104 年度高雄市身心障礙者生涯轉銜暨個案管理服務之挑戰與因應

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(1)104 年度高雄市身心障礙者生涯轉銜暨個案管理服務之挑戰與因應. 成果報告. 調查補助單位：高雄市政府社會局無障礙之家調查執行單位：高雄醫學大學醫學社會學與社會工作學系主持人：鄭夙芬副教授研究助理：鄭期緯、林思汝日期：民國 105 年 3 月 31 日.

(2) 目錄. 第一章前言_______________________________________________ 1 第二章文獻探討 __________________________________________ 5 第一節. 身心障礙者福利服務之內涵__________________________________ 5. 第二節. 身心障礙個案管理服務_____________________________________ 11. 第三節. 身心障礙個案管理服務在我國的現況_________________________ 16. 第三章研究方法 _________________________________________ 22 第一節. 研究設計_________________________________________________ 22. 第二節. 研究參與者_______________________________________________ 23. 第三節. 資料收集方法_____________________________________________ 23. 第四節. 研究工具_________________________________________________ 24. 第五節. 資料分析_________________________________________________ 24. 第六節. 研究倫理_________________________________________________ 25. 第四章研究發現 _________________________________________ 26 第一節. 機構安置_________________________________________________ 26. 第二節. 出院個案處理_____________________________________________ 41. 第三節. 家庭支持_________________________________________________ 46. 第四節. 個管工作亮點_____________________________________________ 54. 第五節. 督導與訓練_______________________________________________ 65. 第六節. 給公部門建議_____________________________________________ 73. 第五章. 討論與結論 ______________________________________ 75. 參考書目_________________________________________________ 82 附件一訪談題綱 _________________________________________ 86. i.

(3) 圖表目錄. 表一. 我國各縣市身心障礙者生涯轉銜暨個案管理服務窗口之名稱________ 17. 圖一、ICF 健康與身心障礙互動模式圖 ________________________________ 8. ii.

(4) iii.

(5) 第一章前言根據衛生福利部(2016)統計資料顯示，截至 2015 年底止，台灣領有身心障礙證明(手冊)者共有 115 萬 5650 人，占我國總人口之 4.9%，其中高雄市身心障礙人口有 14 萬 1,483 人，位居全國第二，占全市總人口之 5.1%，近 10 年來呈現持續上升趨勢。另一方面，因應逐年增加的身心障礙人口以及其相關所需，我國從 1990 年的殘障福利法、1997 年的身心障礙者保護法，到 2007 年的身心障礙者權益保障法的推動，均突顯出我國對身心障礙者的權利、福利及相關服務越趨重視。. 身心障礙者因著不同障別、障礙程度、個人生命週期、資源多寡等因素，可能有著多元且多重的問題與需求。而 Olover & Sapsy(1999)認為身心障礙者對家庭的影響，外部的經濟與社會壓力必須一併納入考量，身心障礙成員及整個家庭的衝擊亦不能忽視(葉琇珊、陳汝君譯，2004)；為因應此，周月清(2000)指出對身心障礙者及其家庭的服務提供亦必須因其個別性的需求而漸趨多元化。不同於其他兒童、少年、老人是因為發展成熟而衍生之福利需求，身心障礙的福利需求是貫穿一生的(周月清，2002)。Olover & Sapsy(1999)認為服務身心障礙者的社會工作者應協助其找到個人的、社會的、經濟的或社區的資源，使其能有完整的生活(葉琇珊、陳汝君譯，2004)。因此，針對每位身心障礙者及其家庭的個別性需求，提供合適的服務，同時，因應身心障礙者服務需求的多元性，發展跨專業、跨機構的服務輸送，在福利服務輸送設計上實為關鍵。對此，轉銜(transition)與個案管理工作模式，無疑即是用來回應身心障礙者服務需求多元、複雜且個別化的工作方法。. 身心障礙者隨著其發展的階段，一個階段銜接著下一個，上一個會影響下一. 1.

(6) 個，因此除了多元的服務外，階段與階段間的轉銜亦很重要(周月清，2002)。轉銜意指身心障礙者一生中各發展階段與階段間的轉換與銜接，在各生活形態中角色與角色間的遞變與承接，以及在各轉變階段中與各個不同生活環境間的調整配合(林宏熾，2003)。轉銜是連續的、終生的，包含就學、就業、就醫、就養等，同時需要團隊的協助，以個人、家庭為核心，依身心障礙者的能力與需求設計合宜良善的課程、服務、活動、方案等，提供身心障礙者適宜、適時的生涯規劃與安置(林宏熾，2003)。依不同的需求與發展歷程，協助身心障礙者規劃個別化的方案，分別有個別化家庭服務計畫(IFSP)、個別化教育計畫(IEP)、個別化轉銜計畫(ITP)、個別化書面復健計畫(IWRP)。根據 Wehman 於 1992 年指出轉銜服務皆應具有以下要素：就業與經濟方面建立、社區與住家生活的安排、獨立行動與活動的能力、同儕團體關係的建立、婚姻生活與自尊的培養(引自林宏熾，2003)。. 而個案管理工作模式，強調針對服務對象的需求，透過有效的跨專業協調，以提供系列性服務(Leathy, Matrone, & Chan, 2005)；除了發展與強化資源網絡外，亦強調增進服務使用者本身使用資源的知識、技巧及態度，即強化服務使用者取得資源及運用資源網絡的能力(王玠、李開敏、陳雪真合譯，1998）。同時，個案管理工作模式藉由跨專業、跨機構間的合作，能夠有效用以處理服務對象所面臨的多重問題與多元需求，因此，個案管理工作不僅是一種服務流程，更是一種專業人員間的團體工作模式(Ballew & Mink, 1996; Barker, 2003)。. 個案管理工作模式引進台灣源於 1991 年，台北市社會局聘請曾在美國具有個案管理實務經驗的專家，嘗試提升台北市社工員在低收入戶個案服務的專業能力，1996 年個案管理開始應用於身心障礙領域，台北市社會局委託社工專協規畫並推動辦理「身心障礙者成人個案管理服務」(王增勇，2003)。1997 年身心障. 2.

(7) 礙者保護法第十五條1「…應建立個別化專業服務制度…個別化專業服務制度包括個案管理、就業服務、特殊教育、醫療復健等制度；其實施由各級主管機關及目的事業主管機關依各相關法規規定辦理或委託、輔導民間辦理」，首次將個案管理納. 入法規。後續，社會司依據身心障礙者保護法陸續於 2002 年與 2005 年制定了「身心障礙者生涯轉銜服務整合實施方案」與「身心障礙者接受社會福利服務轉銜實施要點」，規定各縣市政府應成立身心障礙者個案管理中心，辦理身心障礙者生涯轉銜服務，而身心障礙者個案管理中心依服務對象之年齡分為早期療育個案管理中心、成人個案管理中心及長期照顧個案管理中心(內政部，2010a,2012b)。. 然，個案管理工作模式在社會工作實務的運用上，並非是一成不變，對於不同類型的服務對象，個案管理工作模式的內涵不免出現差異之處。例如成人身心障礙個案管理服務，其在服務的設計上有別於身心障礙領域中早期療育與長期照顧，早期療育重點在於兒童的發展遲緩狀況療育為重點，長照重點在照顧與機構安置，成人(身心障礙)個管主要針對 7 至 64 歲成年或就學階段具有多重問題之身心障礙者或疑似身心障礙者，透過面訪建立關係、評估、擬訂服務計畫，並跨界連結與整合經濟安全、生活照顧、醫療維護、教育學習、就業職訓、社會參與等六個層面的資源，提供身心障礙者全方位的服務。可惜的是，我國對個案管理工作模式的論述，仍以全面性及一致性的觀點為主，較缺乏針對運用個案管理工作模式在各不同類型服務對象的異同進行各自的論述。. 另一方面，成人身心障礙個案管理工作者，因在個案管理提供服務的過程，需共同與服務使用者發掘其自身優勢、提升能力，進而協助其朝自立自主的目標邁進。然而，成人身心障礙者這樣的服務族群，不僅服務使用者年齡跨度大、障礙類別多元，這群服務使用者的服務需求，也存有很大的不同。個案管理工作者 1. 1980 年第一次專為身心障礙者立法，是為「殘障福利法」，經幾度修正後，於 1997 年修正為「身心障礙者保護法」，直至 2007 年，再度更名為「身心障礙者權益保障法」. 3.

