第三章 犬會陰疝氣之好發因子及預後相關因子之回溯性研究
第一節 前言
在臨床上我們發現罹患會陰疝氣的犬隻，常是個性較為焦躁、激動、容易吠 叫的，就學理來說，吠叫、咳嗽、打噴嚏等行為，皆會造成腹內壓的上升，的確 可能直接造成骨盆隔膜的壓力增加，而引發會陰疝氣3。因此推測犬隻的性格、行 為特質對於會陰疝氣的發生，以及手術的預後，可能有一定的影響程度。在會陰 疝氣相關的文獻中，僅有少數病例報告提出在犬貓因生產或懷孕造成之腹內壓上 升，可能為引起會陰疝氣發生的原因之一4,5,6：而在小動物手術之教科書中，亦有 作者提出因嘔吐、吠叫造成之腹內壓上升，可能導致疝氣修復後之再破裂，在術 後照顧時需特別注意，但並未有病例報告或相關統計資料佐證3。
我們假設容易激動、吠叫、咳嗽的犬隻，有較高的比例發生會陰疝氣，同時 在手術修復後，其復發或發生併發症的比例也較為高。本研究蒐集由 2004 年一月 至 2010 年三月間於台灣大學附設動物醫院就診之七十三例會陰疝氣手術修復之病 例，分別進行病歷分析以及畜主電訪的研究，同時特別針對犬隻吠叫及咳嗽的行 為是否與會陰疝氣的發生或手術的預後有關聯作更深入的調查分析，期望了解影 響會陰疝氣之發生率以及手術修復預後之風險因子，以期日後在臨床上處理會陰 疝氣病畜時，可依據病畜個別的狀況調整治療方式以及與畜主進行完善的溝通，
以減少術後併發症的發生，提昇手術的品質與成果。
第二節 實驗材料與方法
一、 病例蒐集
本研究共蒐集自 2004 年一月至 2010 年三月於臺灣大學附設動物醫院進行之 九十二例犬隻會陰疝氣修復手術之醫療記錄，並以電話訪問畜主的方式進行追蹤，
追蹤時間與手術時間至少間隔一年。除去在就醫期間死亡以及無法連絡上畜主的 病例，最後納入研究共有七十三隻會陰疝氣患犬。
二、 病例資料回顧
所有相關之醫療記錄包括患犬的基本資料、術前的臨床症狀及持續的時間、
是否有其他相關疾病、發生疝氣的位置、骨盆隔膜的完整性、直腸及前列腺是否 異常、疝脫至皮下的器官組織為何、使用的手術方式、術後回診拆線情形、傷口 有無感染破裂、有無其他併發症等皆予以蒐集並列入統計。
三、 手術方式
本院主要進行之會陰疝氣修復手術以直接縫合關閉肌肉與合併內閉鎖孔肌瓣 兩種手術為主，在操作內閉鎖孔肌瓣時多僅將其自坐骨上翻起至閉鎖孔邊緣，後 直接進行肌瓣之縫合，而保留內閉鎖孔肌肌腱未將其切斷。在骨盆隔膜缺損較大 的病畜，則可能另外使用人工網膜或合併其他肌肉瓣來協助修補。手術線材則使 用不可吸收之尼龍縫線進行骨盆隔膜缺損處肌肉的縫合。術後投予非固醇類消炎 藥物以進行疼痛控制，在一些病例亦合併使用嗎啡類藥物止痛。根據病畜排便的 狀況，投予軟便劑以避免用力排便時造成骨盆隔膜的縫合處撕裂，或是投予腸胃
收斂劑以在軟便、下痢的病畜減少其會陰傷口污染的狀況。
四、 電話問卷訪問
電話訪問內容包括詢問畜主患犬是否有發生會陰疝氣相關的併發症，如排便、
排尿之異常行為，若有發生，則詢問是否服用藥物控制症狀，或已再次進行手術 修復；會陰部是否有膨出狀況等情形。另外亦記錄患畜是否有容易咳嗽或吠叫的 情形。由於吠叫的程度較難以量化評估，我們請畜主回答四個關於可能發生吠叫 的情況之問題，並以 1-5 之分數來代表發生的頻繁度(1 為最少，5 為最頻繁)，最 後再將四個問題之分數加總，以積分作為統計分析之依據(表 1)。
表 1 畜主電話問卷
1 您的狗在術後是否有出現相關併發症如傷口感染、出血、排便失禁、排尿失 禁、用力排便、便秘、排尿困難等狀況？
□是，症狀為_____________ □否
2 對於您的狗術後生活品質的改善程度，您認為：
□很好，有明顯的改善。
□可接受，有些微改善，但仍有一些症狀存在。
□不好，與術前沒有差別。
3 您的狗在術後是否有再次發生會陰疝氣(肛門周圍皮下腫脹)的情形?
