國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
71
第肆章 以商業醫療保險實現社會安全 第一節 概論
相較於其它許多國家對於社會福利的實踐係透過在社會安全制度中作為核 心的社會保險制度237來完成，亦可說社會保險經常作為實現社會福利的手段，而 在美國的情形，回應第一章緒論提及的美國的福利國家樣貌，作為一個自由主義 福利國，以往幾乎是政府以救助的方式提供福利給特定窮困者，故美國的醫療照 顧制度也有別於其它先進國家，主要是透過商業醫療保險來給付人民的醫療照 顧。
然而，在這次歐巴馬醫療法的改革，除了擴大由國家主導的醫療照顧範圍 外，也大幅對商業醫療保險進行規制，試圖讓人民更容易擁有負擔得起的保險，
而在對商業醫療保險的具體規制上，除了降低拒保率外，也對於醫療服務的給付 項目與品質、保費與自付額等收取上進行了管理，讓民眾得以享受到一個有基本 品質甚至更好的醫療服務，同時也不至於負擔太過高額的費用，尤其是在改革後 新成立的醫療保險交易所中上架的商業醫療保險商品必定要受到更多的監管，讓 這方面的效果更加顯著。
藉由這些醫療照顧的保障的措施，令這些商業醫療保險似乎已不僅僅是單純 作為一個獲利取向的營利組織，實質上相當於藉由商業醫療保險來實現以往它國 通常透過社會保險來實現的社會安全目標，讓它能夠在美國整體社會安全層面上 帶來新的意義。
第二節 透過立法規制商業醫療保險
第一項 商業醫療保險的締約
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
72
商業醫療保險公司以往會在民眾申請投保該公司的保險時，依據民眾本身的 狀況來考慮是否接受其投保，因為如此，高風險的民眾經常落得被保險公司拒保 的命運。依據歐巴馬醫療法第 1201 條的規定，對於公共醫療服務法（The Public Health Service Act, PHSA）238進行修正，讓民眾在投保締約階段就受到保障，包 含：一、規範在一個州當中提供保險給個人或團體的醫療保險公司必須接受每一 個人或雇員的投保239。二、規範保險公司不得根據民眾投保當時本身已存有的幾 項狀況而歧視並且拒保240，亦即令保險公司面對民眾的申請投保，不再享有如以 往般高的締結保險契約與否的自由權限。三、連帶地禁止保險公司因為投保對象 在投保期間由於發生不得拒保的因素（如後述）而中止或縮減投保期間。四、一 旦締約了便不得隨意撤銷（除非投保人有詐欺或不實陳述）241。五、保障醫療保 險投保的可續性，提供醫療保險的公司必須在投保者的意願下繼續或更新其投保
242。最後，六、禁止讓投保人有超過 90 天的投保等待期243。
對於保險公司的拒保，由於先前並未有更明確的規範，故這次根據歐巴馬醫 療法第 1201 條對於公共醫療服務法第 2705（a）條的修正，新增了以下列舉出 的保險公司不得逕行拒保的幾項理由：一、健康狀況（Health status）。二、醫療 狀況，包含生理與心理疾病（Medical condition （including both physical and mental illnesses））。三、理賠經歷（Claims experience）。四、醫療照顧的收據（Receipt of health care），應係指民眾在使用醫療照顧服務過程中的一些證明或收據等紀錄。
五、疾病史（Medical history）。六、遺傳信息（Genetic information），民眾的家 族 本 身 是 否 有 遺 傳 病 史 或 基 因 缺 陷 等 等 。 七 、 可 保 性 證 明 （ Evidence of
238 公共醫療服務法（The Public Health Service Act），是於 1944 年頒布的聯邦法律，歷經多次的 修訂，包括歐巴馬醫療法於 2010 年對其的修正。
239 PPACA.§1201, PHSA§2702, Guaranteed Availability Of Coverage.
240 PPACA.§1201, PHSA§2705（a）, Prohibiting Discrimination Against Individual Participants And Beneficiaries Based On Health Status; PPACA.§1101, Immediate Access To Insurance For Uninsured Individuals With A Preexisting Condition.
241 LAO Report, The Patient Protection and Affordable Care Act: An Overview of Its Potential Impact on State Health Programs, 2010,5, p10.