(8) 如何能切確掌握服務使用者的需求，或如何連結高跨度的資源及不同專責/專業人員，排除服務使用者網絡中的各式障礙，都是每位擔任成人身心障礙個管的社會工作者所面臨的挑戰。. 我國過往有關成人身心障礙個案管理工作模式的研究，大多著重於個案管理服務自身的設計、服務流程、成效與現況(朱小綺，2000；陳亭伃，2002；吳爾敏，2003；楊曄玟，2004；賴金雀，2005；劉欣怡，2008 ；李定霞，2011)，較少關注這些在體制中的服務提供者，而以個案管理工作者為探究主體的研究，僅有探討個案管理工作者的工作表現(王之玉，2007)。因此，究竟當前成人身心障礙個案管理工作者，是如何看待自己的工作內容？又是如何去執行個案管理工作？確實需要更多的研究聚焦與此，好協助從個案管理工作者的適切釐清與刻畫出我國成人身心障礙個案管理工作模式的內涵，進而協助對我國成人身心障礙個案管理工作模式的發展提出建議。. 基於此，本研究的研究目的有以下：一、瞭解成人身心障礙個案管理服務工作者之工作內涵。二、探討成人身心障礙個案管理服務工作者之困境與因應。三、凸顯成人身心障礙個案管理服務社工之人力資源的重要性，提供政府未來相關服務設計與實施之參考。. 4.

(9) 第二章文獻探討第一節. 身心障礙者福利服務之內涵. 一、我國身心障礙者福利服務之發展身心障礙福利服務，即是對身心障礙者身心發展、潛能發揮及滿足需求所做的一切事務。其最少包括：提供身心障礙者在物質及精神生活所需的措施、滿足身心障礙者在日常生活中最大的需求、藉助教育及福利措施，讓身心障礙者潛能得到發揮。. 我國從 1980 年第一次專為身心障礙者立法，是為「殘障福利法」，經幾度修正後，於 1997 年修正為「身心障礙者保護法」，直至 2007 年，再度更名為「身心障礙者權益保障法」。從這當中名稱與法規內容的演變，可看出政府及台灣對於身心障礙者及其福利看法的轉變。. 而國內的這個轉變與國外的發展亦有相似之處，1989 美國的特殊教育學者 Kirk & Gallagher 將其發展分為四階段(引自江亮演，2007)： 1. 摒棄階段：因經濟負擔、宗教與迷信、社會安全的威脅等因素，產生恐懼而把身心障礙者遺棄。 2. 漠視階段：17世紀，因個人主義與達爾文的優勝劣敗觀念影響，身心障礙者淪為被淘汰的一群人。 3. 救濟階段：18、19世紀，救貧精神、教會與民間慈善組織設置救濟機構收容身心障礙者。 4. 教育與福利階段：20世紀至今，因人道主義及民主思潮發展，開始重視身心障礙者的基本人權、教育均等機會等，同時，在社會福利上進步，. 5.

(10) 身心障礙者亦開始享有各種福利服務。. 當不同的福利觀點注入政策制定的內涵時，會對身心障礙有不同的假設，這也同時影響著身心障礙者所可以得到的福利服務內涵。黃志成、王麗美、王淑楨 (2009)整理了學者葉肅科(2002)、吳秀照(2007)、黃源協與蕭文高(2007)、廖福特 (2008)的觀點，整理了目前常見的身心障礙觀點： 1.. 醫療模式的障礙觀點：源自醫療上的損傷、疾病或健康不佳，障礙被界定為個人的一種狀況，身心障礙是疾病、創傷或失常導向。醫療模式的障礙觀點認為障礙是個人本身身體或心智的損傷，對個人身心功能所造成的限制，並需要醫療關照或治療的狀態，在其觀點下，身心障礙者所遭遇的困境是不被質疑的。而決定障礙者身心狀況治療與所需要服務的人是專業工作者，身心障礙者的想法、意見與決策能力是不被重視的。. 2.. 慈善模式的障礙觀點：身心障礙者慈善活動的早期歷史是和身心障礙的宗教與道德建構相關連，即障礙是一種偶發於個人之不幸事故的悲劇，它可藉由非障礙者的協助或障礙者個人的勇氣予以克服。障礙者被視為是與其障礙情境作抗衡，且值得讚賞的；而醫療模是著重於補償，被批判之處是認為某人無法達到社會一般情形時，在社會是無立足之地的。. 3.. 社會模式的障礙觀點：其認為障礙不是一種身體的狀態，而是身體與社會、物理、態度的環境之間無法調和，導致身心障礙者處於不利的處境，無法發揮個體的工作能力；所以，障礙的形成是社會與政治的重構過程，也可以說障礙是源自於社會組織本身的一種排斥與壓迫。. 6.

(11) 二、我國身心障礙鑑定與評估「身心障礙者權益保障法」於民國 2007 年修正公布並於民國 2012 年 7 月 11 日起實施身心障礙鑑定及需求評估新制以核發身心障礙證明，身心障礙者並依據評估結果申請福利及相關服務。. 「國際健康功能與身心障礙分類系統」（ International Classification of Functioning, Disability and Health，簡稱 ICF）是由聯合國世界衛生組織（WHO）於 2001 年正式發表，修正自 1980 年發展的國際機能損傷、身心功能障礙與殘障分類(ICIDH)以及 1997 年發展的國際機能損傷、活動與參與分類(ICIDH-2)。其關心人在實際生活中食、衣、住、行、育樂等，包含生理與心理的各項活動參與及表現的能力，特色為：提供功能、身心障礙、健康統一的標準化語言和架構；適用於全世界各國家、各民族和個人；完整描述任何人的功能、身心障礙和健康。. ICF 將身心障礙分類由現行 16 類（見身心障礙者保護法第 3 條）改為 ICF 之八大系統（身心障礙者權益保障法第 5 條）。在身心障礙福利服務方面，將 ICF 架構與精神納入需求評估機制，期能完整描述個人生活上的功能與障礙狀況、發展出適切的需求評估指標、規劃適合的服務，將可運用的資源做有效的利用(內政部身心障礙入口網，2011)。. 7.

(12) 世界衛生組織對身心障礙定義概念如下圖：健康與身心障礙互動模式 Health Condition 健康狀態（disorder or disease）. Body Function and Structure. Activity. Participation. 身體功能與結構. 活動. 參與. Environmental Factors. Personal Factors. 環境因素. 個人因素. 圖一、ICF 健康與身心障礙互動模式圖. ICF 將障礙過程定義為上述四個因素彼此之間的動態關係，換句話說，它是四個層面的測量與評估身心障礙者的各種身心理功能的限制與能力的過程。內涵分為四個主要的組成元素：第一面向是身體系統功能與身體結構；第二個向度是活動，意即每個身體系統與功能都相對應著各種活動的機能；第三向度是參與；第四向度是外在環境因素，包括環境與個人兩個層次的因素。個人與環境互動的概念，它指出外在環境與條件對個人能力的影響，換句話說，同樣的障礙者因為居住地點的不同，外在環境所提供的支持條件不一樣，也許參與社會的能力會不同，這個概念相當程度的將身心障礙者所處的社會制度條件等因素，都納入它的考慮。而障礙類別在這邊的將不是重點，關注的是這個障礙對個體行使日常各種功能的限制情形(王國羽，2003)。 8.

(13) 依據身心障礙者權益保障法第 5 條，身心障礙者的鑑定及評估是需要透過專業團隊來進行的，而專業團隊則由醫事、社會工作、特殊教育與職業輔導評量等相關專業人員組成，社會工作者是其中的一員，特別關注在需求評估的部份。而後續的福利及相關服務提供，就學、就醫、就養、就業、經濟及其中的服務整合等部分，社會工作者在其中亦扮演了重要的角色。. 三、身心障礙社會工作服務根據林萬億等(2010)接受內政部委託所做的 ICF 身心障礙者相關福利服務輸送規畫及整合案之內容，研究者整理了以下我國目前身心障礙領域相關的社會工作者所任職的身心障礙服務/方案，及其他常與身心障礙社會工作共同合作的相關專業，以提供身心障礙者社會工作相關服務，以下粗分為七大類： 1.. 醫療維護：此部分分為早期療育及精神醫療體系。早期療育：針對 0 至 6 歲發展遲緩與身心障礙學齡前兒童，與專業團隊合作，提供家庭個別化服務、療育轉介服務及後續就學轉銜服務等；精神醫療體系：精神社工的工作範圍，包含門診、日間病房、慢性病房、急性病房；康復之家、社區復健中心、慢性精神長期養護機構等。此部份針對精神障礙者，以專業團隊的方式提供服務，社會工作者為專業團隊成員之一。. 2.. 教育學習：此部份主要由特殊教育體系負責，社會工作者於此大多涉及身心障礙者的通報及轉銜工作，例：早療社工的後續轉銜工作即需與特殊教育領域老師合作；特殊教育學校亦需要在畢業前夕，定期與成人身心障礙者個案管理社工開轉銜會議，協助身心障礙學生後續的生涯規劃；學校社工如發現疑似身心障礙學童或涉及需介入保護之身心障礙學童，則需進行通報及處遇。. 3.. 就業職訓：此部分以職業重建體為窗口，以個案管理方式，提供身心障礙者就業轉銜、諮詢、評估及開案、研擬職業重建服務計畫、派案或轉. 9.

