第參章 歐巴馬醫療法之發展與內涵 第一節 歐巴馬醫療法之形成過程
第三節 歐巴馬醫療法之後續風波 第一項 後續反對
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如同上述對醫療救助的規範，改革後各州亦被要求對於兒童的救助須維持一 致的收入資格標準直至 2019 年 10 月以前193，而在這段期間（2014 到 2019 年），
聯邦政府也會提供予經濟上的支持194。
第三款 申請登記簡化
在技術操作上，令民眾得以透過官方網站，來線上申登記醫療救助制度、兒 童醫療照顧計畫，以及醫療保險交易所195，令這三者間的登記程序得以統整196。 並且，也允許醫院得以透過網站所提供之民眾資訊來推定其資格，向所有符合救 助資格者提供服務197。
第三節 歐巴馬醫療法之後續風波
第一項 後續反對歐巴馬醫療法正式通過後，社會各界對於該法的爭執仍然未能間斷，就如同 該法在誕生之前歷經了許多的挑戰，在它誕生之後亦未能從此平息，仍有不少的 波折。除了因應新法而設立的登記醫療保險網站頻頻出狀況而為人詬病的技術面 等問題令歐巴馬前總統感到挫折外，更棘手的還是對於新法本身的合憲性爭議與 來自反對立場的打擊。
首先，在歐巴馬醫療法通過後，到 2012 年為止便已經總共有多達 26 個州的 州政府、幾位以個人身分、還有全國獨立企業聯盟（ National Federation of Independent Business）等等，向該州的聯邦地方法院提起訴訟，控訴歐巴馬醫療
193 PPACA.§2101, TITLE II, Subtitle B- Enhanced Support for the Children's Health Insurance Program.
194 PPACA.§2101.
195 PPACA.§2201.
196 PPACA.§2201.
197 PPACA.§2202.
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法違反憲法，主要理由是以其違反由美國憲法授權、聯邦國會無權制定屬於州政 府的主權的事務的相關法律，而在這些不同的訴訟判決中，在判斷依據與判決結 果上也多有分歧198。最後為解決此憲法爭議，由美國聯邦最高法院受理了 3 件上 訴，並在 2012 年 6 月進行判決199。
再者，共和黨認為政府擴張的權力會威脅到人民的自由，並且也存有徵召
（conscription）健康族群來補助病人族群的意味200，故在之後仍屢次做出試圖廢 除或擱置歐巴馬醫療法的動作，例如 2013 年 9 月由共和黨掌握的眾議院即通過 了一份內含有擱置歐巴馬醫療法作為附帶條件的預算案201，由於參議院對此的否 決，造成美國政府由於新年度的預算案未能決定而停止了運作，這是政府自從上 一次停擺後202，經過了十幾年來的再次停擺。並且，在 2012 年的聯邦法院判決 歐巴馬醫療法的大部分合憲之後，共和黨仍再度提起相關訴訟來打擊它，例如 2014 年針對醫療保險交易所而來的訴訟當中也質疑了歐巴馬醫療法的實施合法 性，即在地方法院作出不同立場的判決203。之後當 2015 年 1 月後國會由共和黨 人全面執政的情況下，對於歐巴馬醫療法的存廢與修改問題，當時黨員內部則尚 未能達成共識204。
第二項 2012 年聯邦最高法院判決（NFIB v. Sebelius）
雖然在此判決之後，各地對於歐巴馬醫療法的訴訟案件仍未停止，但是這個
198 例如在聯邦第六巡迴上訴法院與聯邦哥倫比亞特區巡迴上訴法院分別在 Thomas More Law Center v. Obama 與 Seven-Sky v. Holder 的判決中認為強制納保符合商務條款而合憲；但聯邦第十 一巡迴上訴法院在 Florida exrel. Atty. Gen. v. U.S. Dept. of Health and Human Services 案中，則認 為強制納保規定逾越商務條款之範圍，且其罰款屬民事罰款而非賦稅，而作出違憲之判決。吳全 峰，同前註 109，頁 137。
199 沈方維，同前註 87，頁 3。
200 Gillian E. Metzger, To Tax, To Spend, To Regulate, Columbia Public Law Research Paper No.
13-332 , Harvard Law Review, Vol. 126, No. 1, ,2012 , p83.
