原發性自發性氣胸簡介

氣胸的定義為空氣進入肋膜腔中，造成氣胸的原因有一半以上 是外傷性(意外或人為)，其他則為無任何外傷而稱為自發性 (Light, 1995; Schramel, 1997)。自發性氣胸又可分為兩種類型－原發性及次 發性。原發性自發性氣胸原因不明，發生於健康人身上；次發性自 發性氣胸則有潛在之疾病，如慢性阻塞性肺疾、肺結核、肺炎、肺 腫瘤等等 (Shields, 1989)。

根據 Killen 等學者報告，人類很早便發現肋膜腔空氣的存在。

1724 年 Boerhaave 首先確定氣胸此疾病 (Emerson, 1903)，1759 年 Meckel 第一次描述了屍體的張力性氣胸， 1803 年 Etard 首先使用

「氣胸」(pneumothorax)這個名稱來形容此病理的現象(Killen ＆ Gobbel, 1968)。1819 年 Laënnec 醫生描述其臨床特性及病理的過程，

並且認為氣腫性的肺庖(emphysematous blebs)是最常見的原因，往後 數年間，此疾病一直被認為是肺結核的併發症，1932 年 Kjaergard 首次提出原發性自發性氣胸(primary spontaneous pneumothorax, PSP) 為發生於健康成年人身上的疾病 (Kjaergard, 1932)。

於Minnesota 1950-1974 年的追蹤報告，自發性氣胸發生率在女 性為每年每十萬人有 1.2 人發病，男性為每年每十萬人有 7.4-28 人 發病，男女比例約6:1~8:1 (Melton, 1979)。2000 年 Gupta 醫生指出

在英國自發性氣胸(原發性加次發性)的發生率為男性每年十萬人有 24 人發病，女性則為每年十萬人有 9.8 人發病。年齡分佈於男女均 為雙峰相分佈，即 15-34 歲及 55 歲以上，死亡率於 55 歲以上之病 患明顯升高 (Gupta et al., 2000)。

原發性自發性氣胸是一種臨床常發生於顯然是健康人身上的疾 病，較常見於年輕且瘦高的男性病患，而且其盛行率呈現逐年遞增 的趨勢，原發性自發性氣胸的臨床症狀常見為胸痛、呼吸困難、咳 嗽等 (許文虎, 1984)，其發生原因不明，多為肺尖位置存在肺庖的 破裂，此乃由於彈性纖維退化造成，或是在身高較高病患之肺尖部 分承受較大的力量造成 (Fukuda, 1994;West, 1971)。日本一研究指出 青少年時期因發育造成胸腔垂直徑迅速增加，影響肺尖部分承受的 胸內壓力，可能對肋膜下肺庖的形成有些影響 (Fujino, 1999)。

約有 81%原發性自發性氣胸的病患胸部電腦斷層攝影可發現肺 氣腫樣變化。這的確顯示了肺氣腫樣變化和原發性自發性氣胸間的 強烈關係。然而，僅約有14%原發性自發性氣胸及 35%次發性自發 性氣胸的病患被用電腦斷層來檢查評估本身氣胸的問題。Warner 和 Beuse 所作的研究中雖然發現肺氣腫樣變化和原發性自發性氣胸的 關係，使得電腦斷層檢查在處理自發性氣胸的角色上引人注目 (Waller et al, 1998)，但不幸的是並沒有一明確證據顯示多大或多少 數量的肺氣腫樣變化與復發有絕對的關係。因此，胸部電腦斷層用

於預測復發的價值，有待進一步評估。

根據黃文宏等人研究指出，治療自發性氣胸有許多不同可選用 的方法，會導致治療結果的不一性。例如氧氣治療、觀察、細針抽 吸和胸管置放等。放置胸管，對於不穩定且大面積的自發性氣胸，

是最好的優先處理方法，但上述方法都不能預防復發，亦即不論單 純的細針抽吸或任何管徑胸管的置入，都不能有效解決氣胸再復發 的問題。胸管置入合併後續化學性肋膜沾黏術或開胸手術或胸腔鏡 手術等不同的外科處置，雖能提供不同程度的預防復發，但在使用 胸管合併化學性肋膜沾黏術來預防復發，近來發現有越來越多的問 題。肋膜沾黏術所造成長遠的影響，雖然可能預防氣胸復發，但有 病患以後若需接受胸腔手術治療(如肺臟移植，或肺部腫瘤切除等) 時肋膜沾黏的問題；至於以手術方法預防復發，如胸腔鏡手術也面 臨相同的問題。因而各種治療方式對自發性氣胸處理的適當角色尚 未有絕對的定論，缺乏一可靠的診療指引來有所遵循 (黃文宏等, 2001)。

近來臨床醫師常選擇外科手術來處理自發性氣胸合併持續性氣 漏和預防復發，本文所研究之原發性自發性氣胸治療的原則為首次 發作時先以胸管引流，除了持續性漏氣、合併症或特殊職業等情況 需施行手術外，其餘病患均待萬一復發時再經由手術切除致病肺庖 及做肋膜粘連術，使其肺部完全擴張以期根治，而胸腔鏡的使用也