(14) 介、追蹤及結案。包含：一般性推介就業、支持性就業服務、庇護性就業、職務再設計、職業輔導評量。但此部份之工作人員為社會工作相關專業並受過指定訓練之後可任職，故工作人員不一定為社會工作者。 4.. 生活照顧：此主部分主要為長期照顧來提供服務。長期照顧，含居家服務、機構式照顧、日間托育、喘息服務、輔具資源等。此部份大部分工作人員皆是其他領域之專業人員，例：醫護、教保等，社會工作者是其中之一，但不是主要執行服務者。. 5.. 經濟安全：此部分主要為政府社會/處身心障礙相關業務承擔，包含相關身心障礙者經濟安全的補助審核，如：身心障礙者生活補助、身心障礙者托育養護補助等；及其他身心障礙者保護服務相關、公辦民營委託之服務監督工作。. 6.. 社會參與：此部分主要為民間身心障礙協會、社團來主辦或承接相關業務。身心障礙民間社團不一定會配置社會工作者提供服務，但因近年來的福利服務提供方式中，方案委託的模式逐漸增加，身心障礙民間社團若承接相關身心障礙服務方案，則需依契約配製相對的工作人員。. 7.. 生涯轉銜個案管理服務：為協助 7-64 歲的身心障礙者面臨多重問題與需求，乃運用社會工作方法，經由個案管理服務模式及專業團隊的評估，結合醫療、教育、職訓、福利等相關服務資源，以助其有效順利解決問題並滿足需求。. 由以上，可以看到目前國內身心障礙領域相關的服務，因著身心障礙者的特殊性與多重需求，社會工作者大多是需要與不同專業組成專業團隊提供服務，或者是在服務提供時，會與許多不同的專業有所接觸，而身心障礙的相關資源主管機關亦十分分散，因著這些特質，在身心障礙領域之個案管理逐漸形成一種重要的工作方法。. 10.

(15) 第二節. 身心障礙個案管理服務. 個案管理(case management)的發展起源自美國在 1860 年代為能在社會救濟的服務中，強化對多重問題的回應及降低資源分配的重複性，開始出現的服務協調概念。而之後在西元 1960 至 1970 年代間，受社會福利服務發展中佔據主要引領位置的「去機構化」理念與「資源整合」理念的影響，美國及英國的福利服務體系中，開始興起個案管理服務(潘淑滿，2000)。全美社會工作人員協會(NASW) 在 1987 年定義個案管理是指由社會工作專業人員為一群或某一案主協調統整服務活動的一個過程。在過程中藉著各種不同福利及相關機構之工作人員相互溝通與協調，並以團隊合作之方式為案主提供其所需之服務，以達擴展服務成效為其主要目的。因此，提供案主所需之服務須經由各種不同的專業人員、福利機構、衛生保健組織或人力資源等協同力量使個案管理發揮其協調與監督之功能(胡正申，1998)。. 我國則是在 1990 年代引進個案管理念到台北市低收入戶社會福利服務中心社區社工員的個案輔導品質提升 (王玠等人，1998)。之後陸陸續續在其他社會福利服務領域中，個案管理亦開始被提及與運用，諸如老人長期照護整合實驗計畫、社區精神復健體系、921 災後生活重建方案等等(邱蘭英，2008)或婚姻暴力防治、身心障礙服務、就業服務、醫療照護等有相關研究開始探討運用個案管理與其中的可行性(陳恩美，2007)。由此可見，個案管理概念開始在我國社會服務及健康照顧成為重要的服務工作方式。. 個案管理是傳統社會工作的一部分，由於失功能的人群不斷增加，而這些案主既無能力應付複雜的問題，又無法與人群服務輸送系統取得平等的關係，因此，個案管理這種具前瞻性的直接社會工作實務應運而生，同時，也因為在去機構化的潮流影響下，身心障礙者回歸社區需要廣泛的資源和服務的供給，這些相 11.

(16) 關連性的體系跨越了衛生、教育、司法、社政等單位，這一系列服務的提供必須透過個案管理的運作方能使服務達到效果，而社會工作者所扮演的角色之一即為個案管理者(謝秀芬，2010)。潘淑滿(2000)亦指出，針對身心障礙的服務對象提供個案管理服務，可使其需求能有全面性、專業性的評估，並能連結適當的資源，此外，亦可避免社會資源的重疊與浪費，同時能反映社會資源供需間的差異，以積極開拓符合身心障礙者實際需求的服務。. 以下依序介紹「個案管理」的發展趨勢、目的與主要特徵、基本原則與服務流程加以說明：一、個案管理發展趨勢 Moxley(1989)認為認為促使個案管理模式興起的原因歸納為六部份：1.去機構化的發展趨勢對人群服務之影響；2.去中心化的社區服務；3.發現社區中案主之功能與問題；4.社會支持與社會網絡對個人之重要性；5.片段式的人群服務； 6.重視人群服務之成本效益(潘淑滿，2000；徐錦峰等，2003)。目前個案管理的發展趨勢特別著重下列四個方向（王玠等譯，1998；徐錦峰等，2003）： 1.. 個案管理團隊的使用增加：跨機構的團隊工作有兩種形成方式：第一種方式，是由不同機構的個案管理者固定會面，以發展與案主及家庭工作的方法，而且案主的家人也是這個團隊的成員之一；第二種方式，是跨機構的團隊工作形式是由相同機構的個案管理者以隨機輪流的方式，固定時段去服務案主。. 2.. 非正式助人者的使用增加：家庭成員對案主的關心是長期性的，所以有些個案的家庭成員會被加以訓練並督導，而使之擔任個案管理者。. 3.. 與社區結合：針對需要長期性的治療以及照料的個案群，例如慢性精神病患、身心障礙者、無依老人、受虐兒童或剛出院病患等，提供社區為基礎的服務。. 12.

(17) 4.. 提供給不同密集服務之各種形式的個案管理：密集服務團隊是指積極社區治療以及全套式服務，積極社區治療團隊專門服務剛從精神病院出院而返回社區的案主，使其能夠在社區中有功能性的生活著，並且可藉由團隊的成員持續地為案主提供密集的服務。全套式的服務則是，透過個案管理者組成的小組，提供給危機家庭和犯罪青少年相關的服務。. 二、個案管理的目的與主要特徵個案管理的目的主要在於改善案主對支持和服務的使用，並發展服務網絡和服務的能力，以增進案主的福祉，同時，在可能的範圍內，使服務的提供有效率且合乎成本效能，並保有服務的最加素質(黃源協、陳伶珠、童伊迪，2004；徐錦峰等，2003)。. 針對社會工作個案管理實施的過程中，Greene & Vourlekis (1999)指出社會工作個案管理實務的主要特徵有(林武雄譯，2000)： 1.. 基於信任，使案主與社工員的關係成為可能的過程。. 2.. 在服務處於危機的人群時，利用社會工作的雙重焦點來瞭解環境中的個人。. 3.. 確保複雜、多重問題和身心障礙的案主，能得到持續的照顧與服務。. 4.. 以臨床的方法介入，改善因疾病或喪失功能所造成的情緒問題。. 5.. 利用社會工作技巧的轉介與倡導，作為擴張界限來遞送服務。. 6.. 服務需要以社區為基礎或長期照顧方式的目標案主，包含經濟、健康/ 醫療、社會和個人的照顧。. 7.. 在最少限制的環境裡提供服務。. 8.. 在決定照顧的水準時，需要診斷案主的機能狀態及其支持網絡。. 13.

(18) 9.. 肯定傳統社會工作中，對案主的自我決定、個人尊嚴以及共同負責做決定之概念的價值。. 三、個案管理的基本原則與服務流程許臨高(1991)整理了 Levine & Felming 兩位學者對於個案管理模式的基本原則，有以下四點：1.案主需要的是獨特、多樣化，亦是因時而異，因此服務模式必須有彈性或可塑性；2.若社區能給予案主不同程度的支持，則案主可在其熟悉的社區中過著獨立自主的生活；3.個案處遇的過程，應鼓勵案主積極參與，而非處於被動或被安排之情境；4.個案管理對案主提供的服務型態是持續性的，而非時限性的，換言之，針對案主所需各種服務，盡可能做到及時和完整的提供(徐錦峰等，2003)。. 關於個案管理的工作流程，各家學者眾說紛紜，Greene & Vourlekis (1999) 將個案管理以其主要成分與功能分為八階段，分別有：1.案主的認定與外展；2. 個人和家庭的預估；3.服務計畫和資源輸送；4.連結案主到需要的服務上；5.服務執行與協調；6.監督服務的輸送；7.倡導服務之獲取；8.再評估(林武雄譯， 2000)。Ballew & Mink (1998)則將個案管理分為六個部分，其內容分別為：1.接觸(接納/否定案主、建立信任關係、澄清角色、協商期待)；2.預估(找到案主的長處、需求/資源的平衡、使用資源的障礙)；3.計畫(確認目標、特定化目標、發展行動計畫)；4.取得資源(連結案主與資源、協商與倡導、發展內在資源、克服障礙)；5.整合(組織協商者的努力、取得對目標的共識、管控、支持協商者的努力)； 6.結束關係(評估結果、確認結案的訊息、結案步驟化、決定持續的責任)(王玠等譯，1998)。. 雖然各家學者對於個案管理的步驟與分法稍有出入，但其實就個案管理實施. 14.

