EMDR介入PTSD治療歷程與效果之個案研究

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(1)國立臺灣師範大學教育心理與輔導學系碩士論文. 指導教授：鄔佩麗博士. EMDR 介入 PTSD 治療歷程與效果之個案研究. 研究生：謝馨儀撰. 中華民國一百年一月.

(2) 致謝詞就讀研究所這麼多年來，最企盼的莫過於完成論文、撰寫謝誌的這一刻！然而當真正下筆時，心頭卻湧上太多複雜交織的感受，深怕遺漏了每一位曾經幫助我的夥伴。令我特別有感觸的是，心輔所的訓練過程在於培養富有同理心的助人工作者，而論文研究的學術訓練卻是養成理性思考的研究者，原本以為二者用「心」與用「腦」有著懸殊差異的比重，然而在完成論文的過程中，卻逐漸發現自己可以在論文研究中實踐對人的體貼關懷。原來，無論做諮商或是做研究、甚至是生活中的任何角色，都會回歸到「人」的本身，因此在撰寫謝誌時，我實在無法不提及在就讀心輔所期間，曾經關心我、支持我的夥伴，您們的正向關懷滋養了我，也使得我在遭遇挫折時能夠不放棄，堅持初衷至今。在研究所裡，許多夥伴常喚我小名「謝謝」，這與我經常充滿喜悅感恩的心境相當貼近，也是此刻終於從心輔所畢業最深刻的心情！首先要向本研究的參與者和太太致敬，馨儀為您們辛苦的經歷感到十分佩服！對於您們願意為罹病及治療經驗現身說法、讓關心這個議題的人們能夠透過您們的經驗而有所暸解，馨儀更是由衷地感激，也誠心祝福您們接下來的生活平安、健康！無庸置疑地，心中最大的感恩要獻給我的指導教授鄔佩麗老師，感謝您在論文研究與撰寫的過程，給我莫大的空間與自由，而在整個研究過程中，看見您對於 EMDR 求知若渴的用功態度，以及對研究參與者細膩無比的倫理考量，這些示範使我更懂得謙虛向學；除了論文之外，您更是促成我專業起步的啟蒙導師、以及人生的榜樣，真心感謝鄔老師這些年來對我的關心與疼愛，我期許自己能夠將您對人的慈悲關懷傳承下去。其次要感謝張素凰老師與楊志賢醫師在論文口試中擔任口試委員並給予協助！張老師嚴謹的思維與認真的態度令我深感佩服，很謝謝您的具體指導，尤其是有關文獻以及方法學的考量，著實幫助這份研究在書寫與呈現上更為精確。楊主任的回饋則幫助我重新思考如何使論文的呈現與實務工作者切入的角度相互接軌，有關精神藥物不同層次的療效意義也提醒了我用更豐富的角度來進行解讀與討論；楊主任是我在和平醫院實習時的駐地督導，當時您與整個團隊對實習生們的人性關懷與照顧，至今仍感動在心，也藉此機會向您說聲謝謝！. i.

(3) 鄔老師每隔週便例行性地帶領研究生們共同討論論文、彼此交流意見，我在這個團隊裡待了四年，過往至今有太多的夥伴互相協助；同門的情誼即便在就學期間沒有交集，我仍幸運地獲得了幾位學姊的關照。無論是情感的支持或是研究想法的激盪，在此一併致謝！謝謝宗悌、佩凌、甄容、光霓、秋楨、玉連、沛珊、美秀、麗英、潔芳和梅貞，您們的關心與打氣，是支持我完成論文的動力。此外也謝謝研究同儕品潔，與您合作的過程激勵我往前邁進，真心祝福您的研究也能順利完成！謝謝好友王嘉、宜靜、弘年和毓凡，每每論文遇到瓶頸，我總習慣透過向您們訴說以整理思緒，即使您們已經畢業、甚至就業和服役，卻始終鼓勵與陪伴我走過這段歷程，使我感到被祝福與不孤單；更甭提在遭遇挫折時，您們提供我多大的情感支持！能夠在研究所期間與您們深交，是我的福氣！謝謝共同堅持到最後的戰友宇卿和怡安，因為有您們相伴，一同留守到最後居然也留下不少深刻的美好回憶！謝謝好同學文亭、劉劉和依璇的加油打氣！謝謝協助翻譯的皓翔和李淳芳老師！謝謝好友幸蓉和孟芝總是為我禱告！謝謝和平醫院郭醫師、孟禎老師、寶鐶姊和小艾的鼓勵，以及一同實習、常帶給我歡笑與元氣的小微、怡秀、丹毓和鈞淳！謝謝中崙的蓓蓉、珮旂、明惠和小旺，您們總是不吝於給我肯定！謝謝每一位口試當天前來幫忙與支持、參與見證的樂鵑、曉彥、佩辰、建泓學長…等人，以及其他透過各種方式傳達鼓勵的夥伴，您們的心意我都有收到，謝謝您們！另外，也要感謝所有願意信任我的家教家長們，為您們的孩子指導學習使我在就學期間有空間實踐助人的熱情、磨練愛心與耐心，與孩子們相處的愉快經驗經常使我懷抱好心情，實質的家教收入也支持著我度過這段求學歷程。謝謝自己堅持至今，終於完成階段性任務，可以放心地承載著大家的祝福，繼續往下一個關卡邁進。最後，要謝謝我最親愛的家人和男友。謝謝銓佑在我最挫折低潮的時候，決定冒險與我攜手同行，在這將近一年的時間，受到您生活上的細心照料以及心靈上的支持，甚至到最後關卡還幫助我度過拮据的生活，對您的感謝只能以無盡的珍惜來回應，並且真心祝福您也能逐步完成夢想！謝謝哥哥和妹妹，許多深藏在心、充滿感情的話語，我相信不必多說、您們也能接收到，尤其是同居生活的妹妹，這段時間也受到您許多照顧！最後最後，感謝我的父母親，雖然您們沒有高學歷，但您們的品格與處事永遠是我的榜樣，我永遠敬愛您們，謝謝您們養成我親和而堅毅的性格，也感恩您們給我空間實踐夢想！謝謝您們！ ii.

(4) 中文摘要 EMDR 是一項緣起於西方國家的新興治療方法，目前已有許多研究證實其對創傷之療效，然而臺灣地區缺乏相關研究，故本研究試圖應用 EMDR 於國內之臨床心理治療實務、進行一個探索性的個案研究，藉此瞭解 PTSD 案主在參與 EMDR 治療過程中的經驗，以及評估 PTSD 案主在接受 EMDR 介入過程及治療前後的差異，企盼國內應用 EMDR 的起點自此開啟。本研究之PTSD案主在接受美國總會認可之EMDR治療師參與治療，於結案後，由研究者邀請成為研究參與者。研究者於EMDR治療結案後四個月及六個月，與研究參與者及其太太進行訪談、並進行觀察，並在徵得研究者參與者同意之情況下，蒐集治療過程中的相關紀錄以及案主自我觀察紀錄。研究者將PTSD 案主於接受EMDR介入前後之歷程撰寫成為一治療案例，並且將有關資料進行整合與分析，歸結出 PTSD 案主在參與 EMDR 治療過程中的經驗，以及 PTSD 案主在接受EMDR 介入過程及治療前後的差異，並進一步討論PTSD案主使用精神用藥之影響。本研究之整理與發現如下：一、本案例之 PTSD 案主與太太共同參與前後為期四個月、共計 19 次的療程，期間透過 EMDR 處理了三項創傷事件，案主的身心狀況獲得大部分的舒緩，因此結束 EMDR 療程，在後續的追蹤亦發現案主的身心適應狀況相當穩定，並無嚴重的復發情形。二、本案例之 PTSD 案主在參與 EMDR 治療過程中的認知想法轉換為正向、情緒感受則消除了負向情緒；案主在 EMDR 治療過程中的生理感受較不敏銳，但在治療結束時皆能進入放鬆之狀態。三、經歷嚴重發病及 EMDR 治療之後，本案例之 PTSD 案主大多數的症狀已經解除，在身心警覺度和生活功能方面，相較於發病前的程度是有差別的；然而在面對生活中的壓力源時，案主能夠運用 EMDR 治療過程學習到的新技巧進行自我安撫以恢復身心狀態的平衡。四、本案例顯示出 EMDR 的介入以及精神藥物造成 PTSD 案主的身心症狀改善情況是二者相輔相成造成的效果； EMDR 治療師與案主所建立的信任關係開啟了案主穩定接受身心合併治療之契機。. iii.

