野黨是基於反對執政黨對行政院版本的爭議條文例如保費分擔等問題一 意孤行，而在此強制投保條文上投下反對票350。而支持強制投保的立委，則認為 全民健康保險的強制性實為整部法的根本精神，例如洪昭男委員則認為若全民健 康保險無法規範全國人民強制投保的話，則此制度形同虛設，在這制度內將不會 存在有錢人進入此醫療體系來為真正弱勢者在經濟上共同負擔之效果，而淪落為
「全民賤保」351，
之後經立法院立委表決的結果，在 1994 年 7 月所通過的全民健康保險法中 原先行政院版本中設定的強制投保法條並未出現，是在其後在同年 9 月經立法院 召開臨時會、提出修正案後始通過表決，新增修正強制投保規定，並對未投保者 給予處罰（1994 年 9 月版本的全民健康保險法第 11 條之一、第 69 條之一），當 時提出的修正說明表示全民健康保險必須是強制投保，「否則將產生逆選擇，而 使全民健保成為弱體保險」352。
349 立法院公報，第 83 卷，第 52 期，2726 號下冊，頁 68、頁 74。
350 立法院公報，第 83 卷，第 52 期，2726 號下冊，頁 75-76。
351 立法院公報，第 83 卷，第 52 期，2726 號下冊，頁 78。
352 立法院公報，第 83 卷，第 58 期，2732 號下冊，頁 40。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
113
第二目 釋憲階段
在全民健康保險法通過後，當時國內對制度的主要幾個產生質疑的面向，包 含了強制投保義務的正當性，以及對原本公保勞保投保人的不利益與加重的雇主 負擔353等，遂有當時立法委員提出釋憲聲請354，而在 1999 年有了大法官釋字第 472 號解釋，在解釋文與解釋理由書、多位大法官的意見書中皆對當時的幾個爭 議問題提出回應：
一、參加全民健保之法定義務及比例原則
在立委聲請釋憲的聲請書中主張憲法增修條文提及的「國家應推行全民健康 保險」係課予國家之義務卻非課予人民之義務，憲法之法定義務僅有憲法第十九 條、第二十條、第二十一條規定的依法律納稅、服兵役、受國民教育之義務，而 並未明文規定人民有參加全民健康保險之義務，強制投保儼然是課予人民被政府 擴張於憲法外的第四種義務，並且強制納保已動搖健康保險作為國家與人民間之 契約自由行為等作為違憲理由。
對此，大法官釋字第 472 號解釋中除了解釋理由書中重申依照憲法第 155 條、第 157 條、增修條文第 10 條第 5 項等將推行全民健保作為基本國策的立場
對此，大法官釋字第 472 號解釋中除了解釋理由書中重申依照憲法第 155 條、第 157 條、增修條文第 10 條第 5 項等將推行全民健保作為基本國策的立場