研究工具

本研究工具包含四個部分，以下就各個工具描述之。

一、個案的基本資料

(一)病患基本屬性：包含年齡、性別、疾病診斷、加護病房住院天數。

(二)鎮定劑及止痛藥使用種類：目前加護病房中鎮靜藥物分為止痛

（analgesics）及鎮定（sedatives）兩種，止痛可用來治療病人本身的疾病、術

後傷口、插管或其他侵入性治療。鎮靜的目的在於使病患放鬆和感覺舒服。適 當的鎮靜藥物可以控制焦慮，減緩壓力反應。而在加護病房內最常使用的持續 注射鎮靜劑及止痛藥物為(1)Midazolam，持續注射建議劑量為 0.5-10mg/hr, (2)Propofol，持續注射建議劑量為 25-100 μg/kg/min,及(3)Fetanyl，持續注射建

議劑量為25-200 μg/hr (項、楊，2004)。本研究將鎮定劑及止痛藥分為四類，分 別為(1)同時使用鎮定劑及止痛藥，(2)單一使用鎮定劑，(3)單一使用止痛藥，(4)

兩者皆未使用。在紀錄鎮定劑及止痛藥物使用類型時會一倂紀錄藥物使用名稱 及劑量。

(三)意識程度：在病患意識程度上，普遍會利用昏迷指數 (Glasgow Coma Scale, GCS)來判斷病患意識昏迷程度，它是一種簡易且共通的標準，常用於各

種的腦部疾患如頭部外傷、腦中風及各種不同原因的器質性腦病變，其評分標 準包括眼睛反應、身體對於外界刺激的反應、言語的表達三部分，總分共15 分。滿分15 分代表病患意識清楚，8 分(包含 8 分)以下代表深度昏迷，最低分 為3 分，代表病患無反應。對於插置氣管病患，因為無法評估其言語功能，因 此，言語表達方面記為”T”並計為 1 分。因為本研究對象為插管病患，因此 GCS

為E4VTM6、總計分為 11 分之病患，視為意識清楚病患。

(四)鎮定指數：凡是接受鎮定劑治療之病患，醫護人員必需監測其鎮定深

度以藥物調整劑量。本研究鎮定指數採用的是Ramsay 鎮定量表(Ramsay sedation scale, RSS)，它簡單易行，是目前最被常來採用的評分標準(De Jonghe et al., 2000)。以客觀的聽覺誘發電位為比較，RSS 是主觀測量中，效標效度相當 好的工具(r= .68, p＜.05)(Schulte-Tamburen, Scheier, Briegel, Schwender, & Peter, 1999)。RSS 係依病患的鎮靜程度以數字的方式呈現，計分範圍由分別由無反應 (6 分)到煩躁不安(1 分)，最適合病患鎮定深度為 3-4 分，代表病患處於嗜睡但

意識清楚狀態。

(五)病患病情嚴重度：病患病情嚴重度採用 APACHE II score 評分，

APACHE 系統評量係由美國喬治華盛頓大學的醫師們集合內科、外科、麻醉科

等重症照護專家所研發，並經由Kanus 等人(1985)發展出第二代重症評估預後 系統。此量表考量三項因素，包含病患年齡、12 項生理指標(體溫、心率、呼吸

次數、平均動脈血壓、氧合、動脈血酸鹼度、血清鈉、鉀值、肌酸酐、血容積 及白血球指數及Glasgow 昏迷指數)及病人健康病史（嚴重器官功能不足及免 疫缺乏病史）。其評分必須於24 小時內完成，並以病患入住加護病房 24 小時內 檢查值最差為紀錄依據，其算出來得分分介於0-71 分，分數愈高代表疾病愈嚴 重。

二、重症照護疼痛觀察工具

Dr. Gélinas (2006)發展的重症照護疼痛觀察工具，包含四個指標，分別為病

患的臉部表情、身體動作、順從呼吸器及肌肉緊張。每一指標可評分的範圍為 0-2 分(0 分代表完全沒有疼痛，2 分即代表極度疼痛)，此工具總分最低為 0 分，

最高為8 分，分數愈高代表疼痛程度愈高。以 105 位心臟外科加護病房病患為 對象進行的研究，CPOT 的評分者間信度為中度到高度（κcoefficient .52- .88），

內容效度指數(content validity index, CVI)為 0.88-1.0(Gélinas, 2006)。在區辨效度

上，比較休息及執行引起疼痛之護理措施（翻身）時，病患於疼痛護理措施執 行時的CPOT 的分數，顯著高於休息時(p＜.001)。在效標效度上，比較病患自

評疼痛強度及CPOT 得分，在統計上也達到顯著性意義(rs= .40- .59, p

＜.001)(Gélinas et al., 2006)。

本研究在建立中文版重症照護疼痛觀察工具之前，已先經過原作者Dr.