(5) 針對上述研究結果，研究者進行以下討論：(1) 案主「發病」後的生理症狀及求助管道，反應出國人的壓力反應及求助行為；(2) 本案例之 EMDR 介入過程，協助案主正視與處理創傷議題，且介入過程符合創傷療癒之原則與策略；(3) EMDR 之介入，有效協助臺灣地區案主解除情緒和生理症狀，並造成認知上的轉換，顯示 EMDR 具跨文化之效用，且案主之改善情況符合國際創傷性壓力研究學會治療指導手冊所提醒治療目標新興之關注面向；(4) EMDR 合併藥物治療，打破案主生心理的惡性循環；(5) EMDR 介入與案主自陳之進步情形，療效呈現一致上升的現象。研究者針對研究結果及相關討論，建立一則以 EMDR 介入治療 PTSD 之邏輯模型，並進一步提出有關實務及研究上的建議，以供後續參考。. 關鍵字：眼動減敏與歷程更新治療、創傷後壓力疾患. iv.

(6) The Efficacy of EMDR in the Treatment of PTSD: A Case Study Hsin-Yi Hsieh. Abstract. Regarded as one newer therapy originated from Western countries, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) has been proven efficient by numerous researches. However, due to the fact that there is not much related research in Taiwan, this study aims at a psychological therapy practice applying EMDR in Taiwan for the future exploration. Via a client’s positive result from the therapy and the comparison before and after the intervention of EMDR to the Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) therapy, it is anticipated that EMDR will be practiced more in the psychotherapeutic field and thus dispersed in Taiwan. The researcher invited the interviewee for this study after the closure of his therapy with an EMDR therapist certified in the USA. The researcher interviewed the interviewee and his wife after the closure of the therapy had passed four months and six months respectively. With the interviewee’s permission, all related records to the process and the interviewee’s self-observation are collected as the reference material for this study. The case description developed by the researcher contains the process before and after the intervention of the EMDR therapy. The research has also collaborated pertinent materials to analyze the interviewee’s experience during the process of therapy and to distinguish all differences before and after the intervention of the EMDR therapy, as well as to discuss the effects caused by psychiatric medication to the interviewee. The procedure and the findings of this study are listed as follow:. v.

(7) 1.. The interviewee and his wife had totally been through a four month therapy with nineteen sections, in which three traumas the interviewee had experienced were targeted by the EMDR therapy. During the therapy, the interviewee stably adjusted and benefited a lot.. In the follow-up tracking, the interviewee was. found to have adapted and recovered well afterward. 2.. Also during the therapy, the interviewee’s cognition turned positive along with the ease of the negative motions. The interviewee was insensitive but could usually relax himself when the section came to an end.. 3.. After the interviewee went through the severe morbidity and underwent the intervention of the EMDR therapy, most of the interviewee’s symptoms were eased even though the aspects of physical arousal and daily functions differed from those before the morbidity. However, when facing the source of pressure, the interviewee could adopt new skills learned from the EMDR therapy to comfort and balance himself both mentally and physically.. 4.. The case study has revealed that that the interviewee’s improvement is an effect mutually caused by the intervention of EMDR and the psychiatric medication; the key to the success of this case should be attributed to the trust established between the EMDR therapist and the interviewee that serves as a critical turning point for the interviewee to accept the combined treatment from psychological and pharmaceutical therapies. Based on the result mentioned above, the researcher has proposed the following. discussions: 1. The interviewee’s physical condition and consultation channel reflect the Taiwanese people’s reactions to pressure and help-seeking behaviors. 2. The intervention of EMDR helps the interviewee face and deal with the trauma, and the process of the intervention meets the principles and strategies of the trauma remedy. vi.

(8) 3. The intervention of EMDR not only effectively helps the clients in Taiwan ease emotional and physical symptoms, but also significantly leads to the clients’ cognitive transformation. This explains that EMDR contains cross-cultural effects. In addition, the improvements seen on the interviewee meet the treatment goal and the new issues mentioned in Practice Guidelines for the International Society for Traumatic Stress Studies. 4. The combination of the interventions of EMDR and medication breaks the vicious stress cycle between the interviewee’s body and mind. 5. The interventions of EMDR and the self claims by the interviewee have shown the consistent positive effect.. Based on the study result and pertinent discussions, the researcher has established a logic model for the intervention of EMDR to the PTSD therapy and proposed further academic and clinical suggestions for future study. Keywords: EMDR, PTSD. vii.

(9) 目次致謝詞……………………………………………………………………………….…i 中文摘要………………………………………………………………………….….iii 英文摘要………………………………………………………………………….…..v 目次.…...………………………………………………………………………….…viii 表次…………………………………………………………………………….…......x 圖次……………………………………………………………………………….......xi. 第一章. 緒論. 第一節. 研究動機…………………………………………………………………1. 第二節. 研究目的與研究問題……………………………………………………5. 第三節. 名詞釋義…………………………………………………………………5. 第二章. 文獻探討. 第一節. 創傷後壓力疾患…………………………………………………………7. 第二節. 創傷後壓力疾患之治療………………………………………………..12. 第三節. 眼動減敏與歷程更新治療之理論與概念……………………………..21. 第四節. 眼動減敏與歷程更新治療之實務運用………………………………..28. 第三章. 研究方法. 第一節. 個案研究法……………………………………………………………..35. 第二節. 研究參與者的條件……………………………………………………..36. 第三節. 研究程序………………………………………………………………..37. 第四節. 研究工具………………………………………………………………..39. viii.

(10) 第五節. 個案研究的證據分析…………………………………………………..41. 第六節. 研究之信效度考量……………………………………………………..47. 第七節. 研究倫理………………………………………………………………..48. 第八節. 研究參與者簡介………………………………………………………..49. 第四章. 研究結果. 第一節. EMDR 治療案例………………………………………………………51. 第二節. 案例回顧與分析結果說明……………………………………………84. 第五章. 討論與建議. 第一節. 綜合討論………………………………………………………………115. 第二節. 研究限制與建議………………………………………………………125. 參考文獻....................................................................................................................... 129. 附錄附錄一. 研究邀請函……………………………………………………………139. 附錄二. 研究同意書……………………………………………………………140. 附錄三. 治療紀錄引用同意書…………………………………………………141. 附錄四「心理診斷初次會談」紀錄表…………………………………………142 附錄五. EMDR 練習作業單……………………………………………………144. 附錄六「建構並促進平靜與安全的場所」練習單……………………………148 附錄七. 正負向認知範例………………………………………………………150. ix.

(11) 表次表 2-1. 與 PTSD 可能相關之生理心理異常…………………………………… 19. 表 3-1. 個案研究分析策略及技術於本研究之適用情形說明表……………… 42. 表 3-2. 資料分析步驟說明摘要表……………………………………………… 46. 表 3-3. 評斷研究設計品質準則之作法摘要表………………………………… 47. 表 4-1. EMDR 治療紀錄摘要一欄表…………………………………………… 54. 表 4-2. 「建構並促進平靜與安全的場所」過程紀錄表…………………………58. 表 4-3 「EMDR 練習作業單─創傷事件 1」BLS 過程紀錄表……………………60 表 4-4 「EMDR 練習作業單─創傷事件 2-1」 BLS 過程紀錄表……………………66 表 4-5 「EMDR 練習作業單─創傷事件 2-2」 BLS 過程紀錄表……………………70 表 4-6 「EMDR 練習作業單─創傷事件 2-3」 BLS 過程紀錄表……………………72 表 4-7 「EMDR 練習作業單─創傷事件 3」BLS 過程紀錄表……………………76 表 4-8. 案主進行各次 BLS 之內容摘要表……………………………………… 80. 表 4-9. EMDR 介入前中後，各方面症狀改變一欄表……………………………88. 表 4-10. PTSD 案主於 EMDR 治療中之認知經驗摘要表……………………… 94. 表 4-11. PTSD 案主於 EMDR 治療中之情緒經驗摘要表……………………… 96. 表 4-12. PTSD 案主於 EMDR 治療中之生理經驗摘要表……………………… 97. 表 4-13 PTSD 案主於 EMDR 治療前後在認知方面之改變摘要表…………… 100 表 4-14. PTSD 案主於 EMDR 治療前後在情緒方面之改變摘要表…………… 102. 表 4-15. PTSD 案主於 EMDR 治療前後在生理方面之改變摘要表……………104. 表 4-16. PTSD 案主於 EMDR 治療前後在行為方面之改變摘要表……………106. 表 4-17. PTSD 案主於 EMDR 治療前後在人際關係方面之改變摘要表………107. 表 4-18. 案主服用精神藥物史之簡表……………………………………………110. x.