242 PPACA.§1201, PHSA§2703, Guaranteed Renewability Of Coverage.
243 PPACA.§1201, PHSA§2708, Prohibition On Excessive Waiting Periods.
‧
insurability）244，包含了源於家庭暴力的情況 （including conditions arising out of acts of domestic violence）。八、身心障礙（Disability）。九、其它被衛生與公共服 務部判定與健康有關的因素（Any other health status-related factor determined appropriate by the Secretary.）。
不過，也並非所有美國的商業醫療保險都受到這些反歧視的禁令的規範，比 Oil And Water: Mixing Individual Mandates, Fragmented Markets, And Health Reform, American Journal of Law & Medicine, 2010, p-25.
246 依照原文直譯，或者即是所謂的不受新法限制的個人醫療保險方案。
247 可能會影響其豁免地位的更動包含：覆蓋率顯著降低 Significantly cut or lower coverage、
提高共同保險 Raise coinsurance、共同負擔提升顯著 Significantly raise copayments、免賠額提供 顯著 Significantly raise deductibles、雇主負擔大幅度降低 Significantly lower employer
contributions、增加或縮減年度支付限額 Add or tighten a yearly limit on what the health plan pays.
參見美國醫療照顧官網 Health Care.gov
https://www.healthcare.gov/health-care-law-protections/grandfathered-plans/
248 參見美國醫療照顧官網 Health Care.gov
https://www.healthcare.gov/health-care-law-protections/grandfathered-plans/
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
74
務提供者而言亦然，歐巴馬醫療法也同樣修正了公共醫療服務法，規範了保險公 司不得對於任何經過認證的醫療服務提供者的參與表達歧視249。
第二項 商業醫療保險的費用
第一款 保費規範
為了讓民眾對於醫療保險更能負擔的起，歐巴馬醫療法也針對商業醫療保險 在保費與自付額的設定上進行了規範，以及針對高額保費的服務項目對保險公司 課稅，後者會對於保險公司在設定保費上可能間接地產生影響。
一、不得歧視性調整保費與可調整因素：
除了不得歧視性拒保外，也不得將前面所列舉出禁止拒保的因素（健康狀 況、醫療狀況、理賠經歷、醫療照顧的收據、疾病史、遺傳信息、可保險的證據、
身障、其它與健康有關的因素等）作為對於保費高低進行設定的基準。對於保費 的個人或家庭的漲幅，同樣依據歐巴馬醫療法第 1201 條對於公共醫療服務法的 修正，只能依照以下因素來進行250：
（一）家庭結構：該保險商品下所涵蓋的為個人或是家庭會有不同情況，保險公 司可以針對後者調整成更多的保費。
（二）年齡變化：縱使能夠因為成人的年紀變化所調整的保費，其較原本的漲幅 比率仍然不得超過 3 比 1，對於年齡的區段界定由衛生與公共服務部協同全國保 險委員會（National Association of Insurance Commissioners）訂定之251，以現在訂 定的年齡段：0-20 歲、21-63 歲、64 歲以上來說，假如一位 21 歲的投保人的每
