創傷後壓力疾患之治療

部分經歷重大創傷而發展成PTSD 的人，需要專業協助以促進其療癒，方能 解除痛苦惱人之症狀以恢復穩定生活功能。本節接續整理有關PTSD 之治療目標、

復原歷程及原則，並針對目前PTSD 治療之心理及藥物介入方式進行說明。

一、PTSD 之治療目標

Foa、Keane、Friedman 與 Cohen（2009b）在國際創傷性壓力研究學會治療指 導手冊中，整理出不同治療方法針對PTSD 不盡相同的治療目標，如：認知行為 治療（Coginition Behavior Therapy，簡稱 CBT）、藥物治療和 EMDR 等治療，主要 以減輕症狀為目的；催眠、藝術治療和心理分析等治療，重點在於治療歷程中充 實能力、更甚於直接改善PTSD 症狀；社會心理復健方法重視的則是改善功能，

而非強調PTSD 症狀的舒緩；住院和藥物濫用治療的焦點則是先處理嚴重的破壞 行為或共病疾患，之後才開始治療PTSD。

近來，PTSD 之治療也有了新的關注，Foa、Keane、Friedman 與 Cohen（2009b）

指出，臨床研究者意識到PTSD 的治療目標不應只包含改善 PTSD 的嚴重症狀，也 應涵蓋相關的症狀，如：憂鬱、一般性焦慮、憤怒、羞愧、罪惡感，以及改善生 活品質等；上述新的關注焦點引發臨床工作在治療PTSD 前進行更廣泛的評估，

並且發展額外的治療目標。

二、PTSD 之復原歷程與原則

有關PTSD 之復原，隨著長期累積的臨床經驗，復原之歷程已被學者專家劃 分為階段，Brende 與 Parson 於 1985 年指出此五階段依序為：(1) 緊急處置或宣洩

期；(2) 情緒麻木與否認期；(3) 不斷受到干擾期；(4) 轉型期；(5) 統整期（引自 鄔佩麗，2008）。在協助當事人走過這些復原階段的過程，鄔佩麗（2008）指出，

最重要的是幫助他們建立安全感，尊重他們的速度以及所做決定，並且協助他們 有能力去掌握自己的生活。

Schiraldi（2000）提出有關 PTSD 療癒的七項原則，包括：(1) 療癒從提供技 巧以處理PTSD 症狀開始：如減少刺激、處理侵擾之技巧等，這些技巧並非治療 性的，但可以稍微協助減輕令人困擾的症狀；(2) 療癒發生在創傷記憶被處理或整 合之時：創傷記憶儲存在活動性記憶中，並不斷侵入意識，是為了尋求記憶的處 理和整合；所謂「整合」是指將記憶以有意義的方式給予重新組織，在記憶整合 的過程中，記憶的內容方有機會與適應性的想法和情緒等連結，創傷事件被視為 過去的一部分、而非現在的事，因此再回憶時將如同其他記憶一般，不再有壓倒 性的負向情緒或生理經驗了；(3) 療癒發生在以「面對」取代「逃避」之時：逃避 便無法學習新的因應技巧，於是仍被過去所控制；(4) 療癒發生在安全和規律緩慢 的氣氛中：當受傷時，便不會感覺到安全，因此療癒的氣氛必須是安全而緩慢的；

(5) 療癒發生在界線（boundaries）完整之時：良好的界線使人感到安全，在彈性 的掌控中預防危險的人事物，反之邀請安全的對象前來享受生活，因此界線使人 有能力愛人，並與他人建立較好的人際關係；(6) 覺察並接受感覺，有助於療癒之 過程：不批判負向情感，反而是接納它們，允許感覺以安全且緩慢的方式進入意 識而保持控制的狀態；(7) 生活中的平衡對療癒是有必要的：癒合是一項困難的工 作，因此生活中的休息和滋養身心都是必要的。