(19) 的主要工作而言，實質內涵是大同小異的，其包含：個案的篩選、評量、目標界定、資源確認、擬定介入計畫、介入計畫的執行、監管、再評量、結案與追蹤，而這過程中案主的參與、資源的整合及機構和專業間的協調有重要的影響(黃源協等，2004)。. 值得注意的是，近年來個案管理的運用，愈發強調服務對象的自我決定權及社會參與機會，因此，個案管理開始從服務提供者驅動取向(provider-driven approach)轉向為案主驅動取向(client-driven approach)。比較這兩種取向的差異，指出案主驅動取向(client-driven approach)強調服務對象是獨一無二的個體，並發掘服務對象的資源與強化其具有的優勢，個管員與服務對象間的關是主動與積極的，進而能在服務過程中能完整參與及作出決策，服務對象的需求也應是來自其自身的判斷而非服務提供者的主觀評估(Moore, 2009)。. 另一方面，隨著社會環境變遷與人口結構的轉換，個案管在結合資源以滿足服務對象的需求上，也出現新的挑戰，就如美國個案管理協會(American case management association, 2014)所言，為協助服務使用者能持續穩定使用社區照顧，政府補助、家庭支持與社區資源共同建構出基礎的資源網絡，然伴隨既有使用者高齡化及新使用者的出現，資源不足的困境越來越明顯，個案管理員就需要花費更多時間在連結可用資源之上。對於這樣的變化，個案管理要如何能繼續擔任服務使用者與各式服務間的橋樑，在尊重服務使用者個人抉擇與提升社會參與的前提下，協助服務使用者能穩定接受到適切的服務，可能就是未來我國個案管理工作發展與執行的重要參考。. 15.

(20) 第三節. 身心障礙個案管理服務在我國的現況. 一、身心障礙者個案管理服務辦理形式個案管理最初的發展乃為案主利益的考量，最近的發展則又加入資源使用的成本效益之衡量，近年來美國因政府財政困難，福利服務預算縮減，於健康照護方面開始引進經營管理的理念，受委託的單位必須充分運用固定且有限的資源，發揮最大效益，政府於會計年度終了，評估各受委託單位之表現而決定是否繼續與該單位簽約(宋麗玉，1998)。而台灣不管是經濟亦或是社會工作專業發展皆深受美國影響，身心障礙者個案管理服務首見於 1997 年通過身心障礙者保護法，同年，開始開辦身心障礙者成人個案管理，而辦法方法多是採用政府委託民間單位執行的方式進行。. 直至 2013 年，全台灣各地縣市政府在身心障礙個案管理中心與服務的執行上，受限於各地縣市政府政策、資源、區域特徵與民間機構資源豐沛的不同，尚未有共同一致性的執行模式。姚奮志(2012)針對全台身心障礙者成人個案管理服務工作現況的整理，將其服務模式分成三大類： 1.. 資源模式：其方法為委託民間機構辦理，不過除個案管理服務外，亦依據當地需求提供直接的福利服務，地區有：台北市（身心障礙者資源中心）、新北市（身心障礙者家庭資源中心）、台中市（身心障礙者社區資源中心）。. 2.. 個案管理模式：亦為公部門委託民間機構執行，與第一類的差別在於個管中心主要為資源的連結與整合，除社工員本身外無提供其他的福利服務，地區有：台南市、高雄市、桃園縣、新竹市、苗栗縣、彰化縣、雲林縣、嘉義縣、嘉義市、宜蘭縣、屏東縣。. 16.

(21) 3.. 行政管理模式：提供的服務亦主要為資源的連結與整合，除社工員本身外無提供其他的福利服務，與前兩類的差別在於，此類皆由政府本身公辦模式執行，地區有：基隆市、新竹縣、南投縣、花蓮縣、台東縣、澎湖縣、金門縣、連江縣。. 截至 2015 年，各縣市的窗口名稱也有所調整，詳見表一：表一. 我國各縣市身心障礙者生涯轉銜暨個案管理服務窗口之名稱. 縣市. 窗口名稱. 台北市. 身心障礙者社區資源中心. 新北市. 身心障礙者家庭資源中心. 基隆市. 身心障礙者生涯轉銜通報暨個案管理中心. 宜蘭縣. 身心障礙者生涯轉銜暨個案管理服務中心. 桃園市. 社區資源暨生活重建中心. 新竹市. 身心障礙者生涯轉銜個案管理中心. 新竹縣. 身心障礙者生涯轉銜暨個案管理服務. 苗栗縣. 身心障礙者個案管理中心. 台中市. 身心障礙者社區資源中心. 南投縣. 成年身心障礙個案管理中心. 彰化縣. 身心障礙者生涯轉銜個案管理中心. 雲林縣. 身心障礙者生涯轉銜暨個案管理服務中心. 嘉義市. 身心障礙者生涯轉銜暨個案管理中心. 嘉義縣. 身心障礙者生涯轉銜個案管理中心. 台南市. 身心障礙者通報、生涯轉銜暨個案管理中心. 高雄市. 身心障礙者生涯轉銜暨個案管理服務中心. 屏東縣. 發展遲緩兒童及身心障礙者通報轉介暨個案管理中心. 花蓮縣. 身心障礙者生涯轉銜暨個案管理中心. 台東縣. 身心障礙者生涯轉銜服務. 澎湖縣. 身心障礙者生涯轉銜暨個案管理中心. 金門縣. 身心障礙者個案管理暨轉銜服務. 連江縣. 社會課. 高雄市政府社會局於 1993 年開辦的「高雄市身心障礙者通報轉銜暨個案管理服務」，即是屬於其中的成人身心障礙者服務，其目的為：建立通報轉銜系統， 17.

(22) 主動積極為身心障礙者提供個別化、多元化之專業服務；運用個案管理模式，協助身心障礙者及其家庭選擇適切之社會資源，提升解決問題的能力。目前，在服務分配上，分為通報轉介中心和個案管理中心，通報的部分是由政府部門的無障礙之家負責，主要工作為接受個案通報、篩選、分派、轉介之任務，並彙整及辦理個案管理中心之服務量、督導、協調會議、評鑑等事項。此外，2011 年高雄縣市合併之後，個管則依據地理與行政區，調整為六區，中間經歷幾次區域重新劃分與重新委外，2015 年有六區，分別為中區、南區、北區、東區，西南區，至 2016 年則合併為五區，分別為中區、南區、北區、東區，西區，分別由：伊甸基金會、平安基金會、喜憨兒基金會、大仁科技大學承接。. 二、身心障礙者成人個案管理提供之服務及工作內容研究者根據高雄市身心障礙者成人個案管理中心之契約書、各縣市身心障礙者成人個案管理服務之網站以及個案管理文獻探討(王之玉，2007；高雄市社會局，2004；黃源協、陳伶珠、童伊迪，2004)，整理出以下為身心障礙者成人個案管理服務大致上所提供之服務： 1.. 各項福利諮詢。. 2.. 受理相關單位通報需要協助且處於弱勢的身心障礙者及其家庭。. 3.. 個別化服務計畫擬定與執行。. 4.. 多元資源(正式資源、社區資源、非正式資源等)間之尋求、轉介、連結、整合、開創與運用，含醫療及心理復健、學校教育、工作協助、機構照顧服務、經濟協助、居住服務、輔具協助、家庭支持服務、權益爭取倡導服務等。. 5.. 通報保護個案緊急安置服務。. 6.. 舉辦身心障礙者與其家庭相關講座、訓練、團體等活動。. 7.. 參與並主動召開各相關單位之轉銜會議。. 18.

(23) 8.. 其他受機構或政府委託知相關身心障礙者相關服務。. 而相對所提供之服務，個管員的工作內容大致有以下： 1.. 接受個案通報、初篩、輔導，並依照身心障礙者之需求，以個案管理方法安排或轉介至相關專業人員進行評估。. 2.. 依評估結果，提供個別化專業服務，並設計、執行及監督整體服務計畫視需要自行開發個案提供服務。. 3.. 提供轉銜或個案管理服務，需定期追蹤輔導，且記錄並建立完整之個案資料(含家系圖及生態系統、服務需求與資源評估、開案表、定期評估表、個案紀錄、結案摘要表、個別化轉銜服務計畫等)，並至網路填寫全國身心障礙者生涯轉銜資訊系統。. 4.. 辦理及參與各相關機構之轉銜會議。. 5.. 視需要召開個案研討會或專家諮詢會。. 6.. 進行各資源(機構、社區資源等)的拜訪及開創，並將資源內容及相關注意事項定期整理成資源手冊。. 7.. 配合業務執行及提升專業工作知能，辦理或參與相關研習/訓練課程。. 8.. 配合各機構、政府或委託單位其他交辦事項，例：機構行政、評鑑等。. 三、高雄市身心障礙福利資源研究者整理當前高雄市身心障礙福利資源，包括機構及補助二項目如下： (一)身心障礙福利機構依據衛福部 105 年修正公布的「身心障礙福利機構設施及人員配置標準」，第 4 條所規定身心障礙福利機構可分為三類： 1.. 住宿機構：提供經需求評估需二十四小時生活照顧、訓練或夜間照顧服務之身心障礙者住宿服務之場所。. 19.