201 最終美國參眾兩院以分別通過重新開啟政府的議案，並且也延長債務上限，而結束停擺。
202 美國上一次的政府停擺是在 1995 年，基於共和黨員會於柯林頓總統全民健保構想的反對而致 使政府停擺 21 天。
203 之後便上訴到聯邦最高法院，詳本章節第三項介紹。
204 參考 USA TODAY, Poll: Case closed on Obamacare, get marriage, 2015.7.16
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聯邦最高法院的判決（NFIB v.Sebelius）主要處理了強制投保的合憲性，對於整 部歐巴馬醫療法在達成目標上仍具有其重要性與探討價值，故在此作介紹。
第一款 判決爭點
本案 件的原告是全國獨立企業聯盟（ National Federation of Independent Business）等、被告是Kathleen Sebelius（當時的美國衛生與公共服務部部長）等，
主要審理的是兩個受到質疑的法條，第一個是對於個人的投保義務，要求符合規 定的人民必須投保，否則將處以罰緩，亦即強制個人購買保險的規定，是否符合 美國憲法賦予聯邦政府管制跨洲商業行為之權限，而得以合憲，第二個則是在對 於擴大醫療救助（Medicaid）之中，其中有規定了要求州政府必須配合擴大其醫 療救助到該州收入低於聯邦貧窮線133%的家庭與成人，否則聯邦政府得以對於 不配合的州政府全額刪除對其的醫療補助，這部分是否合憲205。
第二款 辯論過程與判決結果
一開始，本案先在程序上受大法官們一致認為本案不受稅務訴訟禁止法（Tax Anti-Injunction Act）206的規範而有權聽訟、確定了聯邦最高法院有權審理本案之後
207，在經過美國聯邦最高法院長達三天的言詞辯論期間，最終結果為法院最終作 出了「部分維持，部分廢棄」（The judgment is affirmed in part and reversed in rart）
的結論208，換句話說對於本次歐巴馬醫療法的爭點是一部份合憲，一部份違憲，
合憲的是對於強制納保的規定，違憲的是對於聯邦政府對不加入擴大醫療救助的 州政府的補助作刪除的規定。
205 Lawrence B. Solum, How NFIB v. Sebelius Affects the Constitutional Gestalt, Washington University Law Review, volume 91, number 1, 2013, p6.
206 又稱稅務介入禁止法，其中規定了對任何有關州稅的評估以及徵收過程中所發生的爭執，如 果該州內部能夠提供直接快速且有效的救濟時，則聯邦法院不得介入。
207 National Federation of Independent Businesses v. Sebelius, 132 S.Ct.2566（2012）, at2574, 2655-2656. 幾位大法官當時則是認為強制納保罰緩本身非稅。參照賈文宇，評析「歐巴馬健保 法判決」－－全國獨立企業聯盟訴西貝流士案，月旦法學，2014 年 2 月，頁 259。
208 National Federation of Independent Businesses v. Sebelius, 132 S.Ct.2566 （2012）.；參考沈方維，
同前註 87，頁 2。