(12) 圖次圖 2-1. 壓力循環示意圖…………………………………………………………… 8. 圖 3-1. 研究流程圖…………………………………………………………………38. 圖 4-1. 案主自行繪製之單次 BLS 前後身心舒適圖………………………………64. 圖 4-2. 案主自行整理繪製之身心交互影響示意圖………………………………65. 圖 4-3. 案主自行繪製之長期身心舒適圖…………………………………………86. 圖 5-1. 案主進步情形之雙重資料來源合併示意圖…………………………… 122. 圖 5-2. 以本治療案例建立之 EMDR 介入 PTSD 治療效果邏輯模型…………124. xi.

(13) 第一章. 緒論. 本章將依序說明有關本研究發展之背景與動機、研究目的與問題，並針對相關的重要名詞進行釋義。. 第一節. 研究動機. 一、從事助人工作的初衷及成長脈絡回想自己毅然決然地踏入助人領域之決定，以及對弱勢族群特別抱有一份關懷，是自小的生長背景所醞釀。祖父母一代過著窮苦的務農生活，父母親因經濟因素自小失學、一輩子投入成衣業之經營，使得我能夠在一個小康的生活環境中長大、選擇自己所嚮往的就學領域；父母親數十年來在做人處事及經營事業的過程中，以身教與言教教養子女在對待人事物時抱持著感恩與珍惜的態度──無論在我們眼前的是外國客戶、或是本土員工（父母親總要我們稱呼她們為「某某阿姨」），甚至是近幾年逐漸引進的東南亞勞工，父母親總是對他們友善又照顧。這樣的童年生活，帶給我的影響除了對「人」的尊重之外，也因著從小在充滿勞工階級的環境中長大、經常有機會聽母親轉述、甚至親自瞭解這些「阿姨」們的生活，使我能夠瞭解，社會上不是只有負擔得起高額心理治療費用的群眾需要接受幫助，這些經濟相對弱勢的民眾們，面對著許多生活衝擊，諸如家暴、失業、心理疾病等危機，然而由於受限於經濟條件，他們沒有機會獲得所需之協助。就讀高中時，臺灣適逢九二一大地震，看著新聞不斷報導災情，是我決定從事助人領域的關鍵點。進入師大心輔系的大學生活，開始有機會實際接觸一些相對弱勢的族群，在尋覓家教時優先服務特殊學生、在社團或課外活動關心性別與同志…等議題；進入師大心輔所就讀後，在碩士班選擇到臺北市立聯合醫院和平院區精神科進行實習，亦是對自己助人初衷的一項實踐。在這些實務經驗中，我看見了人們的需要，更加深了內心的信念──心理治療不該只是「天上人間」的服務層次，若能尋求一種有效能之心理治療方式，除了能夠縮短案主的受苦時間， 1.

(14) 而縮短治療的時程方能節省案主、案家或政府所負擔的經費，讓需要幫忙的人更有機會享受到心理治療的服務！二、尋求一種有效能的心理治療方式我的指導教授. 鄔佩麗教授是一位懷抱慈悲心腸的助人工作者，我所認識的. 鄔教授持有希望能縮短案主受苦時間的治療理念，因而近幾年來逐漸投入一種在心理治療領域新興的治療方式──眼動減敏與歷程更新治療法（eye movement desensitization and reprocessing，簡稱 EMDR）。國外已有許多研究支持此治療法乃短期有效的創傷處遇方式，能夠在短短數次的介入之後，降低案主的困擾症狀或將其適應情況提升至一定的水平。由於自己跟隨著鄔教授學習諮商專業、有機會聽聞此治療法的功能而大感好奇，更在某次因課堂演練的機緣下親身體驗了一次由同學擔任治療師、非正式的 EMDR 介入，居然將自己某個困擾的情緒之結給解開了！我心裡不禁驚嘆：「僅僅是一次非正式的演練經驗，就帶給我面對困擾情境時、當下情緒反應的大躍進；倘若是訓練有素的治療介入，案主不曉得從中會有什麼神奇的經驗與變化呢！」因此，此研究的構想逐漸醞釀成形，我希望能夠探討 EMDR 介入對人心理適應的幫助為何？除了期待在此研究過程中，解答自己的心中的好奇，更重要的是，對 EMDR 的進一步瞭解或許有機會為臺灣民眾提供多一種有效能之心理治療服務的選擇性。國外逐漸有許多研究支持 EMDR 對創傷及 PTSD 治療之介入有其效果（Boudewyns & Hyer, 1996; Brown & F. Shapiro, 2006; Carlson, Chemtob, Rusnak, Hedlund, & Muraoka, 1998; Devilly, Spence, & Rapee, 1998; Devilly & Spence, 1999; Edmon, Sloan, & McCarty, 2004; Edmond, 1999; Edmond & Rubin, 2004; Grant & Threlfo, 2002; M. Gupta & A. Gupta, 2002; Hogeberg et al., 2007; Ironson, Freund, Strauss, & Williams, 2002; Jensen, 1994; Korn & Leeds, 2002; Lee, Gavriel, Drummond, Richards, & Greenwald, 2002; Lee, Taylor, & Drummond, 2006; Marcus, 1997; Marcus, Marquis, & Sakai, 2004; McCullough, 2002; Rogers et al., 1999; Rogers 2.

(15) & Silver, 2002; Rothbaum, 1997; Rothbaum, Astin, & Marsteller, 2005; Scheck, Schaeffer, & Gillette, 1998; Schneider, Hofmann, Rost, & F. Shapiro, 2008; Sprang, 2001; Taylor et al., 2003; van der Kolk et al., 2007; Wilson, Becker, & Tinker, 1995, 1997; Zabukovec, Lazrove, & F. Shapiro, 2000），後來關注的對象亦拓及焦慮症、憂鬱症、恐慌症、恐懼症、飲食性疾患、替代性創傷、早期依附問題、各項成就表現…等（鄔佩麗，2008；Feske & Goldstein, 1997; Foster & Lendl, 1996; Goldstein, de Beurs, Chambless, & Wilson, 2000; Muris, Merckelbach, Holdrinet, & Sijsenaar, 1998; F. Shapiro, Kaslow, & Maxfield, 2007; R. Shapiro, 2009a），形式則拓及了家庭、伴侶及團體治療等（Adúriz, Bluthgen, & Knopfler, 2009; Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2009a; F. Shapiro, Kaslow, & Maxfield, 2007），可見 EMDR 服務對象的廣泛度已大大擴展；反觀國內相關研究寥寥無幾，僅有李元華（2008）與陳致豪（2003）對此療法之初探，李元華聚焦於 EMDR 中「眼動」之療效機制的探討，陳致豪則關心「眼動」與「正向認知」在 EMDR 療效中扮演的角色，透過這兩份國內僅有的 EMDR 研究幫助我澄清與聚焦自己真正關切與好奇的研究焦點，乃是 EMDR 於本土臨床的實務經驗，尤其是其中細緻的治療過程，因此本研究試圖邀請經美國 EMDR 總會認可之治療師針對國內之心理治療實務進行一則個案研究，以開啟國內對 EMDR 實務應用的臨床經驗討論。三、EMDR 針對 PTSD 處遇的關注在開始準備投入進行此份研究的期間，臺灣南部正經歷一場數十年來最嚴重的災難──八八水災；而在此份研究逐漸成形時，東部蘇花公路亦因風災浩劫而柔腸寸斷。在屢次天災當中，眼見新聞媒體不斷報導災情的慘重，令人不禁懷抱一顆悲憫之心！尤其從心理專業的角度來看，災後的重建不只是有形的家園房舍或經濟能力的重建，這些從災難中倖存下來的民眾、參與救災或投入現場志願服務的英雄與善心人士們，在面對親友驟逝與目睹災難的經驗中，如何走出一條心靈的重建之路、使得接下來的人生因此轉捩點而更有意義，亦是我們所關切的議題。 3.

