出院個案處理

從醫院端出院的領冊病人，若遇有安置需求，往往會被醫院的出院準備服務 小組或社工部門的社工人員轉介至成管開案，究竟從醫院要出院的個案，醫院端 與成管端目前發生了些什麼狀況？該如何分工合作？ 它又反映出哪些現象？

一、有安置經費的預算，造成成管的出院個案激增

在沒有急難扶助經費的時期，醫院對於成管的運用並不普遍，當醫院急著要 將可以出院的病患進行機構安置安排，醫院應有配套的出院準備服務，與家屬進 行溝通，協調安置機構，或協調相關費用，但現在，這筆費用的出現，充分讓醫 院運用於出院安置個案身上，而居間的成管社工自然得擔起這樣主責角色。

 原本為了處理有安置需求的社區個案之服務資源，卻始料未及被醫院端工作 者加以使用，以致成管成為醫院出院準備服務中很好的資源，無形中也增加

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43 二、出了醫院，就屬於成管範圍，甚至還沒出醫院，也算成管的份

1.分工有餘，合作不足

成管必須接受醫院在有關流程、規定上的要求，受限於這樣的前提，成管只 好讓自己用最大的彈性來配合。

 離開醫院就是成管的工作範圍

離開醫院之後的那一個部分就是社區，嘿~所以如何離開醫院這件 事情就變得不是他們的問題了，就變成是你要接手的人的問題 了。（F-910）

 成管社工有時還需要到醫院去主持出院會議，甚至，出院準備小組的對口與 當初個案住院科別的對口不同，所以，成管社工還需兩方都先後要接觸，醫 院科別的分工過細分工明顯，各自只作自己份內，成管又要總其成，增加許 多困擾

我們可能再回頭跟他說，那你們是不是應該要邀請家屬來開個 會，來了解後續怎麼處理…我們的人去醫院裡面開這樣的會議討 論，我們進去做餒..然後我就跟他們問說，那如果是我今天我沒有 找到機構，你們沒有人要處理安置這件事情是不是?他們就跟我 說，那可能是另外一個小組負責的，就是你知道現在多了一個出 院準備小組又更尷尬了，你原本只是換科換社工，現在不是喔，

你出院要再換一個可能是護士或是社工員喔，對~所以你當下跟那 一個原本的社工討論資源是沒意義的，因為他不管了…他不管出 院了。(F-861)

急診就是急診的社工，你想要跟他談接下來的沒辦法談喔，因為 他不懂甚麼叫在社區的狀況，…他只會跟你說，那你等一下，我 請出院小組的誰來，我想說阿你這個社工到底在這邊是要幹嘛的 啦，阿你又不找錢，…就是醫療費用阿的結算，聽說也是出院準 備小組那邊去 hold，那我就想說那你出院的錢也不找，…他的家 屬你也不處理、家庭也不處理。（F-876）

醫院社工不處理這樣子的一個資源管理啦，因為像 XX 醫院，他們 的社工曾經問我說，是不是以後有出院準備之後，我們就要建立

44 一個安置單位的名單或甚麼，我說你們可以建立阿，為什麼不行?

然後他就說，但是我覺得這樣很麻煩，我不做了，…他們不會懂 為什麼他們要銜接到社區，意思是說他們就是把問題丟出來給你 了，所以他們會不用去查看或是不用去了解，我怎麼去跟機構溝 通。(F-921)

 有些醫院急將個案送出，將找床的工作，往成管社工身上推，成管若沒將分 工拿出來對話，往往只有接受去一家家問

阿有時候看你是菜鳥也會就是…也不是欺負你，就是會請你去 找，對~比較不會跟他分工的話啦…他就會一直打電話來催你說欸

~你找的怎麼樣阿甚麼的…就會很煩躁，機構又不是我開的，我當 然也是一間一間慢慢找阿(C-361)

就是前一天下午還在講說要出院的事情，然後隔天就講說今天下 午兩點之前要找到機構…~那就真的很誇張了…我就回她一句你逼 死我喔?我去哪裡找機構給你，其實我是有我自己的底了啦，可是 我就是慢慢拖，然後其實我就慢慢拖，拖到四點的時候跟她講我 機構找到了，啊多少錢啊禮拜一送，對~就很冷的跟她講。只是就 覺得很不爽這樣子，就覺得說…我就會跟她講說其實你們醫院應 該是我們給你們名單，你們自己去做好出院準備計畫這一塊，你 們要去找好機構之後我再去做銜接啊，我說人家我跟其他醫院合 作是這樣子啊，反正就講不聽