此外，Foa、Keane、Friedman 與 Cohen（2009b）亦整理出 PTSD 治療之經營 應注意的一些要項：(1) 治療師應形成並維持治療關係，並特別注意信任和安全的 議題；(2) 當治療師進行治療計畫時，應對患者的人身安全展現關心；(3) 治療師 應教育患者有關PTSD 之症狀及相關問題，並不斷給予關心與保證、使患者對病 況有信心；(4) 治療師應隨時注意患者的 PTSD 症狀及一般功能；(5) 治療師應辨

識患者的共病情形並加以處理，必要時與其他醫療專業人員、患者家屬及重要他 人通力合作以解決問題。此外，許多PTSD 患者在進行治療後、病症尚未完全緩 解時，可能因為遭逢創傷事件週年被提醒而復發，患者需要可靠而穩定的治療關 係，因此治療師保證在後續有需要時不會對患者撒手不管，對患者而言是很重要 的（Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2009b）。

三、PTSD 之心理治療

在所有形式的PTSD 中，患者的精神症狀最終都將追溯到其所面對的外在心 理社會壓力；而在大部分的情況下，個人面對這些強大壓力源時，所經驗到的無 助感和無力感是常見的共通元素（Preston, O’Neal, & Talaga, 2008），因此，PTSD 的問題根源仍需回到心理層面介入處理。

鄔佩麗（2008）指出， CBT 與 EMDR 兩種理論學說為 PTSD 之處遇提供了 重要觀點，CBT 治療師在治療中會採用焦慮管理技術、減敏感技術、意像洪水法 等方法；EMDR 可快速降低患者的焦慮狀態，並使患者對過去記憶賦予新意義，

因而舒緩症狀。

提到有關PTSD 治療效果的評估，便不得不推崇國際創傷性壓力研究學會

（International Society for Traumatic Stress Studies，簡稱 ISTSS）的重要貢獻。ISTSS 於1997 年成立，並贊助設立了一個創傷後壓力疾患治療指引工作小組（PTSD Treatment Guildlines Task Force），該工作小組廣泛地審閱各種治療方法所提出有關 PTSD 的臨床報告和研究文獻，從而整理出各種治療方法之指導手冊，首度於 2001 年發表；ISTSS 治療指導手冊之發表具有重要影響，除了提供 PTSD 臨床工作者實 質效益外，也引發各治療方法的臨床工作者更嚴謹地進行臨床試驗，使得後續新 發表的PTSD 療效研究更具品質，因而也促使 ISTSS 治療指導手冊的內容愈趨豐 富而堅實，提供臨床工作者更新的訊息，形成一股學術與實務間的良性循環。以 2009 年出版的治療指導手冊為例，除了 PTSD 療效文獻的更新，也增加了數種早 期介入方法以避免發展成慢性PTSD 的預防觀點、PTSD 與他種心理疾患的共病治

療等，另外針對兒童和青少年的評估與治療亦增加了許多的篇幅，這也提醒著 PTSD 議題的新興趨勢（Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2009a）。

ISTSS 為了協助臨床工作者評估其出版之 PTSD 治療指導手冊中的治療方法，

設計了一套編碼系統，以A 至 F 等級、分別由強而弱地代表各種治療方法試驗結 果之證據強度；在2009 年的最新版本中，針對成人 PTSD 心理治療的部份，彙整 了CBT、EMDR、團體治療、心理動力治療、社會心理復健、催眠療法、婚姻與 家族治療，和創意治療…等應用於PTSD 之治療方法的相關研究，進行全面性的 文獻探討與療效評估，並提出治療指引；在針對眾多治療方法進行文獻探討後，

其中大量研究品質符合A 級、意即「為 PTSD 個案進行隨機、控制良好的臨床試 驗所得之證據」的成人PTSD 治療方法中，僅有 CBT 和近二十年來興起的 EMDR；

