加護病房疼痛評估障礙

在重症照護中，適當的疼痛處理可減輕病患的生理、心理壓力，提高病患 生命品質，它是疾病治療前的基本照護。有效疼痛控制的第一步為疼痛評估，

不適當的疼痛評估將延誤疼痛處理。但是，在重症單位進行有效的疼痛評估是 困難及複雜的，有三個主要因素會影響疼痛評估：

一、病患因素 (一)認知障礙

有許多因素會影響到病患認知功能，造成病患認知障礙。例如，神經退行 性疾病，包括阿茲海默症（Alzheimer's disease），帕金森氏症(Parkinson's disease)，亨廷頓氏病(Huntington's disease)會造成認知缺乏。常見的血管疾病，

包括腦栓塞、腦出血及創傷會影響到認知功能。一氧化碳中毒，不良藥物反應 及相互作用，也會造成病患認知障礙。此外，電解質異常，器官衰竭，缺氧，

甚至是癡呆和譫妄也是影響病患認知的因素。病患因為記憶、語言、失語及意 識不清，往往無法清楚表達他們的疼痛與不適(Buffum, Hutt, Chang, Craine, &

Snow, 2007)。

(二)個人屬性

性別是影響疼痛評估的因素之ㄧ。在相同的疼痛刺激下，女性被認為承受 更多的痛苦，而男性疼痛程度容易被低估(Robinson & Wise, 2003)。Aubrun 等人 (2005)針對手術後病患，探討不同性別下其疼痛差異之研究中指出，女性的疼 痛程度較男性高，在使用止痛藥的程度也較男性多(Aubrun, Salvi, Coriat, & Riou, 2005)。而女性對疼痛的敏感度或許受到女性賀爾蒙所影響(Giamberardino, Berkley, Iezzi, de Bigontina, & Vecchiet, 1997)。

(三)溝通障礙

為了拯救病患生命，維持呼吸道通暢並提供身體足夠氧氣是重症照護的首 要目標，而呼吸機治療及氣管內管幾乎是每位病患的標準配備。氣管內管為了 讓呼吸器能完全提供氣流、減少漏氣、降低肺吸入危機，其管路設計包含阻塞

呼吸道的氣囊，但也因此阻礙病患的言語溝通，讓病患很難表達疼痛感受 (Puntillo, 1990)。此外，病患由於疾病因素或臥床關係，導致肌肉乏力，較難以 紙筆表達，甚至有些老年病患不識字而無法以讀寫方式溝通。

(四)鎮定治療

加護病房之病患因為隔離陌生的環境，再加上本身疾病帶來的不舒適，經 常處於緊張不安、躁動、焦慮等情緒，導致組織及心肌的耗氧量增加，增加生 理負荷。而適當的鎮定治療，可以降低耗氧量外，還可以減少病患能量消耗，

使病患感覺舒適及安全，降低焦慮的情緒，幫助病患適應呼吸器並忍受侵入性 治療(周、陳、周、田，2004；劉、鐘、陳，2007；蔡，2004)。

加護病房的鎮定治療包括鎮靜劑、止痛劑與肌肉鬆弛劑，常用鎮靜劑的選 擇為diazepam、lorazepam、midazolam 及 propofol，採用的鎮靜劑使用方法為 間歇及持續注射。依據急症醫學協會訂定之鎮靜劑使用治療準則，對於急性躁 動病患建議使用diazepam 及 midazolam，需要病患快速甦醒時，建議選擇 propofol。依 Ramsay 鎮定量表(Ramsay sedation scale, RSS)評分，最適當的鎮定

深度為3-4 分，代表病患處於意識清楚但平靜狀態。除了鎮靜劑使用外，為了 讓肺部損傷的重症病患同步配合呼吸器，增加肺部順應性、降低呼吸道阻力，

還會選用骨骼肌鬆弛劑幫助病患配合呼吸器(Murray et al., 2002)。對於腦部損傷 的病患而言，肌肉鬆弛劑也可幫助病患降低耗氧量及能量消耗(McCall,

Jeejeebhoy, Pencharz, & Moulton, 2003)。

鎮定劑治療不完全是只有優點，鎮靜劑及骨骼肌鬆弛劑也有其使用上的併 發症及副作用。過度的鎮定，會導致血液動力學的不穩定、減緩腹部腸蠕動、

抑制免疫功能(Sydow & Neumann, 1999)，此外，骨骼肌鬆弛劑使用，還可能造

成病患肢體無力，並阻斷病患神經行為反應。因為病患在意識及肢體活動受到 鎮定藥物的抑制，在臨床疼痛評估上，很容易讓人誤解病患處於無痛狀態，形 成評估上的障礙。

二、醫護人員因素

(一)護理人員與病患的歧異

疼痛評估上，護理人員與病患間時常存在著差異。Ferguson 等學者(1997) 以接受冠狀動脈繞動手術並入住加護病房病患為對象(N=43)的研究中，分別請

病患及護理人員以10 公分數字量表(10-point numerical rating scales)評估疼痛分 數，兩者在評分上出現不一致，護理人員會低估病患的疼痛問題。此外，護理 人員無法確實評估到病患疼痛程度，認為病患會誇大疼痛強度，並低估病患的 疼痛情況(Choinière, Melzackb, Girarda, Rondeauc, & Paquin, 1990; Drayer, Henderson, & Reidenberg, 1999; Zalon, 1993)。而對於已使用止痛藥的病患，護