(24) 2.. 日間服務機構：提供經需求評估需參與日間作業活動、技藝陶冶或生活照顧、訓練之身心障礙者日間服務之場所。. 3.. 福利服務中心：提供身心障礙者及其家庭支持性服務之場所。其服務項目應多元化，以滿足身心障礙者及其家庭之需求；服務方式可分為外展性服務及機構內服務二種。. 前項第一款及第二款機構，依其服務內涵分為下列二類： 1.. 生活重建機構：提供身心障礙者生活、心理與生理等相關功能之訓練及輔導，促進其回歸家庭及社會生活之場所。服務期間以二年為限，期滿經專業團隊評估須延長服務期間者，得延長之，住宿機構以延長二年為限，日間服務機構不在此限。. 2.. 生活照顧機構：提供身心障礙者長期性、持續性生活照顧、訓練與社會活動參與等相關服務，促進其身心功能發展及維護之場所。. 根據「103 年度全國身心障礙福利機構評鑑實地訪評手冊」所列之「住宿機構」共 171 家，「日間服務機構」共 83 家、「福利服務中心」共 25 家，其中高雄市「住宿機構」9 家，「日間服務機構」16 家，「福利服務中心」2 家。目前被歸類於「身心障礙機構」且位於高雄市符合補助條件之「住宿式」機構共有 8 家，分別為：財團法人喜憨兒社會福利基金會附設社區照護中心-玫瑰園、財團法人高雄市私立樂仁啟智中心、財團法人高雄市私立紅十字會育幼中心慈暉園、財團法人創世社會福利基金會附設高雄市私立鳳山區創世清寒植物人安養院、財團法人台灣省私立高雄仁愛之家附設玫瑰園養護(暫不收新案)、高雄市永安區公所委託財團法人高雄市私立聖和社會福利慈善事業基金會經營管理身心障礙福利機構-真善美養護家園、高雄市髓喜家園、財團法人喜憨兒社會福利基金會附設高雄市私立喜憨兒天鵝堡。. 20.

(25) (二)身心障礙相關補助主要包括全國性的身心障礙者日間照顧及住宿式照顧費用補助、身心障礙者生活補助、馬上關懷急難救助、急難救助、身心障礙照顧者津貼以及低收入戶生活補助等項目，除此之外，高雄市另訂有「高雄市政府無障礙之家弱勢身心障礙者急難扶助實施計畫」(2013)，目的是為使高雄市之弱勢身心障礙者獲得適當之照顧服務，避免家庭功能因照顧壓力而耗竭，確保身心障礙者及其家屬之生活品質，並協助個案管理員進行相關處遇服務，可透過其申請的補助狀況與資格有：列冊低收入戶/中低收入戶或領有相關福利津貼之身心障礙者(1)無力支付安置費用(2)無力支付機構安置之衛耗材費用(3)無力支付房屋租金(4)無力支付就醫相關費用(5)辦理監護或輔助宣告相關費用(6)其他原因致經濟困難，生活陷入困境；或其他經個管員評估確遭遇急難事項，需予以扶助以保障其基本生活者。此項補助經費來源為本市公益彩券盈餘基金支應。. 21.

(26) 第三章研究方法本部分將根據研究之目的與進程，分別對研究設計、研究參與者、資料收集方法與工具、資料分析與研究倫理等進行說明。. 第一節. 研究設計. 本研究為質性研究設計，並藉由深度訪談及焦點團體法進行資料蒐集。質性研究有別於量化研究認為可以透過科學、客觀、中立的資料蒐集過程，發展出一般法則，質性研究認為每個個體都有其獨特性，唯有透過被研究者的立場，才能瞭解這些生活經驗對被研究對象的意義為何(潘淑滿，2003)。這與社會工作專業信念的重視人與情境脈絡的互動不謀而合。陳柏璋(2000)認為質性研究是一種著眼於研究者與被研究者，在日常生活世界中，意義的詮釋與描述。因此，可以說質性研究是研究者要需融入研究參與者的世界中，瞭解其立場和觀點，並對其所在世界的社會現象做一個整體與深度了解的過程。根據研究目的，研究者企圖對事件的始末做通盤的了解，且欲進一步了解事件對研究參與者的意義，加上研究者欲探討的為一個動態的、交互關聯的社會生活事件，故本研究採取質性研究設計，以能確實貼近研究參與者的視野，進而呈現個管社工從進入職場到離職的脈絡，同時，具體描繪出個管社工眼中的個管服務各面向的樣貌，及其在職場中所面臨的挑戰與因應，及過程中經歷的想法與感受。如潘淑滿(2003)指出，質性研究強調個體的獨特性，透過呈現研究參與者的立場，才能確實瞭解這些研究參與者的生活經驗對其的意涵。. 22.

(27) 第二節. 研究參與者. 配合研究目的與研究設計，本研究的研究參與者為高雄市身心障礙個案管理員且該工作年資達半年以上者，共13位。基於研究參與者之個人資料保密性，並確保研究參與者不會因個人基本資料的揭露而被標示出研究參與者在本次研究結果發現中分享出哪些意見，因此，對所有研究參與者的個人基本資料將用統整的方式一起呈現，而不逐位說明。整體而言，本研究十三位參與者，十一位女性，二位男性；在投入身心障礙成人個案管理工作之前，有六位是在相關領域，七位則是從其他社工服務領域轉投入；其年資從不滿一年到十多年。. 第三節. 資料收集方法. 本研究採取深度訪談法、焦點團體法進行資料蒐集，其中： 1.. 深度訪談法：深度訪談法具有下列的特點，能使研究成果更為豐富與深入。研究者就潘淑滿(2003)對深度訪談法的介紹，整理出其適用本研究的特點包括：. (1) 深度訪談是研究者運用口語敘述的形式，針對特定研究對象收集與研究有關的資料，以便對研究的現象或行動有全面式的瞭解 (2) 在深度訪談過程中，訪問者與受訪者可透過雙向交流的過程，共同建構出對研究現象或行動意義的詮釋。. 2.. 焦點團體具有下列的特點，能使研究成果更為豐富與深入。研究者就相關學者對焦點團體的介紹，整理出其適用本研究的特點包括：. (1) 焦點團體最常被使用在問題的歸因、建議、政策的發展、策略模式的形成以及方案的規劃上；另外在研究方法上也時常與量的研究合併使用. 23.

(28) (歐素汝，1999)。 (2) 焦點團體的開放回答方式使研究有機會得到大量豐富且以受訪者自己的話來表達的資料。研究者可以得到較深層的涵義、作重要的連結及區辨其表達和意義上的細微不同(歐素汝，1999)。焦點團體讓受訪者可以回應團體其他成員的回答，這種團體背景的合力效果引發個別訪談中未發現的的想法或資料(歐素汝，1999)。 (3) 焦點團體提供詳細的資訊來源，而這些資訊是傳統的研究方法所無法獲得的。它是一種能有效地獲取人們對他人想法的反應，因此，很適合用在態度與意見的研究上(Saulnier, 2000)。. 本研究資料蒐集過程，由研究者分別與各區研究參與者約定時間，共進行七場次的團體或個別會談，每位參與者均參與一場次。. 第四節. 研究工具. 在本年度研究中，使用「訪談題綱」（附件一）工具，透過例行工作會議，與對過往相關研究與工具的檢視後，建構出符合本次研究目的之訪談題綱。. 第五節. 資料分析. 本研究的資料分析如下：分析方法為主題分析法，資料來自深度訪談與焦點團體所蒐集之資料。在每次訪談或焦點團體結束後，除將訪談對象提供之文件資料歸檔外，亦將訪談錄音繕打成逐字稿，並加以編碼以運用匿名方式呈現訪談內容，該編碼由3部分組成，第1部分為訪談次數代碼或焦點團體場次代碼、第2 部分為在開始訪談或焦點團體逐字稿中的行數。例如：A-100，即表示所引用的資料出處為A次訪談之逐字稿第100行。. 24.

(29) 第六節. 研究倫理. 本研究在執行研究過程中，確實遵守下列研究倫理事項。 1.. 在本研究中，不會進行任何對研究參與者之生理性介入活動(例如：抽血)，同時，在問卷填寫過程，若研究參與者認為題目過於敏感，進而有不愉快或不舒服的感受，甚至對研究參與者的心理健康造成影響，研究參與者可以立即停止作答並告訴研究者他的感受，研究者將會針對研究參與者的狀況提供適切的專業協助。. 2.. 本研究對於研究參與者其本人身心健全與完整性的權利必須加以尊重，並採取一切之預防措施，尊重受試驗者之個人隱私，維護其個人資料的私密，並將此研究對其身心健全及人格造成之傷害降到最低。. 3.. 本研究將告知受訪者該研究的目的、方法、任何可能的利益衝突、研究者所屬機構。同時亦告知研究參與者其擁有的權利，包括可拒絕參與研究，或可隨時撤回同意而不受報復。. 25.