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首先關於強制納保的合憲性辯論，原先聯邦政府是希望主張藉由美國憲法第 1條第8項第三款的「州際通商條款」（interstate commerce clause ）來作為其合憲 基礎，此條款授予了國會擁有規範與外國、州際之間，以及與印第安部落之商業 之權利，希望藉此來確保商業行為不會因為各州立法之差別而有所影響209。聯邦 政府認為既然國會有權立法來監督州與州間的商業行為，那麼要求人民購買保險 的規定應該也符合此規範，雖然此主張受到在最高法院中聯合審理的九位大法官 之中的四位進步派的大法官贊同，然而另外有包含首席大法官Roberts在內的五位 大法官認為國會照此條款之權限並不能及於強制納保的課徵規定，而最後以首席 大法官之意見書為判決理由否決之，主要理由在於認為通商條款是賦予國會「管 制」「已存在」的商業活動，而非「強迫」商業活動「發生」，故其權限範圍應 是在於規範已事實存在的商業行為，但這邊的強制納保條款卻是規範個人要進行 商業活動（購買保險），因此若將此強制納保放置於此條款賦予國會之「商務權」
下，等同於國會有權管制更多個人於商業上之不作為，而動搖到美國憲法上聯邦 政府僅擁有列舉式（enumerated）的權力之精神210。如此的理由其實也為反對強 制納保學者所主張，認為未購買保險代表商業行為未發生，商業行為之不作為不 應屬於聯邦政府得以有權限管制之對象211。而這樣的立場也連帶處理了是否能夠 以美國憲法第1條第8款第18項之「必要適當條款」（Necessary and Proper Clause）
212來賦予聯邦政府以衍生權（incidental powers）的方式來進行強制投保，首席大 法官認為基於衍生權仍需源自於憲法有列舉的權限，既然強制投保不屬於州際通 商條款之規範範圍，則自不能主張為施行通商條款之權力而有必要適當條款的適 用。213
接著，首席大法官卻又與這四位進步派大法官基於憲法同條同項下的第一款
209 吳全峰，同前註 109，頁 139。
210 National Federation of Independent Businesses v. Sebelius, 132 S.Ct.2566（2012）., at2586,2618,2573,2568,2588-2589. 參考吳全峰，同前註 109，頁 141。
211 吳全峰，同前註 109，頁 140。
212 「為了行使上述各項權力，以及行使本憲法賦予合眾國政府或其各部門或其官員的種種權力，
制定一切必要的和適當的法律。」
213 National Federation of Independent Businesses v. Sebelius, 132 S.Ct.2566（2012）, at. 2566, 2574, 2593.
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的「課徵支出條款」（tax spending caluse）或稱「稅務條款」，而同意了基於聯邦 政府得以對於各州人民有課稅權，該條款規範了國會有課徵所得稅、間接稅、關 稅與國內稅之權利。雖然抱持反對立場的其他四位大法官認為從條文來看此課徵 性質應為罰則（使用penalty）而不能將其解釋為稅，但首席大法官仍認為其實質 性質應為稅，理由為此規定僅在創設一個費用收取之條件（假如未購買保險）而 因為不需判斷其主觀對錯而並非對於違法行為之嚇阻性懲罰，僅是在 誘使
（induce）個人作出某種選擇（購買保險），故與罰金之目的及定義都有不同214， 且其課徵方式亦與其它類稅收相同，係透過國稅局處理。因此，最後判決認定在 強制投保的規定下要求未做到的人民處以罰緩，是屬於稅捐性質而合憲的215。
不過，對於另一個聯邦政府刪除對州政府的補助規定而言，最高法院則判定 為違憲，認為該規定已屬於事實上的「強迫」讓各州毫無選擇而必須接受擴大醫 療救助，因而不合憲216。另外，雖然判決有部分規定是違憲，但是基於國會立法 的「分離條款」規定，違憲的授權規定並不當然及於其他未違憲的授權事項，因 此並未將擴大醫療救助本身也認為違憲。217
第三款 討論
雖然由於歐巴馬醫療法的強制投保規定引發一連串合憲性的爭議，然而由前 所述及的早在 2007 年就有麻州通過了強制人民投保的相關法規，當時並未引發
雖然由於歐巴馬醫療法的強制投保規定引發一連串合憲性的爭議，然而由前 所述及的早在 2007 年就有麻州通過了強制人民投保的相關法規，當時並未引發