(16) 從心理專業的角度來看，遭遇重大天災人禍等創傷事件後，有些人可以隨著時間從重大挫折中自然復原，但有些人可能會發展成嚴重的心理困擾，例如：反覆出現重複想像體驗創傷事件或其中令人驚恐的部份；逃避與事件相關的想法、記憶、人物和地點；情緒麻木以及過度警覺…等。上述症狀若再合併持續時間和影響職業及社會功能的損害之考量，則有可能符合創傷後壓力疾患（posttraumatic disorder，簡稱 PTSD）的診斷。 EMDR 理論的提出者 Francine Shapiro 博士於 1987 年無意間發現眼球移動對人的心理狀態會產生影響，而她在 1989 年首次提出以眼球運動測試「創傷記憶症候」（traumatic memory symptomatology）的療效，參與者表示在過程中確實降低了思緒困擾，此篇報告之發表引發了心理治療界的廣泛興趣；自此之後，國外陸續展開許多 EMDR 作為 PTSD 治療法的實務及研究，在回顧實證研究的報告內容中雖有一些研究方法上的限制，但 EMDR 使案主在短期內獲益的效果仍使眾人對此治療法躍躍欲試。美國 EMDR 總會為了推展此療法，已設置跨國性的組織與網站（www.emdra.org），並鼓勵各地助人者做在地化的調整；臺灣亦於 2007 年在取得總會支持下成立了臺灣 EMDR 學會，擬逐步培養在地的 EMDR 實務工作者。然而上述所討論到的 EMDR 針對 PTSD 之療效研究，皆來自於西方國家，由 1997 年成立的國際創傷壓力研究學會（International Society for Traumatic Stress Studies，簡稱 ISTSS）所贊助的創傷後壓力疾患治療指引工作小組（PTSD Treatment Guidelines Task Force）檢討了文化上的限制，表示創傷事件雖然發生在許多不同的文化和社會中，但都有共通的 PTSD 反應，因此要做更多的研究以確定西方社會認為有效的治療方法是否也能在西方以外的文化產生功效。因此，本研究試圖應用 EMDR 於國內之臨床心理治療實務、進行一個探索性的個案研究，企盼臺灣心理治療應用 EMDR 的起點自此開啟。. 4.

(17) 第二節. 研究目的與研究問題. 根據上述之研究背景與動機，本研究所設定的研究目的如下：一、瞭解 PTSD 案主在參與 EMDR 治療過程中的經驗。二、評估 PTSD 案主在接受 EMDR 介入過程及治療前後的差異。根據上述研究目的，擬訂之研究問題如下：一、PTSD 案主在參與 EMDR 治療過程中，其認知想法、情緒感受、生理反應等經驗為何？二、PTSD 案主在接受 EMDR 介入治療前後，其 PTSD 症狀以及生活功能適應的改變情形為何？. 第三節. 名詞釋義. 一、眼動減敏與歷程更新療法 Francine Shapiro 博士於 1987 年無意間發現眼球移動致使人們的心理狀態由混亂趨於平靜，F. Shapiro 將此過程命名為「眼動減敏感療法」（eye movement desensitization，簡稱 EMD）；而後 Shapiro 再提出此療法的內涵不只侷限於眼動，因而重新命名為「眼動減敏與歷程更新療法」（Eye Movement Desensitization and Reprocessing，簡稱 EMDR）。 EMDR 已從當初單純的操作性技巧逐漸發展成為一套整合性的心理治療方法，治療中輔以眼動或拍掌等多種雙側刺激（Bilateral Stimulation，簡稱 BLS）方式協助案主重整創傷經驗，過程中並關注於案主的認知、情緒、生理等多種面向。本研究所指稱之 EMDR 療法，是由美國 EMDR 總會訓練認可之治療師、同時亦是國內的合格心理諮商師來實施治療，並根據 F. Shapiro 於 1995 年所提出的 EMDR 基本治療標準程序進行操作。. 5.

(18) 二、創傷後壓力疾患依據精神疾病診斷準則手冊（DSM-Ⅳ-TR）衡鑑準則，創傷後壓力疾患（Posttraumatic Stress Disorder，簡稱 PTSD）的診斷須符合下列情況：（一）此人曾經歷過一種創傷事件，同時具備以下兩項：(1) 當一個人曾經歷、目睹或被迫面對一或多種事件，而此事件涉及到實際發生的死亡或嚴重身體傷害，或威脅到自己或他人的身體完整性。(2) 此人的反應包括強烈的害怕、無助感、或恐怖感受。（二）此創傷事件以影像、思想、知覺、夢境、象徵等方式持續被再度體驗。（三）持續逃避與此創傷有關的刺激，並有著一般反應性麻木（創傷事件前所無）。（四）持續有警醒度增加的症狀（創傷事件前所無）。（五）此障礙總期間超過一個月。（六）此障礙造成臨床上顯著痛苦，或損害社會、職業、或其他重要領域的功能。 PTSD 一般持續時間少於三個月稱為急性，超過三個月稱為慢性，若是症狀在創傷後六個月後才出現稱為延遲發作 PTSD。本研究所指稱之 PTSD 案主，乃經由精神科醫師診斷為 PTSD 之患者。. 6.

(19) 第二章. 文獻探討. 本研究主要關注為眼動減敏與歷程更新治療法（簡稱 EMDR）介入治療創傷後壓力疾患（簡稱 PTSD）之效果，故本章節分別針對 PTSD 及其治療、EMDR 理論概念以及近期運用情形，依序進行文獻探討。. 第一節. 創傷後壓力疾患. 人在遭遇壓力情況，尤其是諸如嚴重天災人禍、性侵害、恐怖攻擊、戰爭… 等重大創傷事件後，可能會產生一些負向的身心理狀態；有些人能夠隨著時間逐漸復原，但有些人無法自然恢復穩定，甚至嚴重影響到長期的生活功能，後者可能逐漸發展成 PTSD，需要專業介入協助其復原。本節將依序說明壓力、創傷與 PTSD 之界定。一、壓力與創傷（一）壓力之界定 Peterson 與 Walker 於 2003 年指出，壓力以兩種型態出現，一種是正向的優質壓力（eustress），此種壓力會促使人們有所改變；另一種負向的壓力稱為痛苦（distress），此壓力多半是有害的，如生理承受過多壓力會造成身體受損、嚴重的心理痛苦則可能導致心理疾病（引自鄔佩麗，2008）。 Grant（2009）針對壓力如何導致痛苦做了解釋，指出當人類的生存需求受威脅時，便會產生壓力，且需求愈基本、壓力愈大，而嚴重的壓力會在各方面影響神經系統，包括生理方面、情緒方面、神經方面，以及心理方面等；而在心理方面，有五種主要的壓力種類與影響，皆涉及了大腦的結構和功能中與壓力有關的改變，包括：(1) 缺乏安全與支持；(2) 增加了生理的激發狀態（physiological arousal，包含焦慮和憂鬱）；(3) 情緒絕緣（emotional disconnection）；(4) 負向思考；(5) 創傷的壓力。人們在經過受苦的事件之後，儘管已事過境遷，卻仍保持生理上或情緒上的痛苦，便是因為上述五種壓力類型與影響。 7.

(20) （二）壓力循環模式壓力會增加生理上的激發狀態，引發各種生理改變。人體中有四種重要的神經傳導物質促使大腦各部份進行溝通，包括：(1) GABA，功能在於保持各部份的平衡；(2) 正腎上腺素（Norepinephrine），可促使警覺與注意力之維持，並管理記憶；(3) 血清素（Serotonin），功能在於調節睡眠、心情和痛苦；(4) 多巴胺（Dopamine），涉及有關愉悅、專心度和痛苦。這些與壓力相關的生理化學改變彼此緊密相關，一開始由壓力所引發之神經傳導物質的失衡影響了個體的生心理狀態，開始出現對痛苦的感受度增加、感覺麻木、憂鬱、負向思考、睡眠困難、疲乏等症狀，而這些身心不適又引發個體的壓力，於是製造出一種壓力與痛苦間的循環；此壓力循環模式可參考下圖 2-1（Grant, 2009）。. 圖 2-1 壓力循環示意圖壓力（疾病、受傷、創傷、忽視）血清素（Serotonin）↓ ‧ 睡眠問題 ‧ 疲倦. GABA 程度↓. 多巴胺（Dopamine）↓ ‧ 感覺麻木 ‧ 憂鬱 ‧ 負向思考. 正腎上腺素↑ （Norepinephrine）. 腦內啡（Endorphins）↓ ‧ 對痛苦的敏感度增加. 資料來源：Change you brain, change your pain(p. 43), by M. Grant, 2009, Australia: BookPOD. 8.