(30) 第四章研究發現本部分共分為機構安置、出院個案處理、家庭支持、個管工作亮點、督導與訓練及給公部門建議等六部分。. 第一節. 機構安置. 一、機構安置個案為何會增加？機構安置在目前的成管工作中，幾乎都是第一優先的處理，其所以會有這麼多的安置個案，與近年來個案與案家特性的改變有關，但也有研究參與者認為近年來無障礙之家的弱勢身心障礙者急難扶助經費的加入，一方面解決成管社工的無米之炊，但同時也排擠社工提供其他項目服務的時間，另一方面，似乎讓機構，特別是醫院會大量透過成管社工協助將各種出院病人予以安置。. . 社工倡議出的安置資源已逐漸成為個管工作的最大宗，但造成的後果是擴大單一需求面，以致於社工多數時間都在處理由此衍生的問題，排斥了其他需求項目的工作. 我覺得這一塊是很有趣的是，其實如果完全沒有這個資源喔…社工員現在也不能做事情了餒，不會做了啊!....我覺得最大的影響是它把需求面搞大了.. 社工員的工作時間全部都壓縮在這樣的一個需求了，所以社工員為什麼後來常常談說為什麼我服務的都是機構，因為這個需求大到你需要去 handle 整個需求所出來的問題啊…但是社工人員的工作時間是固定的，所以其實在一開始的那個個管其他需求十項嘛齁，先講原本的十項需求他其實是會期待有點分配的啦，嘿~不希望有集中的趨勢.. 但是現況是只能做集中的那件事情，你其他的項目你真的只能挑案子做，或是說你真的手上比較寬鬆的時候、寬裕的時候。(F-178). 26.

(31) . 地區特色有影響，高雄的個案家庭支持較弱，案家求助多為安置或補助 XX（縣市）的會比較偏社區一點的個案，…基本上他家庭支持是夠的…高雄沒人…，因為有的個案來都是沒有家屬…安置還有費用問題，很多打進來就說家屬沒有錢付了，然後目前欠款多少錢… 然後要不然就是家裡面的人就是…不想管了，我沒辦法啊，我不管啊。（A-755）. . 成管沒得選擇，必須接受各機構所轉介出的立即性迫切性個案各機構會將個案安置視為成管的工作，因此，當對方機構認定個案該離開，. 或不適合進入時，成管變成管案處理的唯一對口。. 我們目前的話，我們大概處遇的都是比較立即性尋求的，對~因為其實個案通常到我們手上的時候，都是他要從醫院出來了、要從監獄出來了，不然後就是那些人流落在街頭的，然後街友中心不能收…少了安置的地方。(A-132) . 年輕的個案，雙老的個案，有領冊的癌末患者，中途身障的中風個案等等，都是現在個案趨勢，與安置都息息相關 20、30 在這個年紀…，其實還也大部分都是機構需求比較多，就是原照顧者就是老邁或是本身就是狀況也出現問題，然後他本來是他的主要照顧者，阿現在沒辦法繼續照顧了，所以這個 20、3、 40 歲的他，就是機構需求。(B-884). 因為我們最近遇到很多的個案其實就是那個老化的問題，就是老媽媽帶著老的孩子…老媽媽走了，然後兄弟姐妹就開始踢皮球，這個身障者要誰照顧…（另外）我覺得最大的問題就是那個中途智障這一塊啦怎麼處理啦，就是中風啦….每次接到這種醫院的案子真的是很想哭…. 而且最近又是癌症的個案，我們最近接好多都是癌末要安置的個案超多的…我覺得不合適（我們做）…而且很多。（D-1424）二、找錢、找床、找家屬機構安置的處理對於成管社工而言，需要面臨找錢、找床、找家屬的處理，尤其有些處理常有時間的急迫性，讓社工在這個部分，長出三頭六臂的本事是經. 27.

(32) 常需要的，而且往往一個個案就需讓社工耗費相當多的時間。. 1. 急，很急，忙，好忙. . 個案安置的處理邏輯，因為常常時間緊迫，必須將居住擺在第一位，至於家庭、經費的到位不確定性高，成管社工便必須在被期待安置的前提下，四處奔波，費時費事. 通常就是要找機構、找錢、找家屬，然後都是要在短短的、很短的時間之內就要做出很快的一個決定這樣子(A-137) 你就要在這期間內可以找到一個讓他有地方待的地方，然後找到地方之後伴隨就是安置費用，對~然後家屬要不要出面的問題，所以這個也有一定的時效性在(A-165) 那個整個不是一個禮拜而已整個月都為他疲於奔命，因為你從出院前找機構，找錢，然後出院當天又要結錢，然後你又要陪家屬去陪他出院，又要入安置…入安置之後又要有他的體檢，然後確定他後續的適應狀況、錢付了沒、家屬去看了沒，一個月就去了就處理他就好（E-992）因為會到我們手上來都是第一個很急要出院的出不去，然後第二個很急就是錢已經幾個月沒繳，我要踢出去，然後第三個就是這個很急找不到家屬，然後在那邊閒晃，就是我覺得都是在收爛攤子（E-370） 2.機構與家屬間的夾心餅夾在家屬與安置機構之間，成管社工既為難且委屈，甚至是中途被機構拒收的個案，還是又回到成管社工手上。. . 面對鐵了心也不出面的家屬，成管夾在機構與家庭之間，體會到進退不得的為難. 其實如果完全找不到人那個還好，處理監護宣告送出去就好了， 28.

(33) 我們現在比較尷尬就是找的到人他不做事…然後就是一直在那邊拉鋸啦….有的家屬他們其實也很鐵了心了阿，我就不要管這個問題了，就不會是由我來爛攤子，他就把問題就擺著，然後我們社工員可能去幫他協調，機構還找社工員要錢，社工員還要跟他對不起，然後家屬就是你們該做甚麼不是我的事。（E-465） . 遇到個案被原身障安置機構拒收，個管社工的角色是必須再幫他找其他安置單位，被夾在機構與家屬中間，左右為難，手上沒有機構資源也沒有權力，只能軟硬兼施，協調雙方. 就是原本身障機構不收他了，然後要叫我們幫他另外找機構，然後家屬那邊當然就會不願意阿，會覺得說他明明就…可是其實他在裡面有一些不好的行為，比如說攻擊別人甚麼之類的，但是家屬就會覺得說阿，他們也找不到其他身障機構，就確實就是沒床，然後就說阿你們當初都收了，老師就是要好好教阿，就是你們畢竟照顧這樣子的…然後你就被夾在中間….然後真的你也找不到其他機構阿，因為會打人的院民，就是真的你很難再去找其他機構會願意收他，嘿。阿這你就要在那邊溝通或者是就是你知道就沒轍這樣，乾脆讓他們互咬好了…有些可能說服技巧比較好，然後就會說服家屬.. 或是說服機構.. 動之以情阿…或者就是有時候就要踩硬一點（C-543）因為我們也沒有甚麼公權力甚麼之類的阿，然後有時候家屬或資源單位就期待太高，我都會老實跟他講說這個我真的是我們也沒有辦法去強迫，就只能溝通這樣子(C-1411) . 遇到家屬中途不繳費或找不到家屬，安置機構又會回頭找成管社工. 就收費的問題啦，也就是卡在收費的部分…對對對~然後機構 hold 不住了，我就說好啦，沒關係你就再通報這樣子…機構也會來跟我講說欸~你跟某某家屬是不是蠻熟的，他會不會接妳的電話啊? 然後你幫我打個電話跟他講說他很久沒繳錢了，…我這個電話就是會幫忙打一下啦，或者是說欸~某某家屬他的那個身障…某某個案的那個身障複查還是找不到家屬這樣子，阿你有沒有電話，其實那時候電話都已經給了，阿可能很久沒有聯絡了或是家屬避不見面，我就會打電話他們就會接這樣 (D-271) . 個管做到到處被罵，比家屬還急，覺得很累 29.

(34) 被家屬罵、被機構罵這樣子，對~那感覺就真的很不一樣…做到後面會累，很多的矛盾跟掙扎啦我自己….就覺得家屬明明就那邊，那我這麼著急地在幫他找錢，我到底該不該這樣子啦(E-512) 3.借力使力，找出路成管社工在找安置資源的過程中，與安置機構出現許多微妙的互動關係，如何瞭解機構生態，如何與機構工作者相互借力使力，如何找到長期合作的機構，其背後看得出社工許多更柔軟、技巧與關係取向的工作特色。. . 雙方取得信任與建立關係是相當重要的，常讓成管社工可以延長處理費用的時間，這與成管社工自己個性及與機構的交情有關，各憑本事. 我們都會跟機構講，所以我們會幫他找到（費用）啦，可能就是… 所以這些機構都蠻信任我們，就是可能會時間都拉長一點。(B-466) 我覺得是看個性，因為像我就是…我不會很喜歡說就是要那邊、要跟他混很熟，我覺得這就是我工作啊，然後就可以幫你申請就申請，然後我會把個案的困難跟機構主任討論這樣子…你就可以就是跟他，可能跟某個機構主任就是比較像朋友這樣子，然後就可能就比較好商量這樣子。（C-329） . 對養護中心的生態也應該要深入瞭解相互間的關係. 其實養護中心他們有很妙的一個互動關係啦，他們有他們自己的 group，然後你去了解之後，你就知道說欸~其實你抓住了一個頭，其他整個高雄市，某一區你就會很好 handle 這樣子。（D-255） . 安置機構即使願意以一萬八收置個案，但也是不能適用每一個個案，需要也替機構設想. 除非找到那種機構願意有佛心的，願意說給他就是一萬八收的那種，可是那個你也不能一直塞那個給人家啊，說起來人家也是要賺錢嘛對不對?一個機構我們塞個兩個，我們都不敢在塞第三個那種價碼的個案過去，因為人也是要生活啊你要幫人家顧慮一下啊…就只好再開闢其他機構去了。(B-392). 30.