換句話說，在眾多應用於PTSD 的治療方法中，只有 CBT 和 EMDR 是經過嚴謹試 驗後，顯示對成人PTSD 是有良好效果的（Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2009a）。 總體而言，CBT 被認定為對成人 PTSD 的治療最有效果，然而 CBT 取向涵蓋 了多種治療方法，ISTSS 的 PTSD 治療指引工作小組在考量質性與量化的證據之 後，指出其中的暴露療法（Exposure Therapy）是最具說服力的一種治療，目前已 有22 篇品質良好的研究支持該療法針對廣泛的創傷族群皆有良好效果，最常使用 的是合併了想像暴露（imaginal exposure）於創傷記憶、加上實際暴露（in vivo exposure）於當事人害怕且迴避、但較低風險的人事物；相較之下，其他的 CBT 方法如認知處理治療、壓力免疫訓練、認知治療等，亦獲得療效的支持，但證據 較少，而單獨使用放鬆、生理回饋、自我肯定訓練…等治療方法，則未獲證據支 持。近來亦有研究試圖透過網路傳送CBT 與暴露治療的新興技術，獲得療效的證 據支持，由此可見透過科技實施治療之潛力，對於偏遠地區、無法獲得CBT 治療 的當事人來說，無非是一大福音（Cahill, Rothbaum, Resick, & Follette, 2009）。

有關EMDR 療效的資料大抵包括個案報告、控制試驗以及後設分析，ISTSS 的PTSD 治療指引工作小組僅選擇控制試驗進行療效評估之文獻探討；近年來 EMDR 的研究品質逐漸進步，已從 2001 年被評定為 B 級、至 2009 年躍升為 A 級，

在與其他針對PTSD 的治療方法對照之下，EMDR 的地位顯得相當堅固；唯針對 兒童族群的療效尚被評定為B 級，意即「為 PTSD 個案做設計良好的臨床研究，

但並非隨機分配或用安慰劑做控制組所得之證據」，該族群還需要更多的研究

（Spates, Koch, Cusack, Pagoto, & Waller, 2009）。

在上述公認有效的PTSD 心理治療方式中，有些人困惑於新興的 EMDR 與以 往的暴露療法有何差異、或認為EMDR 是暴露療法的一種特殊形式？Schubert 與 Lee（2009）整理了 EMDR 與暴露療法介入治療 PTSD 之差異性，指出：(1) EMDR 並非以習慣（habituation）為基礎，在介入過程中讓案主接觸創傷素材的時間僅 20 至50 秒便會中斷，然而暴露療法則長達 20 至 100 分鐘；(2) EMDR 並非指導性的，

介入過程是以案主為中心的自由聯想，案主的任何反應皆視為記憶處理的過程，

而非被解讀為迴避或抗拒；(3) 在暴露療法中，案主若採第三者的觀點來看待創 傷，會被視之為迴避；然而在EMDR 治療中，是否在當下重新體驗創傷並非必要 的過程，與治療的進展無關。此外，EMDR 相對於暴露療法反應出了較快減少症 狀、只需接受較少次的治療、較少中途退出放棄治療，以及省去大量的家庭作業 等效益。

若從認知神經科學的觀點來看，Grant（2009）指出，目前已知人類大腦的不 同區塊，各自處理不同面向的訊息，如：左腦主責理智、分析、客觀、思考、計 畫和語言等心智功能，右腦則負責情緒、直覺、主觀、隨機、活動和作夢等生理 的功能，左右腦的分工合作使得腦部可以將生活經驗的訊息處理得宜；國外近期 的EMDR 相關研究中，有一部分的主題即聚焦於 EMDR 過程中「眼動」之療效機 制的探討，此部分之觀點能夠與認知神經科學的相關理論學說相互印證與解釋；

若從認知神經科學的觀點來看，Grant（2009）指出，目前已知人類大腦的不 同區塊，各自處理不同面向的訊息，如：左腦主責理智、分析、客觀、思考、計 畫和語言等心智功能，右腦則負責情緒、直覺、主觀、隨機、活動和作夢等生理 的功能，左右腦的分工合作使得腦部可以將生活經驗的訊息處理得宜；國外近期 的EMDR 相關研究中，有一部分的主題即聚焦於 EMDR 過程中「眼動」之療效機 制的探討，此部分之觀點能夠與認知神經科學的相關理論學說相互印證與解釋；