第二章 文獻探討
第五節 會陰疝氣之術後併發症及復發
一、 傷口感染
為最常發生之術後短期併發症，發生率由 5%至 45%28,42。可能培養出的菌種 包 括 大 腸 桿 菌 (Escherihia coli) 、 變 形 桿 菌 屬 (Bacteroides spp.) 、 葡 萄 球 菌 屬 (Staphylococcus spp.)、克雷白氏菌屬(Klebsiella spp.)及類桿菌屬(Bacteroides spp.) 等1,56。由於會陰部接近排泄出口，若未做好良好的無菌操作、消毒，排泄物中的 細菌很容易污染術區，而造成術後的感染28。
二、 裡急後重、排便困難
在一篇研究中其發生率高達 65%2。最常發生在有直腸病灶的病畜，若直腸有 嚴重擴張、偏向、囊化等問題，而在手術時未合併進行直腸病灶本身的修復如截 腸、腸管摺疊手術等，即使修復破裂的骨盆隔膜，直腸功能仍未能恢復，而使術 後可能仍然持續排便困難的症狀。另外亦可能與在術中直接傷及控制肛門闊約肌 之神經，或縫合外肛闊約肌及其他肌肉時，張力太大而影響外肛闊約肌之收縮功 能有關2,32。
三、 排便失禁
發生率為 5-22%，可能與手術中傷害陰部神經有關28，其為負責控制外肛闊約 肌收縮的神經，在修補腹側疝氣時特別容易誤傷之，但通常要雙側陰部神經同時 受到傷害才會導致排便失禁2。長期用力排便的病畜亦可能因為排便動作傷害陰部 神經，造成暫時或不可回復的排便功能影響12,24。此外在外肛闊約肌上進行縫合亦 可能影響其正常的收縮功能2，而傷害後直腸神經亦會影響排便狀況9。
四、 尿失禁
幾乎局限於併發膀胱翻轉的病例2,37。由於控制膀胱的神經在膀胱翻轉時可能 被拉扯傷害，膀胱肌肉也承受特別大的張力，同時膀胱的血液循環亦可能受阻，
如此可能造成膀胱乏力(atony)，而發生排尿失禁的情況。臨床症狀的嚴重程度與血 管、神經及肌肉的傷害情形以及發生時間的長短有關。通常這種情形都是暫時性 的，在膀胱翻轉被矯正過後，多可於術後二至三週內逐漸恢復正常排尿行為2,47。
五、 坐骨神經癱瘓(sciatic neurapraxia)
嚴重時可能導致永久的後肢跛行。其原因為手術時造成神經直接的傷害，或 是周邊組織發炎，以及影響血液灌流所造成之間接傷害2,25。在縫合薦坐韌帶時需 注意坐骨神經就在它的前方，小心避免誤傷即可減少術後相關之併發症25。
六、 術後持續出血
可能與手術中不慎傷害後臀動脈或陰部動脈等較大型的動脈，並且沒有做好 結紮或電燒等止血措施有關2。
七、 排腸氣
當縫合外肛闊約肌及其他肌肉時，之後發生之炎症反應、纖維化可能導致闊 約肌的收縮力減小，因而造成患畜容易有排腸氣的情形。內閉鎖孔肌瓣手術法由 於會製造一個肌肉瓣重疊於後直腸動脈及神經正上方，如此可能增加闊約肌功能 受影響之風險37。
八、 直腸脫垂(rectal prolapse)
除了在同時進行雙側疝氣的修復時容易發生，在直腸已出現大範圍的偏向時 也可能增加其發生率2,15。在外肛闊約肌上進行縫合也可能因為增加張力而容易發 生直腸脫垂的狀況。若是輕微的直腸脫垂可以不需處理，會自行恢復，同時不一 定會出現臨床症狀2。
九、 縫線誤穿過直腸粘膜
若在手術時未辨認清楚解剖構造，或在縫合時抓取過多的組織，很有可能誤 將縫線穿入直腸的管腔中。如此會影響直腸的收縮，容易引起排便困難，並由於 可能使糞便污染傷口，而增加感染、膿瘍以及發生直腸皮膟瘻管(rectocutaneous fistula)的風險1,9。