(35) . 成管跟安置機構在費用上討價還價，相對的便是成管社工要去協助機構做超出個管的許多工作，包括陪同就醫，陪同辦事，提供物資等，但這究竟如何拿捏，令工作者很為難. 然後你就要去跟機構喊價錢說欸~你可不可以再便宜給我這樣，然後我們就要去做很多不是個管的事情，比如說個案看醫生我們也要陪，我們要帶對啊~然後個案要辦甚麼東西我們要去處理，其實都不是個管社工該做的事情變成是社工為了…有一些機構就是知道你的辛苦，他就會幫你這個，可是我覺得也不是常常讓機構去幫，有時候三不五時也是要自己忙…(D-435) 你關係不好人家也不會給你資源，就算有資源你也沒辦法做連結阿，人家就會覺得說啊我跟你也不熟悉對不對，我為什麼要開一扇窗給你，或者說我為什麼要額外地針對你的服務對象做些甚麼事情，因為這些相對的事情要有人去磨合。（F-115）我覺得有些養護中心被養壞了阿，有些養護中心會要求社工人員陪同就醫嘛，..但這塊其實是有難度的…以前不用，遇到狀況了，他們也知道我們沒有…現在就是有幾個個管中心去陪同之後，他們就知道可以陪同了…從此知道這條線就被踩住了。（F-1502）去協助安養中心也是一些物資， … 互惠.. 我幫你弄一些物資甚麼的，那我給你安養中心是你剛好恰恰你們可以使用，…那你可能在收我們個案的時候，給方便，我們就抓彈性。（A-1355） . 安置機構最在意的，一部份是家庭可以支持的程度，另一部份則是成管社工可以配合的內容，例如：該不該協助就醫？. （跟機構）可以談一下家人願意支付到多少的比例，讓養護中心能夠有安心的 … ，所謂的應該叫做養護中心的安心指標類似這樣，或是說欸 ~那個案有甚麼福利資格，那可以到甚麼程度的支持，那他們自己會去平衡…他們還蠻期待家人的支持的；另外一塊是要很真誠跟明白的表示說家庭的狀況跟家庭能夠負擔的部分，不要只是白白的講說，他們家就弱勢阿甚麼都沒辦法，當他們講甚麼都沒辦法的時候，他們也會覺得那我也沒辦法；然後再來是我們的配合度到甚麼程度。(F-1476). 31.

(36) . 陪同就醫的處理，因為跟機構社工互相的關係，有時大家會互相幫忙；甚至要教育案主，一定要指定回大醫院，就得自己想辦法，總希望能想出一個工作人員與案主之間較為兩全其美的辦法. 像我都會機構討論說欸~如果他拿慢簽的話，那可不可以不要回去 XX（醫院名）看病，你可不可以找你們合約醫院拿那個藥就好了，欸~大家省事啊，對阿~啊我也跟個案講啊，你如果要回 XX（醫院名），你自己處理你的醫療問題，我沒辦法幫你處理，對嘿啊~其實就是變成要讓 … 也要幫機構想一些方法就是說讓機構好做事啊，…其實個案有的會跟我抱怨這一點，說你好像沒有站在我的立場，都一直站在機構的立場，可是就是在這個時候我只能…我顧不了我的個案了，我只能顧的了我的資源是長久的。(D-450) . 安置後多以電話追蹤個案，但有時遇個案要往生，成管社工還需出面，擔任放棄急救的見證人，安置機構認定這是成管的職責. 穩定大概半年就可以結了 …就追蹤 …如果可以的話就去看一下… 他快掛了..我有一個…我安在 XX 那個，我上次去看他是因為他要簽那個放棄急救同意書，啊我要當見證人這樣，…他們(身障機構) 現在都很…踩很硬說他們不陪回診，就是要有個管社工就是個管社工負責。(B-1053) . 在跟養護機構談價錢時，可以每年評估看看機構狀態，若有乙等升上來的機構也許有些彈性空間. 因為每年的機構會換，…就是有些乙等的，他升上來甲等，他可能就說現在可以收一些公托了，阿在乙等的時候收費不高嘛，因為乙等嘛他不會收費高，所以，你可以先把價錢壓低一點可以先談，那些單位可以優先合作。（F-1537） . 熟悉敏感各項資源單位的屬性與特色，這樣在轉介單填寫上較能吻合對方期待. 在撰寫他的那個轉介單的部分，那個部分要怎樣去做一個呈現這樣… 讓剛好去 … 就是符合他們的嗯 …想要協助的項目這樣子 …服務的那個宗旨啦 … 再去還要有一些打聽一些消息，最近甚麼甚麼，對啊~就是有一些敏感度啦。（A-1301） 32.

(37) 可能用來用去大部分都是那幾個（資源），然後看你怎麼寫啊，如果…就是如果個案真的是問題很多的話，他們還是會補一下…就是要寫複雜度、困難度很高的。(B-776) 4.代付、代付，成管負債連連找錢也是成管社工另一項主要工作，從無障礙之家、慈善單位到家屬的差額付費，都是費用來源，有時身上背負許多代付、待付款項，常常喘不過氣來。. . 安置費用補助後的差額，常需靠成管社工的本事周旋在各慈善機構之間找資源. 啊剩下就幾千塊、兩三千塊就去找比較大型的慈善會，啊像這種跟他們講一下理由啦…，像張榮發啦、富邦啊、慈濟啊這些他們會看你的申請動機 .. 比較花時間就是你寫去 …就不知道到底會不會補…因為他們的案件也很多，他們的評估其也蠻長的…如果它不夠還有一些差額就再找另外一家。(B-470) . 成管社工常是去要資源的，所以，臉皮一定要夠厚，但有時也覺得自己做的很委屈要找錢的時候，臉皮真的要夠厚. 我覺得臉皮要真的夠厚…可能臉皮皮要非常的厚，人家罵你你也不能…一直跟人家點頭啊好好~好~機構跟你埋怨甚麼，好~是是是 ~ 我們再去溝通這樣子，對啊 ~ 其實有點覺得說我幹嘛要做成 … （D-795） . 無障礙之家的協助代墊，解決暫時的費用問題，卻也讓成管社工變成常常要向家屬催討的白道. 現在在做墊付這件事情，就是我先付錢，然後你家屬或是該付錢的人要還我錢，但是這個東西其實在一開始就要…最好是一開始就已經先有個控管了…所以我們其實就變成是白道的…，每一筆，現在每一筆政府代墊的錢，下一次社工員就要跟他們講說因為是代墊，所以會被強制執行，就是這樣，因為社工員卡在行政上… 用的是這樣的錢所以也沒辦法。（F-161） . 社工要背上扣除無障礙之家補助之外的機構安置費用差額，此類個案一多， 33.

(38) 社工就像是個負債者. 現在真的很可憐，你看住宿式照顧費用補助就是公費安置補助要等十個月到一年，然後你知道社工員就要背這一年的錢也，對啊~ 無障礙之家可以補你一些錢，可是差額的部分，你社工員…，差額不要多啦，你一個月五千塊的差額，你看一年就要六萬塊的差額…然後你有 35 案裡面你只要有二十個案，你看一個社工員要背多少的錢，對啊~這對每個社工員來講是真的很大的壓力，嘿啊… 我們都很怕養護中心打電話來討錢，因為他一討不是討一個是一連鎖。（D-851） 5.城鄉差距不同區域之間，特別是偏鄉或都會，因著資源的可近性與家庭特色，也會呈現在找錢、找床、找人上面的差異。. . 偏鄉的時間與交通成本過高，資源取得與使用都不易，要案家配合相形更是不易. 最大的困難是在時間成本跟交通成本，因為一趟出去，其實能做的也真的會比較有限，然後資源跟資源中間的點，其實跑山區的特性都是這樣子，今天跑哪裡、明天跑哪裡，你不見得資源拉的到時間，然後要湊在一起時間很少，那我們資源單位做這件事情都這樣了，更不要講家屬，其實家屬的配合度是低很多的。（E-163） . 對於原民與各家族群的服務提供，常會受限於語言隔閡，在地資源的熟悉也頗為不足. 我們自己覺得是語言啦，原鄉就是原住民話嘛，我們講國語其實坦白講聽不太懂啦，除非剛好就是家裏面有青壯年留在家鄉的或者是附近有鄰居願意幫你翻譯一下的那個才好處理，那再來就是美濃客家嘿~他們有的真的是聽不懂國語，或者是他們聽得懂，可是他們就會覺得心情不舒服，阿我們就學不會客家話跟原住民語…可能一些潛在資源我們不夠熟悉，其實真的沒有辦法用的那麼順手，就只能往外找資源…一開始都是外地來的，所以我們沒感覺…後來我們小作來了一個在地的同事，然後他其實在找資源的那個方向跟廣度跟我們就真的差很多，我們會覺得其實可以找到在地真的是好的。(E-805) 34.

