本報告主要參考 CADTH/pCODR、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建 議 者 提 供 之 資 料 ； 視 需 要 輔 以 其 他 醫 療 科 技 評 估 組 織 報 告 或 Cochrane/PubMed/Embase 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評估組織之給付建議 及目前成本效益研究結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大）
於 2016 年 12 月 11 日公告[14]。
PBAC（澳洲） 於 2016 年 11 月公告[17]。
NICE（英國） 於 2017 年 7 月 19 日公告[19]。
其他醫療科技評估 組織
SMC（蘇格蘭）醫療科技評估報告於 2016 年 9 月 12 日 及 2017 年 1 月 16 日公告[2]，[21]。
電子資料庫 Cochrane/PubMed/Embase 的搜尋結果。
建議者提供之資料 1 份期刊論文。
1. CADTH/pCODR（加拿大）[14]
加 拿 大 腫 瘤 藥 物 共 同 評 估 組 織 （ Pan-Canadian Oncology Drug Review, pCODR）於 2016 年 12 月公布一份專家審查委員會（pCODR expert review committee，pERC）最終建議報告。報告中建議，在本品之成本效益改善至可接 受之程度下，給付 carfilzomib（Kyprolis）合併 lenalidomide 及 dexamethasone
（Len-Dex）於先前曾接受至少一次治療的多發性骨髓瘤患者，並限定患者在以 bortezomib 治 療 時 疾 病 必 須 沒 有 惡 化 ， 若 先 前 曾 經 使 用 lenalidomide 合 併 dexamethasone 治療時必須
治療的前三個月疾病沒有惡化；或者
若 Len-Dex 為最近的治療組合，則治療期間疾病沒有惡化。
此外，患者必須狀況良好且腎功能需可負荷治療相關之輸注，治療需持續至 疾病惡化或對毒性不耐受為止，最多可達 18 個療程。
價格與經濟小組（Economic Guidance Panel, EGP）針對先前曾經接受過治療 的多發性骨髓瘤患者，比較使用本品合併 Lex-Dex 或以 Lex-Dex 治療之成本效益 及成本效用分析結果。成本部分考量藥品取得費用、藥品行政費用、副作用管理 費用、臨終費用，以及其他健康照護成本（例如監測追蹤費用）。臨床效益部分 考量存活結果、治療中斷、副作用（前述參數均來自於 ASPIRE 詴驗），與副作 用相關之後續治療部分參數則參考其他詴驗；在無疾病惡化存活率（PFS）及整 體存活率（OS）部分，考量到廠商模型中使用的參數值乃根據未公開發表亦未 經同儕審查（peer-review）驗證且調整某些基本變項之事後分析（post-hoc analysis）結果，且此參數對於 ICER 值影響最大，故專家審查會議認為應參考價 格與經濟小組重新分析時使用之參數，亦即已公開且經同儕審查之臨床詴驗中意 象分析（Intention to treat，ITT）的 PFS 及 OS；此外，實驗組（本品合併 Lex-Dex）
和對照組（Lex-Dex）相比，外推（超過 42 個月部分）的相對療效是否可持續、
疾病惡化後之長期相對效益均缺乏臨床證據支持，故專家審查會議同意在詴驗開 始後 42 個月起，兩組的相對風險比（hazard ratio, HR）設定為 1。在調整前述參 數後，價格與經濟小組並同時考慮無法開瓶共用及增加的行政費用以更符合臨床 現況，重新分析後的結果顯示，本品合併 Lex-Dex 治療，相對於以 Lex-Dex 治療，
ICER 值增加至加幣 347,640 元，故專家審查會議認為不符合成本效益，此外，
本品乃合併另一項已給付之高價藥品治療，應降價以減少財務影響。
2. PBAC（澳洲）[17]
澳洲藥品給付諮詢委員會（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee, PBAC）於 2016 年 11 月的評估報告中基於過高且不確定之 ICER 值，不建議給 付本品合併 lenalidomide 及 dexamethasone（CLd）於復發型多發性骨髓瘤患者的 治療。此份報告中，廠商之申請包含兩種情境，情境一：以 Cd（本品合併 dexamethasone）治療復發型多發性骨髓瘤，情境二：以 Cd 或 CLd 治療復發型 多發性骨髓瘤，情境二有部分與本次建議者提出之申請相同，故以下報告僅針對 此部分進行說明。