十、 疝氣復發(reherniation)
有大型回溯性研究指出會陰疝氣之手術治療復發率最高可達到 46%2，如此相 當高的發生率可能來自於手術技術不佳、傷口感染、組織強度不佳、傷口癒合不 良及術後持續用力排便等，而使骨盆隔膜本身再次破裂或自縫合處裂開，造成疝
氣的復發25,27,47。
術後再發會陰腫脹常發生在腹側的會陰部，是由於骨盆隔膜缺乏腹側的肌肉 支撐，若側邊的肌肉已行修整加強，則可能使壓力集中於腹側，而導致術後發生 腹側的會陰疝氣，並也可能一併發生直腸囊化的情形。因此在部分病例易造成術 後的裡急後重等排泄症狀37。
第三章 犬會陰疝氣之好發因子及預後相關因子之回 溯性研究
第一節 前言
在臨床上我們發現罹患會陰疝氣的犬隻，常是個性較為焦躁、激動、容易吠 叫的，就學理來說，吠叫、咳嗽、打噴嚏等行為，皆會造成腹內壓的上升，的確 可能直接造成骨盆隔膜的壓力增加，而引發會陰疝氣3。因此推測犬隻的性格、行 為特質對於會陰疝氣的發生，以及手術的預後，可能有一定的影響程度。在會陰 疝氣相關的文獻中，僅有少數病例報告提出在犬貓因生產或懷孕造成之腹內壓上 升，可能為引起會陰疝氣發生的原因之一4,5,6：而在小動物手術之教科書中，亦有 作者提出因嘔吐、吠叫造成之腹內壓上升，可能導致疝氣修復後之再破裂，在術 後照顧時需特別注意，但並未有病例報告或相關統計資料佐證3。
我們假設容易激動、吠叫、咳嗽的犬隻，有較高的比例發生會陰疝氣，同時 在手術修復後，其復發或發生併發症的比例也較為高。本研究蒐集由 2004 年一月 至 2010 年三月間於台灣大學附設動物醫院就診之七十三例會陰疝氣手術修復之病 例，分別進行病歷分析以及畜主電訪的研究，同時特別針對犬隻吠叫及咳嗽的行 為是否與會陰疝氣的發生或手術的預後有關聯作更深入的調查分析，期望了解影 響會陰疝氣之發生率以及手術修復預後之風險因子，以期日後在臨床上處理會陰 疝氣病畜時，可依據病畜個別的狀況調整治療方式以及與畜主進行完善的溝通，
以減少術後併發症的發生，提昇手術的品質與成果。
第二節 實驗材料與方法
一、 病例蒐集
本研究共蒐集自 2004 年一月至 2010 年三月於臺灣大學附設動物醫院進行之 九十二例犬隻會陰疝氣修復手術之醫療記錄，並以電話訪問畜主的方式進行追蹤，
追蹤時間與手術時間至少間隔一年。除去在就醫期間死亡以及無法連絡上畜主的 病例，最後納入研究共有七十三隻會陰疝氣患犬。
二、 病例資料回顧
所有相關之醫療記錄包括患犬的基本資料、術前的臨床症狀及持續的時間、
是否有其他相關疾病、發生疝氣的位置、骨盆隔膜的完整性、直腸及前列腺是否 異常、疝脫至皮下的器官組織為何、使用的手術方式、術後回診拆線情形、傷口 有無感染破裂、有無其他併發症等皆予以蒐集並列入統計。
三、 手術方式
本院主要進行之會陰疝氣修復手術以直接縫合關閉肌肉與合併內閉鎖孔肌瓣 兩種手術為主，在操作內閉鎖孔肌瓣時多僅將其自坐骨上翻起至閉鎖孔邊緣，後 直接進行肌瓣之縫合，而保留內閉鎖孔肌肌腱未將其切斷。在骨盆隔膜缺損較大 的病畜，則可能另外使用人工網膜或合併其他肌肉瓣來協助修補。手術線材則使 用不可吸收之尼龍縫線進行骨盆隔膜缺損處肌肉的縫合。術後投予非固醇類消炎 藥物以進行疼痛控制，在一些病例亦合併使用嗎啡類藥物止痛。根據病畜排便的 狀況，投予軟便劑以避免用力排便時造成骨盆隔膜的縫合處撕裂，或是投予腸胃