(D-376)

我覺得是不是就會跟他講說…就要去談分工的部分啦，我覺得說 欸~你可以做甚麼部分、我做甚麼部分，那我們來切這一塊速度會 比較快一點這樣子，對阿~啊有時候我們會偷偷暗示他說哪一家機 構好像蠻 nice 的你可以去找看看，啊機構這部分就丟給他們去處 理找，然後我們去找錢這樣子，對~（D-419）

2.遲來的出院準備服務

成管需要直接面對出院後的個案與家屬，即使沒有等到醫院端出來的出院準 備服務計畫，也只好自己先上，無可奈何。

 各醫院出院準備服務，有的是做表面，事後補的，有的是看到家屬就好，符

45 合流程就好，所以對於安置未必提供實際幫助，案家不能等

現在的那些所謂的報告或是出院的準備計畫，甚麼都是事後補，…

沒有人要去處理那一塊，所以各個醫院長不一樣做法也都不一 樣，但是那一塊東西，應該是可以去磨合…然後再分享嘛，….我 後來醫院的案子來啊，我完全也沒有辦法處理出院準備計畫，因 為來的太慢了嘛，因為等他把…我後來再去，個案他們就哀啦，

對不對?是他們哀，還不是我哀喔，不然我大不了，我就等你計畫 來啊…..有的會跟我們說欸~那那個家屬在了，所以我們醫院就不 用處理了甚麼，但是其實有很多那些實務細節，那個不是光出院 準備計劃出來就沒事的，那個東西才是該再去確認的。(F-836)

三、找到與醫院合作的出路 1.亮點醫院，完善制度

少數醫院有完整的出院準備服務團隊，讓成管在合作上，更能發揮自己職 責，工作更見效率。

 有完整出院準備服務的醫院，合作起來彼此多很多討論，相互尊重，若彼此 單位分工的好，其實工作效率就會很高

XX（醫院）社工就是他們要出院之前，感覺有那種所謂的出院前 準備計畫，而且他會先跟他的個管社工就是在電話上面就都已經 先聯繫好，而且可以共同討論那個個案未來的處遇方向，…..不管 換哪一個社工，他們每一個社工都是這樣，他要出院之前我們就 會先討論好他未來的處遇方向(G-673)

可能事前他們在醫院院內，他就完全都找好訊息、確定好有哪些 資源，然後問家屬那邊可不可以處理，然後家屬講不清楚，他們 都關心阿，我這邊可以處理甚麼，那剛好我又主動過去確認他出 院的時間，然後就協調一下，需要甚麼資源就電話連絡、連絡，

然後他們願意幫他處理相關的資料，然後費用也都幫他確認然 後…對，醫院端前段他們就先做好了，那我就是跟他電話聯繫，

那當天他們…他們家屬就自己回來了，然後我只要電話監控他人 到哪裡了。（E-1007）

2. 建立與醫院的對話平台

46 應該建立與醫院的對話平台，希望有效解決擔任醫院後端支援的角色，畢竟 若只透過成管社工與醫院社工建立私人關係，若欲人事異動就一切重來，並不是 長久之計。

 出院個案安置的處理，應該要回過頭教育醫院去訂定合理的出院流程，不是 讓成管社工全攬

有些醫生就說欸~那你們社區要想辦法啊，….那所以我們前端之間 還有在教育醫院的，就是其實我們在教育醫院的出院準備小組，

說你們要銜接社區可以，但是你們就是要有很多程序，所以那個 時候有一些出院準備的流程圖阿，是因為這樣被逼出來的，不然 以前在這個流程之前都是直接溝通就可以了，是後來發現到不行 了，因為醫院他如果沒有做前端，我們後端不好做事情。(F-204)

 與醫院社工建立個人人際關係，彼此交換條件互相幫忙，但這樣的私人關 係，換了對口，就得重來，是沒有制度化的

有的時候你為了去磨合某些資源，是跟醫院社工親近好了，你可 能不得不多做一些東西來維持關係…你可能跟那個社工，他會談 交換條件阿，比如說他就說我幫你找一個月阿，然後你可能就會 幫他處理一些出院的東西了…因人而異..很難做延伸啦…換人就換 人了，關係也就重新來了。(F-959)