□是（續答 4-5 題） □否
4 再度發生之會陰疝氣是發生在哪一側?
□與之前手術同側 □另一側 □雙側皆發生
5 再度發生之會陰疝氣是在術後多久發生的?
□兩週內 □半年內 □半年以上
6 您的狗平常是否有頻繁咳嗽的情形？
□是 □否
7 您的狗是否有容易吠叫的狀況？請以 1-5 的分數來回答以下四個問題。
(1: 從來不會；2: 很少發生；3: 有時發生；4: 常常發生；5: 總是發生) 7.1 您的狗是否容易對陌生人吠叫？
7.2 您的狗是否容易對主人或其他熟識的人吠叫？
7.3 您的狗是否容易對巨大聲響、動作而吠叫？
7.4 您的狗是否容易無緣無故吠叫？
五、 對照組
為了解吠叫與咳嗽的狀況是否與會陰疝氣的發生有關，以三十例亦於台大動 物醫院就診的患畜作為對照，納入統計之條件限制為未絕育之雄犬、年齡為六歲 以上，並以直腸觸診確認未罹患會陰疝氣的病畜。同樣以問卷方式詢問畜主有關 病畜之吠叫與咳嗽情形。
六、 統計方法
以 student’s t test 分析會陰疝氣患犬及對照組之間年齡、體重及咳嗽與吠叫情 形之差異(吠叫情況以四個問題之積分做計算，咳嗽則以 1 代表平時有頻繁咳嗽情 形，0 代表無)，並以卡方分析(Chi-squared test)統計各種變因與手術結果、併發症 與復發率之間的關係，以了解會陰疝氣患犬是否具有何種因子可能影響手術之預 後。
第三節 結果
病例資料
七十三隻罹患會陰疝氣並進行手術修復之患犬納入研究，其年齡分布為 4.0 至 16.5 歲(平均年齡 10.18±2.91 歲)；體重分布為 1.6 至 42.2 公斤(平均體重 8.96±8.02 公斤)。在品種方陎，最常見為混種家犬，共二十五例(34.2%)，其次為瑪爾濟斯犬，
共二十三例(31.5%)，其餘的品種包括博美犬八例(11.0%)、約克夏梗犬八例(11.0%)、
西施犬三例(4.1%)，以及杜賓犬、米格魯犬、貴賓犬、黃金獵犬、拉不拉多犬、狼 犬、各一例(1.4%)。只有一例是雌犬，其餘七十二例皆為雄犬。除了四例在就診前 已絕育的病畜，其餘病例皆於會陰疝氣修補手術時同時進行睪丸摘除術，僅有一 例因畜主拒絕而未絕育。
共有三十九例病畜除了會陰疝氣外，合併伴隨其他疾病：包括九例前列腺腫 脹(12.3%)、七例鼠蹊疝氣(9.6%)、六例鼠蹊隱睪(8.2%)、五例睪丸腫瘤(6.8%)、四 例直腸憩室(5.5%)、四例直腸偏向(5.5%)、四例腎臟衰竭(5.5%)、三例會陰腫塊 (4.1%)、三例心臟疾病(4.1%)、兩例直腸脫垂(2.7%)、一例骨盆骨折(1.4%)、一例 腹腔隱睪(1.4%)以及一例巨結腸(1.4%)。
病畜就診的主訴包括會陰部腫脹(三十九例，53.4%)、裡急後重(二十七例，
37.0%)，以及排便困難(十九例，26.0%)，其他如長期便秘(十二例，16.4%)、排尿 困難(七例，9.6%)、下痢（四例，5.5%）、排尿疼痛(二例，2.7%)、頻尿(二例，2.7%)、
血便（一例，1.4%）等，平均臨床症狀持續時間於就診時已有 7.26±10.55 個月(分 布：0.5 至 60 個月)。
本研究中所進行之會陰疝氣手術共有五十二例為單側的疝氣(71.2%)，其中有 三十例(57.7%)發生在右側，另外有二十二例(42.3%)發生於左側。
在二十一例雙側會陰疝氣的病例中，先進行單側的手術修復，間隔兩週以上 再進行另一側的病例有八例(8/21，38.1%)，同時進行雙側疝氣修復的病例則為十 三例(13/21，61.9%)。
除了五例未記載疝脫之器官之病例，單純只有脂肪疝脫至皮下的病例有十一 例(16.2%)，直腸為最常疝脫之器官(二十八例，41.2%)，膀胱次之(二十一例，
30.9%%)，前列腺有十七例(25%)，小腸有十例(14.7%)，大網膜則有五例(7.4%)。