(21) （三）與文化有關的壓力觀點及因應行為由於各地區的文化價值或信念有所不同，社會文化上的差異使得人類在面對壓力或創傷時有所不同，因此助人者在協助受創的患者時，需要顧及文化的因素（鄔佩麗，2008）。鄭泰安（1996）彙整臨床資料與社區精神疾病調查所得訊息，和西方的相關資料進行比較，針對華人常見的心理症（neuroses，又稱神經症）與社會心理問題（psychosocial stress）進行討論，指出華人心理症個案的基本精神病理與其他世界各地的心理症個案並無兩樣，但是在各種症狀的表現形式上則有不同之處，如：西方病人在陳述自己的身體症狀時，也有相當的比例會陳述自己的心理症狀，而臺灣地區的患者多訴諸身體上的症狀，如胃不適或疼痛等，以表達他們的壓力狀態，因此他們求助的管道也未必會是精神醫療領域。曾文星和徐靜（1974）亦指出，病人的求助行為深受當地社會的習慣、對問題了解與求助觀念、以及醫療系統的影響，是個人心理與知識、家人與週遭人的建議、社會的醫療系統和制度、再加上文化上的想法與習俗而綜合影響與決定，並非單純的行為現象。因此，相關醫療人員若未敏感於患者的心理狀態，光是以症狀的觀點去處理患者的生理症狀，則未能協助患者解決根本的心理壓力問題。（四）創傷之界定世界衛生組織的 ICD-10 於 1992 年將創傷視為：會對任何人造成全面痛苦的、極具威脅或災難性的短期或長期壓力事件或處境；van der Kolk 與 Fisler 於 1995 年將創傷定義為：一種難以抗拒的壓力事件，而此事件已擊潰一個人現在的因應機制（引自鄔佩麗，2008）。由此可知，並非壓力皆會引發個人主觀知覺經歷了創傷，需視壓力事件是否帶給個人全面性、壓倒性的衝擊，以及是否造成了個人因應機制的失能。. 9.

(22) 即便創傷之界定已較壓力更具嚴重性，遭遇創傷事件亦未必會使個人發展成 PTSD，需視其身心不適之症狀、持續時間，以及功能受損是否符合診斷而定。因此，接下來先界定美國精神醫學會針對 PTSD 的診斷要項，再呈現一些相關調查數據來突顯遭遇創傷與罹患 PTSD 之現象。二、PTSD 的診斷美國精神醫學會於 1980 年正式將創傷後壓力疾患（Posttraumatic Stress Disorder，簡稱 PTSD）納入精神疾病診斷準則手冊第三版的分類，目前第四版修訂版之 PTSD 診斷須符合下列情況（引自 DSM-Ⅳ-TR，孔繁鐘編譯，2007）：（一）此人曾經歷過一種創傷事件，同時具備以下兩項： 1. 當一個人曾經歷、目睹或被迫面對一或多種事件，而此事件涉及到實際發生的死亡或嚴重身體傷害，或威脅到自己或他人的身體完整性。 2. 此人的反應包括強烈的害怕、無助感、或恐怖感受。（二）此創傷事件以影像、思想、知覺、夢境、象徵等方式持續被再度體驗。（三）持續逃避與此創傷有關的刺激，並有著一般反應性麻木（創傷事件前所無）。（四）持續有警醒度增加的症狀（創傷事件前所無）。（五）此障礙總期間超過一個月。（六）此障礙造成臨床上顯著痛苦，或損害社會、職業、或其他重要領域的功能。 PTSD 一般持續時間少於三個月稱為急性，超過三個月稱為慢性，若是症狀在創傷後六個月後才出現稱為延遲發作 PTSD。三、創傷與 PTSD 的一般盛行率人們終其一生難免會遭遇創傷事件，但並非所有的創傷經驗都會衍生嚴重的心理問題或是發展成 PTSD。自從美國精神醫學會將 PTSD 納入精神疾病診斷之後，陸續有西方學者投入關心 PTSD 的議題，使得我們對 PTSD 的流行情況逐漸有所掌握，但由於採用研究方法的差異，有些根據是否符合診斷、有些則依據症狀的嚴重程度，因此所統計出來的 PTSD 流行率比例有所落差（陳淑惠，2010）。臺 10.

(23) 灣近年來頻頻發生地震、水災等重大災難，助人工作者逐漸投入關切 PTSD，民眾也在媒體的宣導之下逐漸對此疾患有所認識，然而目前臺灣尚未進行有關 PTSD 盛行率等調查或研究，因此我們尚無法得知 PTSD 在臺灣地區的普及情形，故以下僅針對美國地區所進行的長期性普查結果、以及目前已知某些可能較高風險的族群，從中獲得參考的訊息。以美國一項長期性普查結果為例，約有 60％的人至少經歷過一次創傷事件，但僅有 6.8％符合 PTSD 的診斷；此項普查亦反映了創傷事件內容的性別差異，男性受創經驗多為車禍、鬥毆、戰爭、疾病或目睹死亡，女性則是家庭暴力或與性相關的暴力事件；在北非等政局較不安定的國家，人民經歷創傷事件的比例高達 92％，其中符合 PTSD 診斷的比例高達 37.4％（陳淑惠，臺灣災害管理學會演講稿，2010 年 4 月 23 日；Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995）。上述數據顯示遭受創傷經驗雖不等於罹患 PTSD，但受創經驗確實提升了罹患 PTSD 的風險；此外，亦反應了社會文化國情等外在壓力情境與個人內在創傷的發生確有其關連性。 Foa、Keane、Friedman 與 Cohen（2009b）在國際創傷性壓力研究學會治療指導手冊中，提供了不同性別和年齡的 PTSD 罹患情形：以性別來看，資料顯示女性罹患 PTSD 的終身盛行率為 10.4％、男性為 5％；而遭遇同一種創傷時，女性罹患 PTSD 的可能性為男性的四倍；而從年齡來看，PTSD 可能在人類生命歷程中任一時間點發作或復發，其中兒童的發展階段會影響其 PTSD 的臨床現象和治療方式，而老年人的特殊發展因素也會使得其階段容易罹患 PTSD，如：罹患病痛的無助感、生活能力衰退、社會邊緣化、摯愛親人去世、從職場退休…等。某些族群因其生活經驗面臨較多或較重大的創傷，因而被視為罹患 PTSD 的高危險群，例如：參戰軍人、性侵害受害者、天災倖存者、行刑者、納粹、墮胎婦女、酷刑…等（鄔佩麗，2008）。此外，Foa、Keane、Friedman 與 Cohen（2009b）亦提醒臨床工作者對 PTSD 11.

(24) 與其他心理疾病之共病情形加以留意：PTSD 患者與其他心理疾病患者一樣、經常併發至少一種其他的精神疾病，以美國流行病學調查結果為例，終生患有 PTSD 的病人中，有 80％的患者罹患憂鬱症、其他焦慮症，或是物質濫用；這些共病情形在安排 PTSD 治療時皆應納入考量。. 第二節. 創傷後壓力疾患之治療. 部分經歷重大創傷而發展成 PTSD 的人，需要專業協助以促進其療癒，方能解除痛苦惱人之症狀以恢復穩定生活功能。本節接續整理有關 PTSD 之治療目標、復原歷程及原則，並針對目前 PTSD 治療之心理及藥物介入方式進行說明。一、PTSD 之治療目標 Foa、Keane、Friedman 與 Cohen（2009b）在國際創傷性壓力研究學會治療指導手冊中，整理出不同治療方法針對 PTSD 不盡相同的治療目標，如：認知行為治療（Coginition Behavior Therapy，簡稱 CBT）、藥物治療和 EMDR 等治療，主要以減輕症狀為目的；催眠、藝術治療和心理分析等治療，重點在於治療歷程中充實能力、更甚於直接改善 PTSD 症狀；社會心理復健方法重視的則是改善功能，而非強調 PTSD 症狀的舒緩；住院和藥物濫用治療的焦點則是先處理嚴重的破壞行為或共病疾患，之後才開始治療 PTSD。近來，PTSD 之治療也有了新的關注，Foa、Keane、Friedman 與 Cohen（2009b）指出，臨床研究者意識到 PTSD 的治療目標不應只包含改善 PTSD 的嚴重症狀，也應涵蓋相關的症狀，如：憂鬱、一般性焦慮、憤怒、羞愧、罪惡感，以及改善生活品質等；上述新的關注焦點引發臨床工作在治療 PTSD 前進行更廣泛的評估，並且發展額外的治療目標。二、PTSD 之復原歷程與原則有關 PTSD 之復原，隨著長期累積的臨床經驗，復原之歷程已被學者專家劃分為階段，Brende 與 Parson 於 1985 年指出此五階段依序為：(1) 緊急處置或宣洩 12.