收斂劑以在軟便、下痢的病畜減少其會陰傷口污染的狀況。
四、 電話問卷訪問
電話訪問內容包括詢問畜主患犬是否有發生會陰疝氣相關的併發症，如排便、
排尿之異常行為，若有發生，則詢問是否服用藥物控制症狀，或已再次進行手術 修復；會陰部是否有膨出狀況等情形。另外亦記錄患畜是否有容易咳嗽或吠叫的 情形。由於吠叫的程度較難以量化評估，我們請畜主回答四個關於可能發生吠叫 的情況之問題，並以 1-5 之分數來代表發生的頻繁度(1 為最少，5 為最頻繁)，最 後再將四個問題之分數加總，以積分作為統計分析之依據(表 1)。
表 1 畜主電話問卷
1 您的狗在術後是否有出現相關併發症如傷口感染、出血、排便失禁、排尿失 禁、用力排便、便秘、排尿困難等狀況？
□是，症狀為_____________ □否
2 對於您的狗術後生活品質的改善程度，您認為：
□很好，有明顯的改善。
□可接受，有些微改善，但仍有一些症狀存在。
□不好，與術前沒有差別。
3 您的狗在術後是否有再次發生會陰疝氣(肛門周圍皮下腫脹)的情形?
□是（續答 4-5 題） □否
4 再度發生之會陰疝氣是發生在哪一側?
□與之前手術同側 □另一側 □雙側皆發生
5 再度發生之會陰疝氣是在術後多久發生的?
□兩週內 □半年內 □半年以上
6 您的狗平常是否有頻繁咳嗽的情形？
□是 □否
7 您的狗是否有容易吠叫的狀況？請以 1-5 的分數來回答以下四個問題。
(1: 從來不會；2: 很少發生；3: 有時發生；4: 常常發生；5: 總是發生) 7.1 您的狗是否容易對陌生人吠叫？
7.2 您的狗是否容易對主人或其他熟識的人吠叫？
7.3 您的狗是否容易對巨大聲響、動作而吠叫？
7.4 您的狗是否容易無緣無故吠叫？
五、 對照組
為了解吠叫與咳嗽的狀況是否與會陰疝氣的發生有關，以三十例亦於台大動 物醫院就診的患畜作為對照，納入統計之條件限制為未絕育之雄犬、年齡為六歲 以上，並以直腸觸診確認未罹患會陰疝氣的病畜。同樣以問卷方式詢問畜主有關 病畜之吠叫與咳嗽情形。
六、 統計方法
以 student’s t test 分析會陰疝氣患犬及對照組之間年齡、體重及咳嗽與吠叫情 形之差異(吠叫情況以四個問題之積分做計算，咳嗽則以 1 代表平時有頻繁咳嗽情 形，0 代表無)，並以卡方分析(Chi-squared test)統計各種變因與手術結果、併發症 與復發率之間的關係，以了解會陰疝氣患犬是否具有何種因子可能影響手術之預 後。
第三節 結果
病例資料
七十三隻罹患會陰疝氣並進行手術修復之患犬納入研究，其年齡分布為 4.0 至 16.5 歲(平均年齡 10.18±2.91 歲)；體重分布為 1.6 至 42.2 公斤(平均體重 8.96±8.02 公斤)。在品種方陎，最常見為混種家犬，共二十五例(34.2%)，其次為瑪爾濟斯犬，
共二十三例(31.5%)，其餘的品種包括博美犬八例(11.0%)、約克夏梗犬八例(11.0%)、
西施犬三例(4.1%)，以及杜賓犬、米格魯犬、貴賓犬、黃金獵犬、拉不拉多犬、狼 犬、各一例(1.4%)。只有一例是雌犬，其餘七十二例皆為雄犬。除了四例在就診前
西施犬三例(4.1%)，以及杜賓犬、米格魯犬、貴賓犬、黃金獵犬、拉不拉多犬、狼 犬、各一例(1.4%)。只有一例是雌犬，其餘七十二例皆為雄犬。除了四例在就診前