骨盆隔膜破損的位置有二十九例未記載於病例，其餘以提肛肌及尾骨肌之間 為最多(二十三例，52.3%)，外肛闊約肌及提肛肌之間次之(十八例，40.9%)，另外 有兩例骨盆隔膜破損於尾骨肌及薦坐韌帶之間(4.5%)，以及外肛闊約肌與內閉鎖孔 肌之間、提肛肌與內閉鎖孔之間、外肛闊約肌與提肛肌與內閉鎖孔肌之間各一例 (2.3%)。病例上有特別記載肌肉的萎縮者有二十二例，其中最常見到的是提肛肌的 萎縮，共有十八例(81.8%)，其次為尾骨肌的萎縮，共九例(40.9%)，外肛闊約肌及 內閉鎖孔肌則各有四例萎縮的紀錄(18.2%)。
所有的病例之手術皆由臨床經驗三年以上之資深醫師主刀，共有二十五位。
除了十六例病例未記錄手術方法，其餘有十三例僅直接關閉肌肉(22.8%)、四十四 例合併使用內閉鎖孔肌瓣(77.2%)、九例使用人工網膜(15.8%)、一例使用淺臀肌瓣 (1.8%)。
有十四例病例於就診前已在地方醫院進行過一次以上之手術，分別有十二例 進行過一次手術(16.4%)；另進行過兩次、三次手術者各有一例(13.7%)。
電訪結果
自手術至電訪的平均追蹤時間為 42.01
19.82 個月(分布為 12 至 86 個月)，有 六十三例(86.3%)的畜主表示手術結果是良好的，病畜的生活品質有明顯的改善；另外有十例(13.7%)的畜主認為手術結果可接受，病畜的生活品質有些許改善，但 仍存在有部分症狀。沒有畜主認為手術是完全無效果的。
共有十個病例發生會陰疝氣的復發(13.7%)，其中有七個病例(7/10，70%)重新 進行手術的修復，另外三例(3/10，30%)僅進行保守治療，以藥物紓解症狀。
發生術後之併發症的共有十八例病例，其中以術後出現用力排便之症狀(十二 例，66.7%)為最常見之併發症。其他出現的併發症包括排尿失禁(三例，16.7%)、
排尿疼痛(二例，11.1%)、傷口破裂(一例，5.6%)、排便失禁(一例，5.6%)及慢性尿 路感染(一例，5.6%)。
預後因子
病畜的年齡不影響會陰疝氣的預後，而體重較輕的犬隻可能較容易發生術後 併發症(p=0.004)(表 2)。在約克夏梗犬、博美犬之病例中，僅有 60%的畜主認為手 術結果是良好的，與瑪爾濟斯、混種家犬等其他品種的病例有九成以上的滿意程 度相比，顯著較低(p=0.005)(表 3 品種與會陰疝氣預後之關係)，但品種在術後 併發症發生率，復發率方陎則沒有差別。
表 2 年齡體重與會陰疝氣預後之關係
Outcome Complication Recurrence Good
(n=63)
Acceptable (n=10)
Without (n=55)
With (n=18)
Without (n=63)
With (n=10) Age
(y) 10.24
2.85 9.80
3.39 10.16
2.87 10.22
3.10 10.17
3.05 10.20
1.87T value 0.387 0.074 0.036
P value 0.706 0.941 0.972
BW
(kg) 9.15
8.00 7.77
8.41 10.12
8.56 5.41
4.62 8.58
6.96 11.39
13.15 T value 0.4872.973**
0.661P value 0.635
0.004
0.524表 3 品種與會陰疝氣預後之關係
Yorkshire terrier
(n=8) 5 3 5 3 6 2
Miniature poodle
(n=1) 0 1 0 1 1 0
Golden retriever
(n=1) 1 0 1 0 1 0
Labrador retriever
(n=1) 0 1 1 0 1 0
German shepherd
(n=1) 1 0 1 0 1 0
術前的臨床症狀與會陰疝氣的預後沒有關聯(表 4, 表 5)，而症狀持續的時間 亦無顯著影響手術預後(表 6)。
表 4 臨床症狀與畜主對會陰疝氣手術結果看法之關係
