第伍章 我國與美國的醫療照顧之比較
第一節 我國醫療照顧：全民健保作為主要平台 第一項 我國醫療照顧發展史
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第伍章 我國與美國的醫療照顧之比較
在醫療照顧的主要制度上，雖然我國採取的全民健康保險與美國為公共醫療 照顧搭配主要的商業醫療保險的模式不同，然而兩國近年來都是同樣地在讓更多 人民在醫療照顧上有更多保障上，有許多立法修法的作法，尤其是促成全民納保 方面，雖然我國目前納保之普遍性與對投保之容易度跟美國有很大之不同，但亦 可以對於兩國促成更多人納保之背景、作法及爭議上來比較，了解不同醫療照顧 制度上對於提升投保覆蓋面之處理有何不同。
第一節 我國醫療照顧：全民健保作為主要平台
第一項 我國醫療照顧發展史我國對於人民的醫療照顧相關的制度，現今主要是透過社會保險的型態來保 障人民的醫療照顧，以下首先論述我國的醫療照顧制度的發展脈絡。
一、國家主導前身：日治時期的公醫制度
最早期在日治時期以前，臺灣除了官方的社會救濟機構，最主要由家族及衍 生的祭祀公業與民間慈善組織擔負社會保障功能311，故在醫療的領域，在清朝時 仍從民間角度出發的傳統療法與西方傳教士的醫學技術導入為主。到了日治時 期，醫療照顧由總督府直接操作，引入公醫制度，以解決基本醫療需求以及強化 國內向心力312，本質上仍屬於救濟性質，唯少數地施行特殊身分者（鐵道工作與 船員）的保險，為臺灣社會保險制度的最先的初次接觸313。這樣由國家主導醫療 照顧的色彩，在之後也持續呈現在國民政府來臺後施行的社會保險之中。
311 郭明政、林宏陽，社會法與經濟社會變遷，收錄於：社會法，台灣社會法與社會政策學會主 編，元照出版，2015 年 1 月，頁 13。
312 陳盈志，全民健康體系的發展歷程：台灣與新加坡的比較，東海大學政治學系碩士論文，2010 年 7 月，頁 35。
313 郭明政、林宏陽，同前註 311，頁 14。
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二、初期社會保險型態：由職業區分、綜合性質的保險
1949 年國民政府遷臺後，在發展民生與穩定政局的因素之下314，積極規劃 醫療照顧制度，並主要採用社會保險型態來處理人民的醫療照顧需求，從此奠定 了往後主要以「社會保險」作為實現我國的醫療照顧的模式。此時期是依照身分 職業來設立不同的保險制度，內容除了醫療外，尚包含老年、殘廢、死亡等，是 綜合性質的保險，故稱「分業綜合保險」，在保費分擔與保險給付上都依照投保 人類別不同而有所差異，呈現出對投保人的分別性的給付福利色彩315，也因此如 此的政府基於統治目的而採取特別給軍公教及勞工的低保費的福利作法，讓當時 社會保險制度所能發揮的社會互助功能有限316。
首先國民政府於 1950 年設立勞工保險，其中也包含了安頓新移民之緣由以 及藉由社會保險來回應共產政府的政治上的意義317，並之後陸續於 1953 年開辦 軍人保險、1958 年公務人員保險，以及 1975 年給付較低的學生平安保險。在此 時期我國憲法條文中對社會保險實施之要求得以落實，雖然僅有特定少數幾種身 分（軍人與公務人員）得到政府的優先照顧，且尚不包含其身分的親屬。
接著，社會保險在 1980 年代以後保險發展更多元化且保障對象更擴張，依 不同職業身份分別設立了多達 12 種的健康保險，例如 1979 年的勞工保險條例擴 大納保對象、1980 年私校教職員保險、1981 與 1985 年的公務員及退休公務員之 眷屬之保險條例、1989 年地方民代表及村里鄰長健康保險，以及在解嚴後始受 到重視的弱勢者的 1985 年農民健康保險、1990 年低收入戶健康保險、1991 年殘 障者健康保險等等318。
314 陳盈志，同前註 308，頁 36。
315 孫迺翊，台灣民主政治發展脈絡下的全民健康保險制度─以民主正當性與制度性的公共參與 為核心，收錄於：人民與國家關係的變遷，李建良編譯，元照出版，2017 年 6 月，頁 278。
316 傅立葉，臺灣社會保險制度的社會控制本質，臺灣社會研究季刊，第 15 期，1993 年 11 月，
頁 39-64；孫迺翊，同前註 315，頁 279。
317 郭明政、林宏陽，同前註 311，頁 17。
318 郭明政、林宏陽，同前註 311，頁 51-53。
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三、健康保險的統合：全民健康保險
在 1980 年代後期，隨著解嚴等政治社會變動，臺灣的社會保險漸從早期的 威權之下的福利色彩中釋放出來319，不再僅是被少數執政政治人物來左右，全 民健康保險是在民主化後的社會力量及其它政黨的多元聲音影響之下320，令政府 開始建立的首個不分民眾的職業與身分，涵蓋所有國民（與合法在台居留的外 國人）的社會保險制度321。
到 1994 年為止，即使有多元職業別的保險，全國享有健康保險的人民僅約 1250 萬人，只佔 59%322，尚未有保險的人民主要是失業者、勞工的未就業配偶、
子女、父母，以及非屬勞工保險強制投保對象的 5 人以下小企業之員工及其 家屬323。在如此醫療保險資源配置不均的情勢下，隨著 1992 年憲法增修條文第 10 條第 5 項的出現，要求國家應推行全民健康保險，在讓國家每位人民都能享 有醫療照顧的理念下，最後在 1994 年制定出「全民健康保險法」（National Health Insurance, NHI），除了將原先未被納入保險的人民都納入外，並將原本的公保、
