第二章 文獻探討
第四節 會陰疝氣之治療
一、 保守療法(conservative treatment)
包括使用軟便劑、浣腸劑如礦物油、杜化液(lactulose)等使糞便軟化，便於排出，或定時以手指協助移除糞便2。
保守療法對於排便症狀不太嚴重的病畜有一定的幫助(在 23%病例有明顯改 善)，並可減少排便的壓力，避免會陰疝氣進一步惡化，但對於會用力排便的病畜 可能不足以紓解其症狀，而需要手術介入16。
二、 直接縫合關閉肌肉
最初在 1950 年代有學者發表以直接縫合關閉肌肉缺損的方式來修補會陰疝氣，
此後陸續有許多文獻發表相關的改良方法2,37,39。
手術方式(圖 9)：在肛門外側，由尾根部至坐骨做一弧形切口。鈍剝皮下組織 以辨認疝脫之組織。將其復位後，辨認出肛門周邊的肌肉群：外肛闊約肌、提肛 肌、尾骨肌以及內閉鎖孔肌，確認是何處肌肉破裂或變弱而導致疝氣。將以上肌 肉縫合以回復骨盆隔膜之完整性，並可一併縫合薦坐韌帶以增加強韌度2。
在大型犬僅使用傳統縫合方法關閉疝氣時，由於其骨盆腔既長且深，縫合外 肛闊約肌及薦坐韌帶的張力會相當大，可能使闊約肌被向外拉扯，因而使闊約肌 變形影響功能，可能造成排便失禁等問題，而增加術後之併發症37。
直接縫合關閉肌肉之手術法，其復發率由 10%至 46% 2,13，併發症發生率由 28.6%至 61%1,2，如此偏高的復發率及併發症發生率說明直接縫合關閉肌肉可能不
是犬會陰疝氣理想的手術修復方式。
大部分貓的會陰疝氣只需要直接縫合關閉肌肉即可，除了缺少薦坐韌帶的結 構之外34，其他解剖構造，以及手術操作方式皆與犬相似。在貓偶見因巨結腸症造 成之會陰疝氣，若嚴重者則需合併進行部分截腸術截除異常擴張的結腸，否則會 陰疝氣很容易再發34。
圖 9 直接縫合關閉肌肉手術法40
三、 淺臀肌瓣(superficial gluteal muscle flap)
1980 年代初期，開始有學者使用肌肉瓣應用於會陰疝氣的修補。適用於肥胖 的病畜，因其可能難以辨認骨盆處的解剖構造，而使傳統的直接縫合方式難以進 行15。
手術方式(圖 10)：由肛門旁至大腿作弧形的皮膟切開，辨認出淺臀肌，沿著 其肌腱至二頭股肌下，在連接股骨的第三轉節(trochanter tertius)處切斷，把肌肉翻
起，小心剝離避免傷害供應該肌肉的神經血管。將淺臀肌向後轉 45 度，後拉，把 肌腱縫合於內閉鎖孔肌及坐骨骨膜上，肌肉後側再與外肛闊約肌縫合15,17。
切斷淺臀肌之肌腱並翻轉此肌肉並不會造成後肢的運動問題15。但由於手術暴 露之深層組織較多，手術時間也較長，並造成較大範圍的死區(dead space)，因此 可能增加傷口感染、裂開的風險15。此手術方式其併發症發生率為 15-58%15,17，復 發率可能高達 36%15。
圖 10 淺臀肌瓣手術法8
四、 內閉鎖孔肌瓣(internal obturator muscle flap)
1980 年代中後期發表了內閉鎖孔肌瓣之應用，如今為最常使用之手術方式之 一。使用內閉鎖孔肌瓣可減少縫合的張力，降低外肛闊約肌承受向外的拉力，可 避免術後併發症的發生。針對於較容易破損的骨盆隔膜腹外側，內閉鎖孔肌瓣在 解剖位置上亦有利於該側的支持。此外，相較於淺臀肌瓣需要有較大的手術暴露 範圍，操作內閉鎖孔肌瓣與使用直接縫合肌肉法的手術範圍幾乎相同，降低了感 染的風險41。
手術方法(圖 11, 圖 12)：將內閉鎖孔肌從後外側的坐骨上切開並向背內側掀