Clinical signs
Outcome
Stranguria
Clinical signs
Complication
(with) (n=12) 9 3 0.000
Clinical signs
Recurrence
Tenesmus
表 6 臨床症狀持續時間與會陰疝氣預後之關係
†Values expressed as mean ± SD (range)
單純罹患會陰疝氣的患犬，其手術結果比合併罹患其他疾病的患犬顯著較佳 Without other
disease (n=36)
36 0 30 6 31 5
Combined other disease
表 8 合併其他疾病之種類與畜主對會陰疝氣手術結果看法之關係 Prostate enlargement
(with)(n=9) 8 1 0.000
(p=1.000)
(without)(n=64) 55 9
Inguinal hernia
(with) (n=8) 7 1 0.000
(p=1.000)
(without)(n=65) 56 9
Inguinal cryptorchidism
(with) (n=6) 3 3
4.325
(p=0.038)*
(without)(n=67) 60 7
Testicular tumor
(with) (n=5) 5 0 0.062
(p=0.803)
(without)(n=68) 58 10
Renal failure
(with)(n=4) 4 0 0.005
(p=0.943)
(without)(n=69) 59 10
Rectal diverticulum
(with) (n=4) 2 2 2.028
(p=0.154)
(without)(n=69) 61 8
Rectal deviation
(with)(n=4) 1 3
8.525
(p=0.004)**
(without)(n=69) 62 7
Perineal mass
(with)(n=3) 3 0 0.000
(p=1.000)
(without)(n=69) 60 10
Cardiac disease
(with)(n=3) 2 1 0.023
(p=0.879)
(without)(n=70) 61 9
Rectal prolapse
(with) (n=2) 2 0 0.000
Abdominal cryptorchidism
(with)(n=1) 1 0
0.000 (p=1.000)
(without)(n=72) 62 10
Pelvic fracture
(with)(n=1) 0 1 1.130
(p=0.288)
(without)(n=72) 63 9
Urinary bladder necrosis
(with)(n=1) 0 1 1.130
(p=0.288)
(without)(n=72) 63 9
表 9 合併其他疾病之種類與會陰疝氣術後發生併發症之關係 Prostate enlargement
(with)(n=9) 7 2 0.000
(p=1.000)
(without)(n=64) 48 16
Inguinal hernia
(with) (n=8) 7 1 0.169
(p=0.681)
(without)(n=65) 48 17
Inguinal cryptorchidism
(with) (n=6) 2 4
3.991
(p=0.046)*
(without)(n=67) 53 14
Testicular tumor
(with) (n=5) 4 1 0.000
(p=1.000)
(without)(n=68) 51 17
Renal failure
(with)(n=4) 4 0 0.337
(p=0.562)
(without)(n=69) 51 18
Rectal diverticulum
Rectal diverticulum