(25) 期；(2) 情緒麻木與否認期；(3) 不斷受到干擾期；(4) 轉型期；(5) 統整期（引自鄔佩麗，2008）。在協助當事人走過這些復原階段的過程，鄔佩麗（2008）指出，最重要的是幫助他們建立安全感，尊重他們的速度以及所做決定，並且協助他們有能力去掌握自己的生活。 Schiraldi（2000）提出有關 PTSD 療癒的七項原則，包括：(1) 療癒從提供技巧以處理 PTSD 症狀開始：如減少刺激、處理侵擾之技巧等，這些技巧並非治療性的，但可以稍微協助減輕令人困擾的症狀；(2) 療癒發生在創傷記憶被處理或整合之時：創傷記憶儲存在活動性記憶中，並不斷侵入意識，是為了尋求記憶的處理和整合；所謂「整合」是指將記憶以有意義的方式給予重新組織，在記憶整合的過程中，記憶的內容方有機會與適應性的想法和情緒等連結，創傷事件被視為過去的一部分、而非現在的事，因此再回憶時將如同其他記憶一般，不再有壓倒性的負向情緒或生理經驗了；(3) 療癒發生在以「面對」取代「逃避」之時：逃避便無法學習新的因應技巧，於是仍被過去所控制；(4) 療癒發生在安全和規律緩慢的氣氛中：當受傷時，便不會感覺到安全，因此療癒的氣氛必須是安全而緩慢的； (5) 療癒發生在界線（boundaries）完整之時：良好的界線使人感到安全，在彈性的掌控中預防危險的人事物，反之邀請安全的對象前來享受生活，因此界線使人有能力愛人，並與他人建立較好的人際關係；(6) 覺察並接受感覺，有助於療癒之過程：不批判負向情感，反而是接納它們，允許感覺以安全且緩慢的方式進入意識而保持控制的狀態；(7) 生活中的平衡對療癒是有必要的：癒合是一項困難的工作，因此生活中的休息和滋養身心都是必要的。此外，Foa、Keane、Friedman 與 Cohen（2009b）亦整理出 PTSD 治療之經營應注意的一些要項：(1) 治療師應形成並維持治療關係，並特別注意信任和安全的議題；(2) 當治療師進行治療計畫時，應對患者的人身安全展現關心；(3) 治療師應教育患者有關 PTSD 之症狀及相關問題，並不斷給予關心與保證、使患者對病況有信心；(4) 治療師應隨時注意患者的 PTSD 症狀及一般功能；(5) 治療師應辨 13.

(26) 識患者的共病情形並加以處理，必要時與其他醫療專業人員、患者家屬及重要他人通力合作以解決問題。此外，許多 PTSD 患者在進行治療後、病症尚未完全緩解時，可能因為遭逢創傷事件週年被提醒而復發，患者需要可靠而穩定的治療關係，因此治療師保證在後續有需要時不會對患者撒手不管，對患者而言是很重要的（Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2009b）。三、PTSD 之心理治療在所有形式的 PTSD 中，患者的精神症狀最終都將追溯到其所面對的外在心理社會壓力；而在大部分的情況下，個人面對這些強大壓力源時，所經驗到的無助感和無力感是常見的共通元素（Preston, O’Neal, & Talaga, 2008），因此，PTSD 的問題根源仍需回到心理層面介入處理。鄔佩麗（2008）指出， CBT 與 EMDR 兩種理論學說為 PTSD 之處遇提供了重要觀點，CBT 治療師在治療中會採用焦慮管理技術、減敏感技術、意像洪水法等方法；EMDR 可快速降低患者的焦慮狀態，並使患者對過去記憶賦予新意義，因而舒緩症狀。提到有關 PTSD 治療效果的評估，便不得不推崇國際創傷性壓力研究學會（International Society for Traumatic Stress Studies，簡稱 ISTSS）的重要貢獻。ISTSS 於 1997 年成立，並贊助設立了一個創傷後壓力疾患治療指引工作小組（PTSD Treatment Guildlines Task Force），該工作小組廣泛地審閱各種治療方法所提出有關 PTSD 的臨床報告和研究文獻，從而整理出各種治療方法之指導手冊，首度於 2001 年發表；ISTSS 治療指導手冊之發表具有重要影響，除了提供 PTSD 臨床工作者實質效益外，也引發各治療方法的臨床工作者更嚴謹地進行臨床試驗，使得後續新發表的 PTSD 療效研究更具品質，因而也促使 ISTSS 治療指導手冊的內容愈趨豐富而堅實，提供臨床工作者更新的訊息，形成一股學術與實務間的良性循環。以 2009 年出版的治療指導手冊為例，除了 PTSD 療效文獻的更新，也增加了數種早期介入方法以避免發展成慢性 PTSD 的預防觀點、PTSD 與他種心理疾患的共病治 14.

(27) 療等，另外針對兒童和青少年的評估與治療亦增加了許多的篇幅，這也提醒著 PTSD 議題的新興趨勢（Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2009a）。 ISTSS 為了協助臨床工作者評估其出版之 PTSD 治療指導手冊中的治療方法，設計了一套編碼系統，以 A 至 F 等級、分別由強而弱地代表各種治療方法試驗結果之證據強度；在 2009 年的最新版本中，針對成人 PTSD 心理治療的部份，彙整了 CBT、EMDR、團體治療、心理動力治療、社會心理復健、催眠療法、婚姻與家族治療，和創意治療…等應用於 PTSD 之治療方法的相關研究，進行全面性的文獻探討與療效評估，並提出治療指引；在針對眾多治療方法進行文獻探討後，其中大量研究品質符合 A 級、意即「為 PTSD 個案進行隨機、控制良好的臨床試驗所得之證據」的成人 PTSD 治療方法中，僅有 CBT 和近二十年來興起的 EMDR；換句話說，在眾多應用於 PTSD 的治療方法中，只有 CBT 和 EMDR 是經過嚴謹試驗後，顯示對成人 PTSD 是有良好效果的（Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2009a）。總體而言，CBT 被認定為對成人 PTSD 的治療最有效果，然而 CBT 取向涵蓋了多種治療方法，ISTSS 的 PTSD 治療指引工作小組在考量質性與量化的證據之後，指出其中的暴露療法（Exposure Therapy）是最具說服力的一種治療，目前已有 22 篇品質良好的研究支持該療法針對廣泛的創傷族群皆有良好效果，最常使用的是合併了想像暴露（imaginal exposure）於創傷記憶、加上實際暴露（in vivo exposure）於當事人害怕且迴避、但較低風險的人事物；相較之下，其他的 CBT 方法如認知處理治療、壓力免疫訓練、認知治療等，亦獲得療效的支持，但證據較少，而單獨使用放鬆、生理回饋、自我肯定訓練…等治療方法，則未獲證據支持。近來亦有研究試圖透過網路傳送 CBT 與暴露治療的新興技術，獲得療效的證據支持，由此可見透過科技實施治療之潛力，對於偏遠地區、無法獲得 CBT 治療的當事人來說，無非是一大福音（Cahill, Rothbaum, Resick, & Follette, 2009）。. 15.

(28) 有關 EMDR 療效的資料大抵包括個案報告、控制試驗以及後設分析，ISTSS 的 PTSD 治療指引工作小組僅選擇控制試驗進行療效評估之文獻探討；近年來 EMDR 的研究品質逐漸進步，已從 2001 年被評定為 B 級、至 2009 年躍升為 A 級，在與其他針對 PTSD 的治療方法對照之下，EMDR 的地位顯得相當堅固；唯針對兒童族群的療效尚被評定為 B 級，意即「為 PTSD 個案做設計良好的臨床研究，但並非隨機分配或用安慰劑做控制組所得之證據」，該族群還需要更多的研究（Spates, Koch, Cusack, Pagoto, & Waller, 2009）。在上述公認有效的 PTSD 心理治療方式中，有些人困惑於新興的 EMDR 與以往的暴露療法有何差異、或認為 EMDR 是暴露療法的一種特殊形式？Schubert 與 Lee（2009）整理了 EMDR 與暴露療法介入治療 PTSD 之差異性，指出：(1) EMDR 並非以習慣（habituation）為基礎，在介入過程中讓案主接觸創傷素材的時間僅 20 至 50 秒便會中斷，然而暴露療法則長達 20 至 100 分鐘；(2) EMDR 並非指導性的，介入過程是以案主為中心的自由聯想，案主的任何反應皆視為記憶處理的過程，而非被解讀為迴避或抗拒；(3) 在暴露療法中，案主若採第三者的觀點來看待創傷，會被視之為迴避；然而在 EMDR 治療中，是否在當下重新體驗創傷並非必要的過程，與治療的進展無關。此外，EMDR 相對於暴露療法反應出了較快減少症狀、只需接受較少次的治療、較少中途退出放棄治療，以及省去大量的家庭作業等效益。若從認知神經科學的觀點來看，Grant（2009）指出，目前已知人類大腦的不同區塊，各自處理不同面向的訊息，如：左腦主責理智、分析、客觀、思考、計畫和語言等心智功能，右腦則負責情緒、直覺、主觀、隨機、活動和作夢等生理的功能，左右腦的分工合作使得腦部可以將生活經驗的訊息處理得宜；國外近期的 EMDR 相關研究中，有一部分的主題即聚焦於 EMDR 過程中「眼動」之療效機制的探討，此部分之觀點能夠與認知神經科學的相關理論學說相互印證與解釋；李元華（2008）在其研究中彙整了許多有關「眼動」機制的理論觀點，並進一步 16.