起，一直翻到閉鎖孔的後緣。切斷連接於轉節窩之肌腱，注意避開後臀靜脈(caudal gluteal vein)，再將上翻之內閉鎖孔肌與外肛闊約肌、提肛肌及尾骨肌相縫合。可 形成一個腹外側的肌肉吊帶來維持住骨盆隔膜37,41。
過去文獻中統計使用內閉鎖孔肌瓣其術後復發率由 2.38%至 18.75%37,41；併發 症發生率則由 19%至 45%41,42。
血管造影(angiography)及組織學研究顯示，內閉鎖孔肌在翻轉形成肌肉瓣後，
血液灌流仍然良好，且在術後三週明顯可見肌肉上有許多明顯增生之微血管。而 在術後三週可見大部分肌纖維是呈現正常的，並可見肌膜的炎症反應。術後三個 月則可見肌內膜(endomysial)纖維組織的增生，顯示此手術方式可確實維持肌肉瓣 的存活，並在長期刺激纖維化反應後形成穩定強韌的結締組織結構41。
圖 11 內閉鎖孔肌瓣手術法之一。將內閉鎖孔
肌由坐骨上翻起，並切斷其肌腱41。
圖 12 內閉鎖孔肌瓣手術法之二：將內閉鎖孔肌瓣縫合於骨盆隔膜之缺損處41。
五、 合併使用內閉鎖孔肌及淺臀肌瓣
1993 年 Raffen 提出內閉鎖孔肌瓣及及淺臀肌瓣的合併使用。此方法可形成相 當強壯的骨盆隔膜，對於易破裂的外腹側也有雙重的保護。併發症發生率減少許 多，僅有部分病例發生局部血清腫(seroma)及輕微裡急後重。沒有傷口感染的發生，
而翻轉的肌肉下之脂肪組織可有效保護重要之血管神經，減少傷害的可能8。
手術方式(圖 13)：由坐骨至腸骨翼作弧形的皮膟切開，切斷連接股骨第三轉 節的淺臀肌肌腱及轉節窩的內閉鎖孔肌肌腱。將內閉鎖孔肌肌腱向上與尾部肌肉 腹外薦尾肌(ventral lateral sacrocaudalis m.)縫合，並將肌肉前緣與尾骨肌或薦坐韌 帶相縫，後緣則與外肛闊約肌的上半部縫合。之後再將淺臀肌覆蓋於內閉鎖孔肌 瓣上，將其肌腱與坐骨之骨膜縫合，盡量靠近陰莖基部。再將肌肉邊緣與外肛闊 約肌及尾部腹側肌肉縫合。
圖 13 合併使用內閉鎖孔肌瓣和淺臀肌瓣手術法。將
內閉鎖孔肌肌腱向上縫合至腹外薦尾肌上，之後再覆蓋淺
臀肌瓣8。
六、 半腱肌瓣(semitendinosus muscle flap)
90 年代開始有醫師由人醫引入半腱肌瓣的應用。半腱肌瓣在人醫常使用於覆 蓋坐骨突出點以避免褥瘡，其有覆蓋範圍廣、供應血管莖單純而粗大等優點，由 後臀動脈自半腱肌近端供應血流，遠端則另有遠端後股動脈(distal caudal femoral artery)支援，兩條動脈在半腱肌中間形成小血管網的吻合，因此從中間截斷半腱肌 時，兩端都仍保有充足的血流供應43。
手術方式(圖 14)：在做疝氣處的皮膟切開時，延伸切口跨越肛門下方，由對 側坐骨結的後緣向遠端沿著大腿後側做切開，一直切到大腿遠端三分之一處。將 半腱肌分離出來，並小心辨認且保留連接的血管。將半腱肌從中間靠近膝膕淋巴 結(popliteal lymph node)的位置切斷，切開其連接坐骨的肌腱處並翻起以達到更大 的可動性。將此半腱肌瓣旋轉至肛門的下方，把肌瓣原本內側的邊緣以十字縫法 縫在外肛闊約肌的腹側，外側邊緣則與坐骨結的背側肌膜縫合43。
在貓亦有使用半腱肌瓣之報告，由於貓較常發生雙側的會陰疝氣，單純使用 直接縫合或內閉鎖孔肌瓣的手術成功率就之前研究只有 73%34，因此該篇病例報告 選用覆蓋範圍較廣的半腱肌瓣進行雙側會陰疝氣的修復，成效不錯36。
半腱肌的翻轉並不會影響該側大腿的運動，其主要負責的功能為膝蓋的彎曲，
會有其他肌肉可以輔助完成這項動作。在肌電圖測詴僅顯示有些許地方有失去神 經支配(denervation)的情形，而導致部分肌纖維萎縮，但並不影響肌肉整體神經傳 導、收縮的功能44。