(39) . 都會區的個案對於資源的索取與要求較高，相較於鄉村型態的地區民眾，常常是有就很感激，這兩者很不同. 高雄較偏遠地區跟都會區會有明顯不同，因為都會區民眾的資源、那種諮詢、那種意識會比較高，他知道哪邊有資源，甚至有些個案家屬懂得資源會比我們還多，他們很會利用資源，然後反而是鄉下地區他覺得他都是一個零，他覺得有就是多的他們不會期待太多，啊沒有也算了他們會用他們的步調去生活這樣。 (B-277) . 鄉村對身心障礙者較易有保護性的環境，但在都市則容易變得就不安全. 因為像 XX 那邊有些個案，那種同樣的情境在高雄可能會被列保護案，可是在 XX 那邊沒有甚麼，…當然環境是安全的，可是在市區變成是環境不安全，所以造成他變成一個保護案，...要不然是環境會害了他，不是他本身有那個安全的問題，這是比較不同的差別。 (B-290) . 有些在地的廟宇、慈善團體，傾向救急不就窮，所以，資源都很短期就會中斷. 他們不做這種長期補助，他們都做急難救助，就是你剛開始發生事情三個月內給你一筆錢這樣，嘿~這個他們願意，可是長期的這種服務，他們都說他們救急不救窮，這五個字就打死社工員了。 (E-641) . 在地領導者是否可以成為成管社工資源，其實兩極化，有熱心籌錢暫墊，也有的推的一乾二淨. 其實鄰里長品質又差很多，我遇過那種要安置的缺錢，就多少錢一萬塊以內，我們幫你先貼，就是錢包都領錢領好，帶著準備看要付多少錢的這種里長也有，然後也有那種電話接起來就我跟你說啦，這就是政府你們沒有處理，反正回去看就對了，這個問題我沒辦法處理啦，也有這種的，阿其實就差很多啦。(E-847) 三、現行個案安置的處理模式，會造成什麼影響？ 1.電訪大於面訪 35.

(40) 服務形式的提供多會用電訪更甚於面訪，因為涉及許多機構的聯繫，不過往往會在評鑑時，被委員批評，認為電訪不及面訪來的重要。. . 服務提供的形式，起始時通常會透過面訪瞭解狀況，決定安置策略之後，剩下的服務部分多以電訪來達成. 家訪…初期會是在剛接案的時候，我們要去了解個案狀況，那還有就是初期如果說他現在在醫院或是在社區，我們聯絡到了，然後就是要幫他，陪同找他入住機構─找到了入住機構，就是有那個幾項形成…其他部分就跟資源單位，其實都靠電話連絡。（B-506） . 評鑑時，能讓委員是先知道瞭解整個呈管的狀況，而不是讓被評鑑社工還要解釋，例如：服務提供方式，為何電訪居多，去案家次數少等等. 因為有時候評鑑委員不是很清楚我們的內容，他可能看就是我們的成果報告或者是自評表，都會有一些就是覺得疑惑或奇怪的地方，但是我覺得有一些部分應該是無障礙之家要跟他們解釋的，而不是…比如說他常可能覺得我們面談次數太少，然後為什麼電話連絡的頻率這麼高? 或者是我們服務對象為什麼很多都是…住機構…其實你看你在找機構，你又不可能一間一間…就是一間一間去打，所以你變成就是用電話機率就很高，然後這樣看起來好像就覺得說欸~ 你是不是都是在辦公室打電話都沒有去訪個案這樣子，嘿阿~可是其實不是這樣子的。(C-1465) 2. 公定價，一番兩瞪眼安置機構認定成管社工可以籌到符合機構要求的費用，價錢也不易壓低了，另一方面，相較以前要帶著家屬一起與機構商量費用的合作機制，現在只剩成管社工與機構互相協調，機構不易感受到家屬的態度，而家屬也淡出自己應該負的協調責任。. . 若成管社工只知道應該照機構開的價錢來運作，自己只好忙著籌錢，這時往往讓合作已久的機構認為我們是相當有能力維持機構要求的，殊不知可能其. 36.

(41) 中的社工可能得花多少時間處理. 如果是原本就一直在甲等或甲等以後那些單位，因為跟你合作久了，也知道說，原來你們兩萬二也 hold 的住喔…另外加他耗材也可以…我不知道也有些社工人員跟資源面的溝通會不習慣，或是說…像覺得對方說得就這樣子了，所以沒有辦法去迂迴阿、或是沒辦法，只好再找找其他的資源來幫忙這個部分。(F-1548) . 急難扶助費用補助沒有出現以前，成管社工必須花更多時間與家庭工作，同時帶著家庭一起與養護機構討論費用，機構與家屬之間的互動變的有彈性，但現在，固定的補助費用，家屬不用出面，機構面對的是專業社工的公事公辦. 早期對於家庭會比較多互動，因為沒有錢…沒有資源、沒有地方… 我們一個部分是（與家庭）好好相處，另外一個部份是我們必須要帶著家庭去跟養護（機構）…去解決問題，嘿~那而且在當時的養護中心的這個資源彈性比較好，他們會比較去貼切家庭狀況，現在都是社工人員來溝通而已啊，沒有家庭來溝通，嘿對~家屬不用來，就是社工人員來，然後喊價，無障礙之家多少?17656，好沒問題，就是你們個案了嘛，永遠都是 17656，阿不夠的你要幫我… 不夠你把案子來了，所以你要負責，後來都變這個模式啦，所以家人的角色什麼的不用進來。（F-478）我經過了以前完全沒資源的時代，我覺得這些都是可以…窮過的人，這些都是可以呃…我今天沒有錢沒關係，我就溝通到我有時間…我可以願意花時間再去。(F-1129) . 沒有帶著家庭一起處理安置，家庭無法體會社工的付出，短期看來事情是有處理，但拉長時間看，家庭的沒有參與，會讓整體服務的後續效益是沒有的，萬一後續費用需要家屬出面時，那就需要回頭重新再來. （急難扶助補助）他的後續的效益是沒有的，…其實案家也落得輕鬆阿…..他們不會去體認到社工人員的幫助有多少，因為你不是帶著家人一起工作的，以前是帶著家人哀聲的跟他講說我也沒有錢啊，我那個可能一個月當時可能沒有那麼多，比如說假設一萬二好了，我一個月一萬二，然後慈善會甚麼的可能都沒有辦法籌那麼多幫你申請甚麼的，那個時候也沒有無障礙之家可以靠阿， 37.

(42) 就靠自己，靠慈善會這樣子，…原本是期待有無障礙之家這個資源之後，更容易帶他們進來了，就跟他們講說你們這一塊如果我們介入了，我們可以提供幫忙，但是…就整個變成是付完錢就沒有後續了，包含家屬那一塊的責任啊，家屬的責任也是後來才被強調的，因為錢不夠了…錢不夠才被強調，不然在上半年度沒有人去處理這一塊。(F-500) 3. 成管成為安置機構的對外窗口安置機構對期待成管社工與外界資源溝通的依賴越來越深，許多安置機構對外的工作，也由成管來協助。. . 安置機構社工期待透過成管社工來與外界基金會等資源單位的轉介，而不是自己來做. 我們一些基金會的資源、經濟扶助的資源，我們在跟他互動的時候，我們其實也問他說，你們會要求一定要個管社工才可轉介嗎? 他說不會，你有社工轉介單給我，我都可以接受…我覺得是他們（機構社工）期待認為我們應該處理，而不是我們太強。(E-974) 4. 機構安置似乎變成管案的終點受限於安置機構的現況，不管個案潛力如何，常會失去復健或回歸社區的機會，成管也無力多去維持或促進已安置者的功能。. . 因為缺乏身障機構，將身障者放老人養護機構，案主得不到復健，造成無法回到社區的事實. 十個（個案）需要機構安置，十個是放在老人…幾乎…十個都是… 身障機構都沒有床位，而且身障機構他不照顧那種失能的個案，他要收那種有生活自理能力的個案 … 其實我們也不希望送老人啦…不適合啦，可是真的是那是最下下策，如果說有一個身障機構的話…~一個重殘養護中心的話，可以讓他們去到那裏，可以接受一些復健、可能有一些如果中風狀況好的，可以經過訓練之後，你可以再回歸社區，你就不用再增加這樣的一個負擔。(D-816). 38.

104 年度高雄市身心障礙者 生涯轉銜暨個案管理服務 之挑戰與因應

104 年度高雄市身心障礙者生涯轉銜暨個案管理服務之挑戰與因應