(29) 在臺灣地區進行實徵性之研究，其結果亦支持情緒右腦理論；Grant 指出，相較於負責分析功能的左腦，PTSD 患者主責情緒的右腦呈現過度活動的現象，亦即創傷使得腦部在處理情緒訊息時出現困難，因此若要克服這些情緒上的痛苦，則必須回過頭處理後來造成創傷後壓力之情緒處理歷程過程中不完整的部份。根據 Grant 指出五種造成痛苦的壓力，他提出五種相因應的策略，包括：(1) 安全與支持；(2) 重新連結感受；(3) 學習控制壓力的感受和痛苦；(4) 改變想法；(5) 建立彈性。 EMDR 即是合併上述五種策略的完整治療歷程，在 EMDR 的歷程更新中，能將上述五種策略重新連結，有效克服創傷；而在接受 EMDR 的 PTSD 患者之腦部照影，發現當他們在涉及當時的創傷痛苦時，腦部活動呈現了較多的正常模式；此外，EMDR 治療較傳統的談話治療有效率、並且不必述及創傷的細節，更是其優點（引自 Grant, 2009）。目前已有許多研究支持 EMDR 介入 PTSD 之療效（Boudewyns & Hyer, 1996; Brown & F. Shapiro, 2006; Carlson, Chemtob, Rusnak, Hedlund, & Muraoka, 1998; Devilly & Spence, 1999; Devilly, Spence, & Rapee, 1998; Edmond & Rubin, 2004; Edmond, 1999; Edmon, Sloan, & McCarty, 2004; Grant & Threlfo, 2002; M. Gupta & A. Gupta, 2002; Hogeberg et al., 2007; Ironson, Freund, Strauss, & Williams, 2002; Jensen, 1994; Korn & Leeds, 2002; Lee, Gavriel, Drummond, Richards, & Greenwald, 2002; Lee, Taylor, & Drummond, 2006; Marcus, 1997; Marcus, Marquis, & Sakai, 2004; McCullough, 2002; Rogers & Silver, 2002; Rogers et al., 1999; Rothbaum, 1997; Rothbaum, Astin, & Marsteller, 2005; Scheck, Schaeffer, & Gillette, 1998; Schneider, Hofmann, Rost, & F. Shapiro, 2008; Sprang, 2001; Taylor et al., 2003; van der Kolk et al., 2007; Wilson, Becker, & Tinker, 1995, 1997; Zabukovec, Lazrove, & F. Shapiro, 2000），此部分將在本章第四節進行較詳細之說明。. 17.

(30) 四、PTSD 之藥物治療（一）PTSD 心理治療與藥物治療的考量林式穀（2008）指出，許多精神疾病的治療需要藥物，但也要視患者的個別情況，使用心理治療、行為治療和家族治療；許多個案在兩種治療合併的模式中可以得到相乘的效果。Schiraldi（2000）表示，精神用藥有時用以緩解 PTSD 的一些症狀，所有藥物都有不同程度的副作用，且沒有一種藥物可以減輕所有症狀；沒有任何一種藥物可以有效地減輕罪惡感、悲傷、人際困擾，然而藥物可以減少侵擾（夢魘、回憶、重映）以及身體醒覺（失眠、躁動不安、驚嚇反應）。Preston、 O’Neal 與 Talaga（2008）表示，雖然 PTSD 是由心理社會壓力所促發，但它衝擊了身心兩方面，因此最好將之視為心理與神經生理方面的問題來理解以進行治療。鄔佩麗（2008）亦指出，PTSD 之處遇包括心理治療與藥物治療兩種，並且最好是同時使用。然而，亦有研究指出，相較於精神藥物介入，成人 PTSD 採用 EMDR 治療更能有效減少 PTSD 症狀，但對象只針對成人受創者，意即不包含童年曾有嚴重創傷的患者（van der Kolk et al., 2007）。（二）PTSD 藥物治療的重要性 Schiraldi（2000）表示，藥物在症狀非常嚴重而無法進行治療時非常有用，偶爾會使用的藥物有：(1) 抗憂鬱劑（Antidepressants）；(2) 情緒穩定劑（Mood stabilizers）；(3) Clonidine（Catapres，一種α-2 促效劑）；(4) 抗焦慮藥物或輕度安眠藥（Benzodiazeoines）；(5) 抗精神藥物（Antipsychotics）。國際創傷性壓力研究學會治療指導手冊在討論針對 PTSD 成人的精神用藥時，指出 PTSD 的藥物治療仍受「某一種特定藥物對特定症狀有功效」的實證證據所引導；事實上，目前所有的精神疾患，包括 PTSD，幾乎很少會將生理心理異常與特定藥物的療效連結在一起；而在研究及實務經驗中，幾乎每一類精神用藥都曾開立給 PTSD 病人使用。然而，藥物治療作為 PTSD 重要的治療方法仍有其理由，許多神經生理機轉似乎與此疾患有關，而 PTSD 患者呈現一些主要的神經生 18.

(31) 理系統異常狀況可參考下表 2-1（Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2009a）。. 表 2-1 與 PTSD 可能相關之生理心理異常相關的生理心理異常. 可能發生的臨床現象. 腎上腺素激性過度激活（adrenergic hyperreactivity）. 過度警覺，再經驗，解離，暴怒／攻擊，訊息／記憶處理異常，恐慌／焦慮. 親皮質素釋放因子濃度升高 ﹝elevated corticotrophin-releasing factor levels（CRF）﹞. 過度警覺，再經驗，恐慌／焦慮. 下視丘─腦下垂體─腎上腺皮脂迴路之負回無法忍受壓力饋增強 ﹝hypothalamic-pituitary-adrenocortical （HPA）enhanced negative feedback﹞ 鴉片系統失調（opioid dysregulation）. 感覺麻木. 敏感化／激動（Limbic sensitization/kindling）過度警覺，再經驗血清素作用失調（Inadequate serotonergic function）. 感覺麻木，再經驗，過度警覺，壓力反應失調，相關症狀（註 1）. 麩氨酸鹽失調（glutamatergic dysregulation）解離，訊息與記憶處理障礙，無法消除被制約之害怕 GABA 作用失調（Inadequate GABA-ergic function）. 過度警覺，壓力反應失調. 註 1：暴怒，攻擊，衝動，憂鬱，恐慌／焦慮，強迫思考，物質濫用／依賴資料來源：Effective treatments for PTSD: Practice guidelines for the international society for traumatic stress studies(2nd Ed.) (p. 246), by M. J. Friedman, J. R. T. Davidsom & D. J. Stein, 2009, New York, NY: Guilford Press. 部分翻譯參考自許玉來（2005）。有效治療創傷後壓力疾患：國際創傷性壓力研究學會治療指引（頁 111）。臺北市：心理。. 19.

(32) （三）PTSD 藥物治療之原則國際創傷性壓力研究學會治療指導手冊根據過去文獻提出以下的用藥建議：(1) 有最佳證據支持使用 SSRIs 和 SNRIs 做為 PTSD 的第一線藥物；(2)雖然有些藥物作用良好，但通常是合併 CBT 才能發揮最佳效果；(3) 藥物治療可能帶給患者良好的反應，但患者若自行停藥，復發經常會隨之而來；(4) 藥物通常會帶來副作用，儘管能夠幫助減緩症狀，副作用明顯的患者可能仍無法持續使用該藥物（Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2009a）。此外，Friedman、Davidson 與 Stein（2009）提出三項對於 PTSD 病人使用藥物的潛在好處，包括：(1) 改善 PTSD 症狀；(2) 治療共病疾患；(3) 減輕會干擾心理治療或日常功能的相關症狀。 Preston、O’Neal 與 Talaga（2008）表示，大多數 PTSD 選用心理治療，除非出現下列某種情況時，才會採取精神藥物介入：(1) 目前的自我（ego）狀態衰弱，患者對於進行探索性的心理治療或暴露為基礎的治療缺乏容忍力；(2) 患者的認知功能低落；(3) 當患者出現侵入性的經驗、重映（flashback）、短暫精神異常、明顯失去現實感、迴避和麻木等症狀，且已干擾生活功能時，使用短期的藥物介入； (4) 當患者出現重鬱、恐慌症、持續的精神異常等症狀，且已干擾生活功能時，使用長期的藥物介入。Preston、O’Neal 與 Talaga 並且提醒過度用藥可能引發的後果，包括解離、患者感受被藥物控制等。此外，有關藥物治療的療程，國際創傷性壓力研究學會治療指導手冊整理目前文獻，指出一般仍認為 PTSD 的藥物介入療程應該維持至少八至十二週；而近期大規模的 SSRIs 研究則反應出持續用藥 36 週可以達到最佳效果（Foa, Keane, Friedman, & Cohen, 2009a）。（四）小結綜合上述，PTSD 之治療安排，原則上以心理治療為優先選擇，精神藥物並非主要治療，而是用以輔助舒緩 PTSD 患者的症狀，尤其是在症狀已干擾到其生活功能時；此外，藥物亦能協助 PTSD 患者在接受心理治療時，面對創傷之處理時 20.