廠商提出兩個成本效用分析（cost-utility analysis），分別為 Cd versus Bd
（bortezomib 合併 dexamethasone），及 CLd versus Ld，使用的分析方法為決策分
期（progression free）、疾病惡化後存活期（progressed disease）以及死亡（dead）
三個階段，評估期為 15 年，循環週期為 28 天並進行校正（half-cycle correction）， 主要結果為人年（LYs）及品質人年（QALYs），疾病無惡化存活期之效用（utility）
假設為 0.81，疾病惡化後存活期之效用則假設為 0.64，以分段存活方法（partitioned survival method）估算三個階段之間的轉移機率，不計算疾病惡化後之費用。不 論是 Cd vs. Bd 或者 Cd vs. CLd 均採用相同的經濟模型，僅輸入的參數不同，前 者之參數主要來自 ENDEAVOR 詴驗，後者之參數主要來自 ASPIRE 詴驗。
由於復發型多發性骨髓瘤患者可能有初次（initial）及再次（subsequent）復 發的情形，復發後可能會進行二線以上的治療，經濟評估次委員會（Economic Sub Committee, ESC）認為廠商提出的模型無法充分反映復發型多發性骨髓瘤的進展 情形、可能被取代的治療方式以及疾病惡化後的治療費用；其次，若同時給付 Cd 及 CLd 時，符合條件的患者中，無法耐受 lenalidomide 或使用 lenalidomide 後復發者才會選擇使用 Cd，故 ESC 認為將 Cd vs. Bd 和 CLd vs. Cd 以兩個獨立 的模型進行估算並不合適，建議應同時放在一個模型中進行評估；此外，考慮病 人的年齡以及適合移植的病人是在進行幹細胞移植後復發，不適合移植的病人乃 在接受治療後復發，ESC 認為廠商提出之模型採用 15 年評估期並不合理而建議 應以 10 年進行評估，若改以 10 年進行評估，則 ICER 值將增加。PBAC 認為 15 年評估期是合理的，但也同意 ESC 的觀點，認為評估期的長短對於 ICER 值的 影響大。
情境二的分析結果顯示， CLd vs. Ld 的 ICER 值為每增加一個品質人年需多 花費加幣 105,000-200,000 元且有可能低估。ESC 認為，lenalidomide 可使用至疾 病惡化為止，以 CLd 治療的患者，用藥時間較 Ld 長，廠商之模型中未考慮 lenalidomide 的藥費將使得 CLd 的成本被低估，此外，模型中對於本品藥費的計 算方式亦可能低估 CLd 的成本。PBAC 認為若考量 lenalildomide 的藥費，則 CLd vs. Ld 之 ICER 值將超過加幣 200,000 元；敏感度分析的結果則顯示，lenalidomide 藥費、carfilzomib 藥費計算方式及效用值皆對 ICER 值有明顯的影響，ICER 值 為加幣 105,000-200,000 元到超過加幣 200,000 元。
3. NICE（英國）[19]
英國國家健康暨照護卓越研究院（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）於 2017 年 7 月 19 日公布一份評估報告，由於臨床詴驗 ASPIRE 尚未有整體存活率之結果導致成本效益評估結果具不確定性，故不建議給付本品 合併 lenalidomide 及 dexamethasone （CLd）於多發性骨髓瘤患者的三線治療。
此份報告中，本品之治療定位有二，其一為本品合併 dexamethasone 於二線治療，
其二為本品合併 lenalidomede 及 dexamethasone（CLd）於三線治療，由於僅後者
CLd 之比較品為 Ld（lenalidomide 合併 dexamethasone），主要參數來自臨床 詴驗 ASPIRE。廠商以 Cox proportional hazards model 進行調整，以期能在 CLd 與 Ld 兩組患者基本特性（basic characteristics）一致的情況下評估效益。廠商嘗 詴以不同機率分布之存活模型進行存活率之外推，模型中假設兩組患者之死亡風 險 比 不 會 隨 時 間 改 變 （ proportional hazard assumption ）， 但 經 濟 評 論 小 組