逐漸取代了開胸手術，因手術後肺部功能在傳統開胸手術會下降較 多。Waller 等人指出，對一持續性氣漏的病人觀察太久有可能會增 加住院成本，延遲開刀會顯著地減少胸腔鏡手術的成功率，而且是 成比例地減少，對於一開始即施行胸管置入和延遲開刀的病患，平 均而言，將在醫院多住 4 天。動手術時間的延後，術前氣漏現象的 持續，均是預測胸腔鏡手術成功率減低的指標 (Waller, 1994&

1998)。

在各研究中探討自發性氣胸經保守治療後復發的機率雖然變異 頗大，但大致介於20%-60% (Parry et al., 1992; Sadikot et al., 1997)，

而且復發率隨每次之發作逐次升高 (Milanez, 1994; Sadikot, 1997)。

賴定國等人研究結果顯示第一次自發性氣胸發生後，有 32.5%的病 患會復發，而發生第二次、三次、四次氣胸後，其再發率則分別為 34.5﹪、40﹪、50﹪；第一次氣胸和第二次氣胸的間隔時間，絕大 多數( 84.1﹪)在兩年內，其中 50﹪在六個月內發生 (賴定國, 1990)。

如此高復發率非但影響正常健康人之活動力，更造成社會產能之降 低以及醫療資源之浪費。然而，除少數學者如Lippert、Sadikot 等之 報告外，卻很少有針對促成此疾病復發之危險因子的研究。

對於自發性氣胸若採用保守治療方式，如簡單細針抽吸法或胸 管引流術，會有大於40%的復發率 (Baumann, 1997)。雖然胸管引流 術是治療自發性氣胸最常使用的方式，特別是第一次發作時，但其

主要缺點是萎縮肺的再擴張僅發生於75-95%的病患，而細針抽吸法 只有 60-70%的病患肺完全再擴張 (Andrivet, 1995)。又不僅復發率 高，因治療復發所造成的醫療成本更為增加，更遑論在復發時病患 所必定承受之身心的痛苦，相對地造成醫療品質的降低。傳統上在 預防自發性氣胸復發的標準治療方式為開胸手術合併肺庖切除及肋 膜固定術，此法可使長期氣胸復發率降到0%至 5% (Weeden, 1983)，

但 多 數 文 獻 發 現 開 胸 手 術 可 導 致 明 顯 之 術 後 罹 病 率 達 14-18%

(Weeden, 1983)，而視訊輔助胸腔鏡手術(VATS)可代表在術後低罹病 率及完全控制氣胸復發兩者之間一平衡點。

總括來說，長期追蹤可預知胸管引流術後多於 50%的病患需要 進一步手術治療 (Rudolf, 2000)。因此，治療自發性氣胸之二主要 目的為可靠且立即之肺再擴張及未來復發之預防，如此不只減少不 必要之併發症及病患之痛苦，且長期來說亦可抑制醫療費用的成 長。

VATS 因為安全可靠，併發症低，立即之治療效果好，且恢復快，

於地區醫院以上的醫院均可施行 (Lazdunski et al., 2003；陸希平, 1999；許宏基, 1996)，而被廣泛地使用於治療原發性自發性氣胸，

但對於其適應症是否應包括第一次氣胸發作之病患的討論卻愈來愈 多 (Schramel et al., 1996)。目前為止，文獻建議應只包括下列特殊情 況如第一次發作之自發性氣胸經插胸管引流後，仍持續氣漏超過48

小時以上者，或於某些特殊職業之病患如飛行員、潛水夫等或居住 偏遠地區就醫不便者 (Schoenenberger, 1991)。

西元2000 年德國 Rudolf 醫師發表用 VATS 來治療 109 位包括第 一次及復發自發性氣胸病患之結果；VATS 術後併發症極少，僅 2.7%

病患有長期氣漏現象，長期追蹤復發率4.6%，且都發生於術中未做 肋膜固定沾連術之病患，此復發率與大部分文獻相符合(Naunheim, 1995; Schramel, 1996; Bertrand, 1996; Hazelrigg, 1993; Yim, 1995)，又 VATS 術中看到肺庖或氣腫性肺泡之機會在 70%以上。隨著器械、

設備的進步及醫師經驗的增加，VATS 之併發症及復發率更形降 低，但Rudolf 認為若要推展至第一次自發性氣胸發作之病患立即施 行 VATS 應該僅適用於具有充分 VATS 手術訓練之外科醫生的醫學 中心 (Rudolf et al., 2000)。

雖有文獻提議首次發作即加做視訊輔助胸腔鏡手術，以減少復 發機會，但醫療成本可能相對增加。 由於此疾病的復發率極高，因 此若能在首次診斷出自發性氣胸時，即能判斷病患是否屬於復發之 高危險群而直接予以從事視訊輔助胸腔鏡手術，則可以有效的降低 其復發率 (Rudolf et al., 2000)。但由於復發機率的變異相當大，若是 每位首次被診斷出原發性自發性氣胸的病患均施予胸管引流術與視 訊輔助胸腔鏡手術，則可能不符合成本效益之原則。

以上所述乃包括原發性及次發性自發性氣胸兩者的討論，實則 兩者臨床病因、症狀、病理、治療方式等均有差異，若就單純原發 性自發性氣胸病患而言，因無其他相關之身體疾患，故第一次即施 行 VATS 之考量，除前述特殊因素外，應繫乎其復發之機率，亦即 促成其復發之危險因子之探討，以分析建立一預測模式，達成一最 適用之治療準則，才能合乎成本效益原則。