使用半腱肌瓣可在肛門周圍提供壓力，而達到支持直腸壁的效果。在人醫還 可運用肌肉辦可以意志控制的特點，幫助排便的控制，而獸醫在這方陎的可行性 較低43。
圖 14 半腱肌瓣手術法。此為一母畜之手術示意圖43。
七、 闊肌膜移植(fasia lata autograft)
2005 年由 Bongartz 等人嘗詴應用闊肌膜移植於會陰疝氣的修補。由於肌膜組 織比肌肉更為強健，以闊肌膜來做為骨盆隔膜肌肉的支持輔助，理論上比肌肉瓣
更為穩固，同時由於是自體的組織，可能發生的排斥、發炎反應也比用人工網膜 等物質相對的少。另外其強度與亦可拿來做疝氣修補的豬小腸粘膜下層(porcine small intestinal submucosa, SIS)相比，來得更為強大45。
手術方式(圖 15, 圖 16)：將闊肌膜取下後與坐骨尿道肌(ischiourethralis m.)、
外肛闊約肌、提肛肌以及尾骨肌縫合，並且在縫合時予以些許張力，使其達到船 帆效力(sail effect)，給予骨盆隔膜一個向前推的張力，並有支持直腸壁的效果45。
圖 15 闊 肌 膜 移 植 手 術 法 之 解 剖 構 造
圖。FLG：闊肌膜移植(fascia lata graft)；TF：
闊筋膜張肌(tensor fascia lata muscle)；S：縫
匠 肌 (satorius muscle) ； G ： 中 臀 肌 (middle
gluteal muscle)；B：二頭股肌(biceps femoris
muscle)45。
圖 16 闊肌膜移植手術之術中圖，將闊肌膜縫
合於坐骨邊緣之骨膜上。FLG：闊肌膜移植：A：肛
門；H：疝氣處；I：坐骨邊緣45。
八、 鞘膜移植(Tunica vaginalis autograft)
由於會陰疝氣的修補常伴隨絕育手術，Pratummintra 等人於 2010 年發表將絕 育後移除的睪丸取下其上的鞘膜，以此用來填補骨盆隔膜缺損，與周圍的肌肉縫 合(圖 17, 圖 18)。由於鞘膜與肌膜一樣，為強韌的結締組織，可較肌肉更有效加 強骨盆隔膜46。關於此手術方式目前僅有此篇臨床前詴驗報告，七隻患犬中有六隻 在術後追蹤三個月均未出現併發症或復發，發生復發的該病畜則因骨盆隔膜破損 於較腹側位置，可縫合的肌肉組織較少，而造成縫合處的破裂，與鞘膜的堅韌性 無關。關於此手術方式之長期預後需要進一步的研究探討。
圖 17 絕育後取下的鞘膜移植46。 圖 18 將鞘膜縫合於骨盆隔膜缺損上。
c：尾骨肌；e：外肛闊約肌；g：鞘膜移植46
九、 開腹固定術
90 年代後期，開始有許多學者推行在修復會陰疝氣的同時，合併進行開腹固
定術 6,32,47。開腹固定術為打開腹腔進行腹腔臟器的固定，以避免再度向後疝脫至
會陰處，造成臨床症狀，同時加重疝氣的情形。包括膀胱固定術(cystopexy)6、結 腸固定術(colopexy)48及輸精管固定術(vas deferopexy)47。
手術方法：
1. 結腸固定術(圖 19)：
將結腸一邊向前拉，一邊觸診直腸，確認直腸已被拉直，沒有多餘的黏 膜皺摺存在，但又未被施加多餘的張力，便可在此處固定結腸。在左側 腹壁相對應的位置以紗布輕擦製造出淺層的傷口，在結腸欲固定處的漿 膜陎亦進行同樣的步驟，以促進日後的癒合。以縫線縫合結腸於腹壁上，
將結腸一邊向前拉，一邊觸診直腸，確認直腸已被拉直，沒有多餘的黏 膜皺摺存在，但又未被施加多餘的張力，便可在此處固定結腸。在左側 腹壁相對應的位置以紗布輕擦製造出淺層的傷口，在結腸欲固定處的漿 膜陎亦進行同樣的步驟，以促進日後的癒合。以縫線縫合結腸於腹壁上，