勞保、農保等的各職業保險的醫療保險部分亦統一納入於全民健保制度之下。此 後，我國人民的醫療照顧制度便以政府主導之全民健康保險為主要體系，即使之 後歷經多此修法包含 2013 年二代健保改革，皆在此制度下運作。
第二項 全民健保運作制度
第一款 保險人與被保險人
首先全民健保的保險人，根據全民健康保險法（以下簡稱健保法）第 7 條，
319 林萬億，我國憲法與社會權的實踐，收於蘇永欽主編，部門憲法，2006 年，頁 294。
320 郭明政、林宏陽，同前註 311，頁 51-53。
321 孫迺翊，同前註 315，頁 276。
322 郭明政，同前註 24，頁 679，
323 行政院經濟建設委員會全民健康保險研究計畫專案小組，全民健康保險制度規劃報告，1990 年 6 月，頁 14-15、94-97；孫迺翊，同前註 315，頁 278。
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全民健保體系的財源主要來自於332：
一、保險費，由被保險人、投保單位、各級政府共同負擔。全民健保的保費，性 質上屬於一種公法上之金錢給付333，而基本保費之計算，規定在健保法第 18 條 到第 24 條，會根據保險對象之類型而在以「所得」為基礎上有不同之計算方式，
並且依據健保法第 17 條與第 27 條由政府、投保單位及保險對象一起分擔，不同 類型被保險人亦有不同的分擔比率；再者，在二代健保改革後，於健保法第 31 條新增了補充保費之規定，即對於額外可掌握之收入亦加收補充保險費。從保險 費的訂定可以體現出全民健保兼具社會保險特性而來的「量能負擔」原則，如前 所提及的每個人所能得到的給付服務項目皆相同，但保費設定與此無關，而是依 收入有所不同，因此給付項目與保費間不若商業保險般具有對價性，甚至對於無 力負擔保險費或負擔能力不足者更會由政府加以補助，而這樣的非嚴謹的對價關 係，亦涉及平等原則之問題，對此作法方式在國際間學說有認為保費負擔的差別 待遇係基於社會國原則而達到社會重分配的預期，亦有認為此種差別待遇並未違 反比例原則334，而在我國大法官釋字第 473 號解釋文中亦有對於量能負擔之肯定 之闡述：「…鑑於全民健康保險為社會保險，對於不同所得者，收取不同保險費，
以符量能負擔之公平性…」，在大法官釋字第 676 號解釋文與解釋理由書中亦再 次提及：「…惟於被保險人實際所得未達第六級時，相關機關自應考量設立適當 之機制，合理調降保險費，以符社會保險制度中量能負擔之公平性及照顧低所得 者之互助性…」，不過在同樣釋字 676 號中陳新民大法官即在部分不同意見書中 卻認為以往健保在二代健保改革前對於「可負擔能力」的查核仍不夠具體與寬 鬆，比如投保人收入分級設定上之侷限性，令投保人實際所得與保費高低之設定 的連結仍有不足。
332 參考李玉君、吳明孝、張道義、蔡茂寅，同前註 328，頁 274 以下。
333 大法官釋字第 473 號解釋：「…此項保險費係為確保全民健康保險制度之運作而向被保險人強 制收取之費用，屬於公法上金錢給付之一種，具分擔金之性質…」
334 孫迺翊，體系內與體系間的平等─以我國社會保險被保險人之分類及其權利內涵之差異為例，收 錄於：憲法解釋之理論與實務（第七輯），黃舒芃主編，中央研究院法律學研究所籌備處出版，
2010 年 12 月，頁 24-25。
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339 Frederic P. Miller/Agnes F. Vandome/John McBrewster （eds.）, Healthcare Reform: Health Care Reform in the United States, Health Care in Russia, Healthcare in Taiwan, Healthcare in the United States, 2009; Kieke G. H. Okma/Luca Crivelli （eds.）, Six Countries, Six Reform Models: The Healthcare Reform: Experience of Israel, the Netherlands, New Zealand, Singapore, Switzerland and Taiwan, 2010.轉引自孫迺翊，同前註 315，頁 276。
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般的商業保險特性來運作，而是充分體現出社會保險的幾個基本原則340，包含：
保險原則、強制投保原則、社會互助原則等等，藉由這些原則的落實，讓我國的 全民健康保險能夠對於人民在醫療照顧上有確實的保障，更安心並容易地使用醫 療服務，充分實踐社會安全功能。
一、保險原則：全民健康保險的本質有別於單純的國家給予之福利，屬於社會保 險，保險的重點在於人民共同形成風險共同體來進行風險分擔。然而，根據大法 官釋字第 472 號解釋文：「…對於無力繳納保費者應給予適當之救助，不得逕行 拒絕給付…」之意旨，全民健保仍帶有些許社會救助之要素。
二、強制投保原則，藉由全民健保的強制投保規定為手段，人人皆須投保，來納 入更多不同風險狀況的人進入保險體系，以形成風險分攤，如此才有可能來達成
二、強制投保原則，藉由全民健保的強制投保規定為手段，人人皆須投保，來納 入更多不同風險狀況的人進入保險體系，以形成風險分攤，如此才有可能來達成