理人員有誇大止痛藥物療效的傾向，認為在在使用止痛藥情況下，病患疼痛已 受到控制(Choinière et al., 1990)。

(二)醫護人員間的歧異

對疼痛評估上的歧見不單是發生在護理人員與病患間，也發生在護理人員

之間，不同護理人員對病患的疼痛有認知不同的情形(Hall-Lord, et al., 1998)，

導致在病患疼痛評估上出現差異。此外，醫師及護理人員之間對病患的疼痛評 估也存在著不ㄧ致的判斷(Drayer et al., 1999)。Von Roenn 等學者(1993)之研究

指出，有76%的臨床醫師未對病患作疼痛評估，形成病患疼痛處理的障礙(Von Roenn, Cleeland, Gonin, Hatfield, & Pandya, 1993)。

(三)疼痛處理知識的不足

成功行動的前提，在於一個正確的認知，醫護人員若缺乏疼痛處理的認知 及態度，錯估病患疼痛，將會影響病患的疼痛處理(McCaffrey & Ferrell, 1997)。

有許多研究指出，醫護人員有疼痛處理知識缺乏，認知錯誤及經驗不足之情形 (McCaffrey & Ferrell, 1997; Shannon & Bucknall, 2003; Watt-Watson, Stevens, Garfinkel, Streiner, & Gallop, 2002)。Burnier 等人(1995)調查 514 位護理人員的疼

痛知識及態度，發現護理人員在疼痛處置基本原則、鴉片類止痛劑、急慢性疼 痛知識上，平均知識得分僅41.0%。Clarke(1996)等學者針對 120 名護理人員調 查其疼痛知識、態度及臨床實務，發現其在疼痛處理上的知識平均得分為62%，

有知識不足之情況 (Clarke et al., 1996)。而此情形不單指護理人員，還包括在其 他醫療專業人員(Coulling, 2005)。Lebovits 等學者(1997)針對 686 位護理人員、

醫師、藥師及護理學生的調查發現，醫師及藥師在疼痛知識及信念上的得分低 於護理人員(Lebovits et al., 1997)。而 Visentin 等人(2001)調查醫護人員對病人疼

痛治療知識及態度之研究發現，醫護人員平均得分僅為61%，醫師(65%)高於護

理人員(59%)。

(四)疼痛評估上的觀念

護理人員先入為主觀念會影響到病患疼痛評估，Ferguson 等學者(1997)的

研究指出，對於手術後病患，護理人員會因為病患術後天數考慮病患疼痛程度，

導致病患疼痛未妥善控制(Ferguson et al., 1997)，顯示護理人員對病患的疼痛認

知，受到疼痛會因為時間而改善的先入為主觀念所影響。而病患疾病診斷影響 到護理人員的疼痛處理，對於罹患癌症的病患，護理人員願意花更多時間處理 其疼痛問題，對藥物濫用或自殺病患卻不願意花相同心力(Brockopp et al., 2004)。而對於違背社會常軌的病人，也較會忽略其疼痛。

三、評估工具

有研究指出，護理人員在評估病患疼痛時，很少會利用評估工具(Clarke et al., 1996)，有許多人對於這類的病患，不知道如何進行疼痛評估(Aslan et al., 2003)。

在分秒必爭的重症單位，缺乏一個可供評估的立即性工具，護理人員很容易忽略 評估病患疼痛問題。因為疼痛會促使自主神經反應，生理上會表現出來的有心跳 加速、呼吸加快、血壓上升、瞳孔放大、蒼白、出汗等。臨床上，醫護人員會依 據其生命徵象作為疼痛評估的參考，但遺憾的是，血液動力學變化不是一個適合 重症病患疼痛評估的專一指標，Siffleet 的研究指出，病患在疼痛時，心律及血 壓雖然會增加，但其在統計上卻不具意義(Siffleet et al., 2007)。因此，Puntillo 等 學者(2001)也表示，缺乏一個完整有系統的評估工具，是加護病房疼痛評估的一

大障礙。

Shannon 及 Bucknall (2003)指出，時間因素也是加護病房病患的疼痛評估障

礙之ㄧ，護理人員受限於時間壓力，必須立即評估到病患問題、作出決定並迅速 執行，因此，可供快速評估已成為重症病患疼痛評估工具的要素。現今的疼痛評 估工具主要被區分為多面向評估工具（multidimensional pain questionnaires）及單 面向評估工具（unidimensional pain questionnaires）。而單面向評估工具又可細分

為語言式及非語言式評估工具。多面向的評估工具內容包含疼痛強度、認知、情 感等層面，需要時間測試以全面了解病患的疼痛，因此，不適合應用於病患病情 瞬息變化的重症病患。而大部分的疼痛評估量表內容，大多是以意識病患自評疼 痛為主，因此單面向中的語言式評估工具，例如視覺類比量表(VAS)及數字評分 量表(NRS)並不符合不能言語，甚至無知覺病患的特性(Jacobi et al., 2001)。有鑑 於此，杜(2009)等學者建議，若病患意識不清無法溝通時，可以藉由觀察疼痛相

關的行為（動作、臉部表情和姿態）來監測止痛的治療。但是，病患疼痛行為及 反應有很多種型式，包括在行為上，會表現出恐懼、喘息、焦慮、面部扭曲、生 氣、咬牙、嘆息、皺眉、呻吟、哭泣、不動、尖叫。在那麼多的行為中，何種疼 痛行為具有指標意義以讓醫護人員作系統性的評估，已成為重症病患疼痛評估的 一大挑戰。