(33) 可能引發的症狀。藥物用以協助患者恢復對嚴重負向情緒的控制感，再加上心理治療中與治療師建立安全而穩定的治療關係，二者促成患者對情緒控制的進步，此進展無疑是 PTSD 患者在遭逢重大創傷時之無力感的最佳良藥（Preston, O’Neal, & Talaga, 2008）。. 第三節. 眼動減敏與歷程更新治療之理論與概念. 有關 EMDR 之起源及後續發展已於第一章進行介紹，本節將依序說明 EMDR 之核心主張，以及治療之標準操作程序與療程，藉此對 EMDR 有較完整的瞭解。一、EMDR 的核心主張（一）治療理念與治療師角色人體在受傷時，我們給予悉心的消毒與後續照料，身體的傷口自然會逐漸復原；同樣的道理，人類心理受創時的復原功能就如同生理的自我療癒能力，並不是治療師「治癒」了傷口。Leeds（2009）指出，EMDR 治療師扮演的角色就像是孕婦在生產過程時在旁協助的產婆，一般而言，治療師的功能在於協助案主在治療過程中發揮與重整自己的力量，除非案主在過程中發生較嚴重的干擾與阻斷，治療師才會有較強力的介入。 EMDR 治療的介入重點在於協助案主採用較具調適性的方式去處理舊有訊息，將過去的負面經驗轉變為可調適的學習經驗，使案主從失功能的儲存記憶、包含被當前病源所驅使的負向情緒和知覺中釋放，因而能活在健康且具建設性的目前生活中（鄔佩麗，2008；F. Shapiro, 2007）。EMDR 治療的核心主張包括調適訊息處理模式以及標準三叉約定書，接下來針對此兩項核心主張進行說明。（二）調適訊息處理模式（Adaptive Information Processing model，簡稱 AIP） EMDR 治療理論採取 AIP 模式之角度來看待與解讀人類心理功能，該模式認為個體的生理系統中，有一種神經傳導的平衡狀態能夠使得訊息處理合宜，個體若製造恰當的連結，便能組織這些經驗並且整合為正向的情緒、認知基模、影像 21.

(34) 和感覺等，這些有益的素材與調適的情感一起被學習和組織，可提供未來使用（Grant, 2009；R. Shapiro, 2009b）。F. Shapiro 指出此模式的重要原則如下（引自 Leeds, 2009）： 1. 人類本身具有一種訊息處理系統，在遭遇侵擾生活的事件時，會從失功能的失衡狀態，重組恢復回適應的結果。 2. 創傷事件或持續的壓力會破壞該訊息處理系統。 3. 合併標準的 EMDR 治療程序和雙側刺激（如：眼動等 BLS），可以重新建立 AIP 模式的平衡狀態。舉例來說，當我們沒來由地被某人批評辱罵時，首先可能會感受到憤怒的情緒、緊張的肢體、自我貶抑的想法…等，此時我們的生心理處於一種失衡的狀態；過了一段時間，我們心緒較平靜了，推測對方可能是誤會了自己、或恰好這陣子心情不好而遷怒到自己身上，我們的肢體變得較放鬆、情緒也較愉悅了，此時我們的身心狀態已恢復回原本平衡的狀態，此即為一個正常的調適訊息處理歷程。然而，人類在遭遇重大創傷或壓力後，這些擾動的情緒、負面信念以及警覺的生理反應，可能會不斷重複且長時間地出現，甚至影響了正常的生活功能，此時便能透過 EMDR 的專業介入來協助其恢復身心平衡。（三）標準三叉約定書（standard three-pronged protocol）一般來說，標準的 EMDR 治療模式會依循三叉約定書來發展治療計畫，治療師會針對過去、現在和未來等三個部份，依序進行處理，並各發揮功能，說明如下（鄔佩麗，2008；Leeds, 2009）： 1. 過去：從過去事件中找出案主目前症狀的基礎，先進行歷程更新，協助案主從過去負向經驗中有所學習。 2. 現在：針對目前生活中會促發案主不適應性之身心反應的部份進行歷程更新，削弱引發案主在目前生活中不適應身心反應的力量。. 22.

(35) 3. 未來：針對案主面對未來所需的新技巧和特性進行歷程更新，確定已整合入案主的因應能力和自我概念中，為未來生活建構支柱，使案主有能力展現其個人力量。關於 EMDR 治療計畫是否一定要依循過去、現在和未來之順序進行處理， Korn、Weir 與 Rozelle 於 2004 年指出，在進行 EMDR 治療 PTSD 患者時，以症狀為焦點的治療計畫取向是有效的（引自 Leeds, 2009），Leeds（2009）則進一步提出擬定治療計畫的基本原則為(1) 從早期記憶開始；(2) 從最嚴重的症狀開始；(3) 選擇最活化的記憶；(4) 由治療師與案主共同合作討論；R. Shapiro（2009c）則提供三種方法讓案主做選擇，包括(1) 從早期關係至目前；(2) 從目前互動關係回溯根源；(3) 從當下的生理症狀開始。由此可知，治療計畫的安排和創傷記憶之處理順序，其實是具有彈性的，而治療師與案主是合作的關係。標準三叉約定書還包括了其他重要概念，補充說明如下（鄔佩麗，2008）： 1. 標的項（target）：進行 EMDR 之前，治療師要讓案主將欲處理且對其有意義的困擾選出來，可能是案主感到困擾的影像、正負向認知、情緒、生理反應等，此即所謂的標的項。治療過程中每一個標的項都必須分別處理，且必須進行每一個步驟，直到全部處理完畢為止。 2. 影像（image）：治療師詢問案主想到關於標的項事件時，腦海中浮現的影像。 3. 負向認知（negative cognition）：案主說出腦海的影像之後，治療師邀請案主說出在該影像下的負面想法，即是所謂的負向認知。如：我是沒有價值的、我是失敗的…等，內容可參考附錄七「正負向認知範例」。 4. 正向認知（positive cognition）：除了使案主意識到自己的負向認知之外，也要釐清案主對自己的正向期待，即為正向認知，確認此部分之目的在於做為治療的目標。如：我會成功、我是有能力的…等，內容亦可參考附錄七「正負向認知範例」。此外還要請案主由 1（完全沒有）到 7（完全正確）來評估他目前在此正向認知上的傾向，此即所謂的 VOC 評量。 23.

(36) 5. 主觀的情緒干擾單位（subjective units of disturbance，簡稱 SUD）：當案主說出腦海裡出現的影像以及因之而生的負向認知時，再對這樣的內在語言說出當下的感受，便是所謂的主觀情緒干擾單位，並且由 0（一點也沒有）到 10（非常強烈）進行評量。 6. 生理反應（physical sensation）：生理反應如心跳速率、肌肉緊張等，亦可視為評估案主心理狀態的指標。（四）EMDR 治療的個案概念化 EMDR 不僅是一套標準的操作程序，在開始進行治療之前，需要先發展一套正確的個案概念化，後續的介入方能發揮效果。F. Shapiro（2007）表示，EMDR 的概念化與其他治療有所不同，是將案主的失功能情緒、生理感覺、知覺等模式視為其症狀，而非病因；Leeds（2009）則提出幾項有關 EMDR 個案概念化的重要元素，說明如下： 1. 看見案主當下症狀背後的病因事件。 2. 針對症狀病因和症狀維持進行功能分析，瞭解案主目前對症狀的因應模式會帶來哪些正負向經驗。 3. 以 AIP 模式為基礎。 4. 指出關鍵的調適性／非調適性的記憶網絡。 5. 當新的訊息增加時，個案概念化也要有所調整。 6. 當個案概念化正確時，技巧性地使用歷程更新，將會導致症狀減輕。除了上述要素之外，Leeds（2009）亦特別強調在形成個案概念化時，依附的分類是其中一項核心要素；R. Shapiro（2009c）也提及治療師進行初談時，必須特別探索依附的議題，包括早期經驗、與權威者相處的關係、其他社交與情愛關係等，可見依附關係在進行 EMDR 評估中是相當重要的，故針對此部份進一步做說明。. 24.