（Economic review group, ERG）評估後認為此假設並不適合；另外，廠商以 Weibull 分布進行長期存活率的估算，但 ERG 採取 Gompertz 分布估算，雖然兩 個模型的統計適配度（statistical fits）相似，但最後估算出來的 ICER 值差異甚大，
廠商估計的 ICER 值（採用 Weibull 分布與等比風險假設）為每增加一個品質人 年需多花費 41,429 英鎊，ERG 估算的結果（採用 Gompertz 分布與等比風險假設）
則為 52,439 英鎊，若是改以非等比風險假設之模型，ICER 值將超過 52,439 英鎊，
委員會認為，估算結果的差異主要來自於存活率外推的模型不同所致，由於該詴 驗之整體存活率（overall survival, OS）結果尚不確定，導致成本效益結果具不確 定性，但 ICER 值很有可能會比廠商評估的數值更高，故不建議給付 CLd 於三線 治療。
4. 其他醫療科技評估組織 (1) SMC（蘇格蘭）[2]，[21]
蘇格蘭藥物委員會（Scottish Medicines Consortium, SMC）於 2016 年 9 月 12 日及 2017 年 1 月 16 日（再次申請）公布的報告中，基於廠商提供之療效與成本 效用之不確定性，均不建議給付本品合併 lenalidomide 及 dexamethasone（CLd）
於治療復發型多發性骨髓瘤的成人患者。
廠商以成本效用分析進行評估，比較品為 Ld，並進行一項情境分析，比較 品為 bortezomib 合併 dexamethasone（Bd）。廠商使用分段存活模型，將病人的 健康狀態分為疾病無惡化存活期（PFS）、疾病惡化後存活期（progressed disease，
PD）以及死亡（death）三個階段，評估期為 40 年。臨床資料藉由 ASPIRE 詴驗 期間之 PFS 及 OS 曲線配適（fitting）得到，OS 外推部分，則以納入多發性骨髓 瘤患者的 Clinical Practice Research Datalink（CRPD）登記庫中病人配對資料
（matched data）估算，超過 42 個療程後，CLd 組相對於 Ld 組的整體存活相對 風險比（HR）由先前的 0.703 增加為 0.852，在超過 84 個療程後則兩組沒有差 異。情境分析中，超過 42 個療程後，CLd 組相對於 Bd 組的整體存活相對風險 比則增加為 0.76，超過 84 個療程後，兩組沒有差異。生活品質部分乃採用 ASPIRE 詴驗的 EORTC QLQ-C30 工具，並使用基於英國多發性骨髓瘤患者資料之公開演
個療程時 CLd 組由 0.829 增加到 0.851（Ld 組由 0.808 增加到 0.829），疾病惡化 後存活期的效用在所有患者上均假設為 0.64。情境分析部分，Bd 組在無疾病惡 化存活期之效用假設為定值 0.81。醫療取得及行政費用、例行醫療管理費用
（routine medical management）、grade3 以上或發生率大於 2%的副作用治療費用 以及更後線的醫療費用等相關使用情形皆納入考量，本品最多可使用 18 個療 程，疾病惡化後階段不考慮醫療管理費用。廠商有參加病人風險分攤方案（Patient access scheme），在此方案下本品有提供折扣，bortezomib 部分亦有考慮風險分攤 方案。結果顯示，CLd 和 Ld 相比，多增加 1.15 個人年，1.03 個品質人年，ICER 值部分，每增加一個品質人年需多花費 67,503 英鎊；情境分析部分，CLd 與 Bd 相比，增加 1.99 個品質人年，ICER 值為 63,434 英鎊。廠商並進行敏感度分析，
結果顯示整體存活率、CPRD 資料庫的外推值、效用值、評估期間及患者年齡皆 對 ICER 值有明顯的影響。主要的敏感度分析包含：
2013 年蘇格蘭的患者中約 70%超過 75 歲，年齡中位數為 70 歲，故 30 年的 評估期較適合。若評估期改為 20 年且考慮病人風險分攤方案，則 ICER 值
2013 年蘇格蘭的患者中約 70%超過 75 歲，年齡中位數為 70 歲，故 30 年的 評估期較適合。若評估期改為 20 年且考慮病人風險分攤方案，則 ICER 值