249 PPACA.§1201, PHSA§2706, Non-Discrimination In Health Care.
250 PPACA§1201, PHSA§2701 （a）（1）（2）, Fair Health Insurance Premiums, Fair Health Insurance Premiums.
251 PPACA§1201, PHSA§2701 （a）（3）, Fair Health Insurance Premiums, Fair Health Insurance Premiums.
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
75
月保費是 100 美元，則同樣保險下的一位 65 歲的投保人的保費便不得高於 3 倍 的 300 美元252。
（三）菸草使用情況：保險公司得向菸草使用者收取調整後的漲幅最高 1.5 比 1 的比率漲幅的保費。
（四）保險費率區域（Insurance Ratings Area）或居住區域（area of residence）： 每個州都必須將其州劃分區域，依據州可自行裁量的劃分因素來分不同區域而有 不同的保險費率，並且衛生與公共服務部得以對該州的區域劃分加以審查與介入 劃分253。
二、保險公司對於保費的運用規制：
歐巴馬醫療法規定，為了不讓保險公司的利潤賺取過於無節制，而有所謂的
「80/20 法則」（80/20 Rule），保險公司必須將所收取的保費的至少 80%運用在醫 療保險給付與增進服務品質之上，僅能有 20%用在其它營運，而對於超過 50 位 員工的大企業的投保則規定至少 85%254。
三、費率審查（Rate Review） ：
保險公司對於保費的提高，若調漲幅度在 10%以上，必須要提交給聯邦政府 或州政府先進行審查，並且讓民眾以容易接觸的方式知悉，用意在提高保險公司
252 參考資料：CMS.gov, Overview: Final Rule for Health Insurance Market Reforms
https://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Files/Downloads/market-rules-technical-summary-2-27-2013.p df
253 PPACA§1201, PHSA§2701 （a）（2）（A）（B）; Fair Health Insurance Premiums, Fair Health Insurance Premiums; Health Care Reform Actuarial Working Group, HCRAWG state review subgroup discussion paper on geographic area rating factors, National Association of Insurance Commissioners Center for Insurance Policy and Research, 2013；Annie L. Mach, Private Health Insurance Market Reforms in the Patient Protection and Affordable Care Act （ACA）, Congressional Research Service, 2016.2.10,p-9.
254 PPACA§10101 對於 PHSA§2718（b）（1）（A）（i）（ii）.Bringing down the cost of health care coverage.的修正。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
76
的責任與資訊透明度，並確保保費增加是基於成本與明確證據下的考量255。
四、對於高額保費的醫療保險公司採取徵稅：
根據前所述及，歐巴馬醫療法也對於高額保費醫療保險的保險公司以及為員 工投保的雇主課徵凱迪拉克稅（Cadillac Tax），從2018年起，將向營運個人年度 保費超過8500美元和家庭年度保費超過23000美元的醫療保險項目的保險公司與 雇主就超過的部分徵收40%稅率的新稅。雖然此時的規範係針對醫療保險公司的 課稅，但本文在此認為即使此規劃因為反彈而延遲實施，但在之後真的實施後卻 也可能間接影響了醫療保險公司以及保險交易市場在保費設定的高低與否的考 量。
第二款 自付額規範
歐巴馬醫療法也規範自付額（deductible）或稱免賠額的年度最高限額。根 據計算，到了 2016 年，一個個人的保險商品年度自付額不得超過 6850 美元、一 個家庭保險方案不得超過 13700 美元256，溢出的部分由保險公司支付；再者，減 低收入水平在貧窮線 100%-250%間的人民需負擔的自付額額度；最後，對於雇 主資助的保險商品，若是屬於小型企業團體市場（the small group market）性質 投保的保險，涵蓋個人的保險商品自付額不得超過 2000 美元，而涵蓋個人以外
（例如家庭）的自付額也不得超過 4000 美元257。
第三款 減少預防性醫療的額外收費
歐巴馬醫療法規定在 2010 年 9 月 23 日以後生效的商業醫療保險商品，都必 須對於特定的預防性醫療照顧（Preventive Care）或預防性醫療服務（preventive
255 PPACA§1002 對於 PHSA§2794 Ensuring That Consumers Get Value For Their Dollars.的修正，參 考美國醫療照顧官網 HealthCare.gov. https://ratereview.healthcare.gov/
256 免賠額上限詳細規範參考 PPACA.§1302（c）（1）（A）（B）.
257 PPACA.§1302（c）（2）（A）（i）（ii）.
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
77
services）不得收取額外自費費用258。以一般成人來說，包含在內的預防性醫療 照顧包含：胃腸動脈瘤的一次性篩檢（Abdominal Aortic Aneurysm，給未曾抽菸 的 特 定 年 齡 男 性 ）、 酒 精 濫 用 篩 檢 與 諮 詢 （ Alcohol Misuse screening and counseling）、預防心血管男性與特定年齡女性對於阿斯匹靈的使用（Aspirin use to prevent cardiovascular disease for men and women of certain ages）、所有成人的血壓
services）不得收取額外自費費用258。以一般成人來說，包含在內的預防性醫療 照顧包含：胃腸動脈瘤的一次性篩檢（Abdominal Aortic Aneurysm，給未曾抽菸 的 特 定 年 齡 男 性 ）、 酒 精 濫 用 篩 檢 與 諮 詢 （ Alcohol Misuse screening and counseling）、預防心血管男性與特定年齡女性對於阿斯匹靈的使用（Aspirin use to prevent cardiovascular disease for men and women of certain ages）、所有成人的血壓