Gélinas 的書面同意(附錄一)，並進行雙向翻譯。首先，先進行中翻英單向翻譯，

請熟悉中、英文專家，一位安寧病房醫師及一位重症單位醫師，分別將英文版 重症照護疼痛觀察工具(附錄二)進行中文翻譯。經兩位醫師翻譯後的中文版重 症照護疼痛觀察工具其內容一致。因為護理人員是最貼進也最瞭解病患的照顧 者，因此再延請臨床7 位臨床護理專家，針對內容進行量表的專家效度（附錄 三），請專家意見依據量表內容之適用性及重要性進行評值。每個疼痛行為評估 指標評分分數介於1～4 分，1 分表示「完全不相關」；2 分表示「有點相關」；3 分表示「相關」；4 分表示「非常相關」(Lynn, 1986)。對於評分為 1 分或 2 分 的項目，請專家提出修改意見。專家效度的分數採內容效度指數 (Lynn, 1986)

計算，每一個疼痛行為評估指標CVI 值介於 0.86-1.0，整體 CVI 值為 0.95(附錄 四)。經統整專家們的意見後，修改中文版重症照護疼痛觀察工具的描述字辭。

中文版重症照護疼痛觀察工具的選項描述雖然清楚，但有因為描述辭過多，很 難讓忙碌的重症護理人員立刻了解其中內容並容易利用，因此採納專家的建 議，將中文版重症照護疼痛觀察工具描述語詞以列點方式呈現。之後，再請十 位臨床護理人員進行中文版重症照護疼痛觀察工具的表面效度，大部份臨床護 理人員都能輕易了解中文版重症照護疼痛觀察工具的內容。最後，再邀請兩位

未看過中文版重症照護疼痛觀察工具原文的專家，一位畢業於外文系的老師，

一位是具醫療背景的醫師，針對翻譯好的中文版進行中翻英反向翻譯。兩位專 家對於中文版重症照護疼痛觀察工具的疼痛行為指標-身體動作項目中，選項描

述之”疼痛源”有不同的英文翻譯，因此將中文版的”疼痛源”改為”疼痛 處”以更符合英文版”Pain site”的涵義。此中文版重症照護疼痛觀察工具中翻

英版本，已獲得Dr. Gélinas 同意，並正式將中文版重症照護疼痛觀察工具(附錄 五)施測於重症病患。

當中文版重症照護疼痛觀察工具完成後，即開始進行前驅研究。為了了解 可能會遭遇到的問題及困難，研究者實際到臨床上，針對多位病患於疼痛時的 行為表現進行觀察，並紀錄中文版重症照護疼痛觀察工具分數。因為評估病患 上肢肌肉緊張時必須伸展及屈曲病患上肢，此動作或許會引起病患疼痛進而影 響其臉部表情變化及或肢體動作，因此，依據Dr. Gélinas 的建議，在進行重症 照護疼痛觀察工具評估時，先觀察病患疼痛時的表情、肢體動作及順從呼吸器 等疼痛行為評估指標，最後再評估病患的上肢肌肉緊張，並在前驅研究後開始 正式研究。

三、心率及平均動脈血壓

加護單位必須配備生理監測系統以隨時監測病患病情及生命徵象變化，因 此每張病床邊都配備一組生理監視器，本研究中的加護單位係採用Philip 公司 生產的生理監視儀器，機型為M1205A。此生理監測系統功能之一，可藉由貼

附在病患胸壁前之電極貼片傳出生理信號，並顯示波型及數字於在監視器上。

顯示出的生理信號包含心電圖及呼吸。另外，此生理儀器還配備非侵入性血壓 壓脈带以測量病患血壓值。此外，對於病情不穩定之病患，醫護人員會建立侵 入性動脈導管，選擇的位置通常在橈動脈、肱動脈或足背動脈，此動脈導管能 隨時反映病患動脈血壓變化於監視器上。研究者在資料蒐集前必須先確定電極 貼片已被正確貼附，動脈導管已被重新校正並完成歸零。資料蒐集時間在於執 行非疼痛護理常規及疼痛護理常規之前、中、後，資料蒐集內容包含心率及平 均動脈壓。

四、自評疼痛分數

本研究採用數字記分量表（Numerical Rating Scale, NRS）讓意識清楚病患 自評的疼痛分數。NRS 是一條 10 cm 的水平直線，最左邊為 0，代表都不痛，

而最右邊為10 代表非常的痛，病患可依其疼痛強度選出最適合的數字，數字愈 大代表疼痛程度愈高。NRS 為個人主觀評估疼痛強度的工具，是簡單兼具良好 效度的疼痛評估方式(Bijur, Latimer, & Gallagher, 2003; Herr et al., 1993)，有研究

指出，NRS 與 VAS 的相關性高達 .85 (Paice & Cohen, 1997)，因此，它也是 SCCM 建議的疼痛評估工具(Jacobi et al., 2002)。它的使用方式是以書面或言語詢問方

式測試病患疼痛強度，因此對於溝通困難、無法看見量表，甚至無法以手指出 疼痛分數位置的病患而言，數字記分量表是一個適合大多數病患的評估工具 (Paice & Cohen, 1997)。本研究為了因應加護病房內病患大多為老人的特性，特

製一個20 公分×28 公分大小、粗體黑字 28 號細明字體的 NRS 圖表，作為疼痛 評估時的輔助。當護理人員為病患執行抽痰後1 分鐘後，研究者會口頭詢問 GCS 為11 分之病患，”抽痰時，你會不會痛？”讓病患點頭或搖頭表示。之後，會 以NRS 圖表配合口頭方式，詢問病患”1 到 10 分，你覺得你有幾分痛？”讓 病患以手指出疼痛分數位置。對於無法以手指示的病患，會陸續自1 分、2 分…10 分依序唱分讓病患點頭表示，以獲得病患疼痛分數。