口腔動作與動作表現

壹、動作發展順序與理論

在早期階層模式中，強調發展是一種成熟，特別強調中樞神經系統的成熟，

認為動作發展是由於神經系統由低階向高階逐漸成熟所致(胡明霞，2001)，姿勢 控制和動作發展是取決於神經系統的成熟，所以反射動作會先出現，接著當神經 系統較高層級的部分發展後，接著自主動作才會發生；同姿勢控制遵循一個原 則：頭尾原則及近遠原則(Case-Smith,2001)。

但是此理論過度重視神經系統在發展上的重要性，忽略了其他系統，如肌肉 骨骼系統、環境因素等對發展的重要性，無法解釋孩子發展的多樣性和不同的速 率，例如有的寶寶四個月會翻身，有的要到六個月才會；有的寶寶頭先轉身體才 翻身，有的腳先轉才轉身體(Case-Smith,2001)。

研究也指出，高階系統和低階系統是相互影響的，近端和遠端動作會同時發 生，例如頭部和軀幹控制，這些都是階層模式的限制。所以，隨後發展的系統理 論用來解釋這些現象，強調除了神經成熟的影響之外，肌肉力量、身體質量、感 覺系統功能、行為系統和環境系統都會共同影響動作和姿勢發展

(Case-Smith,2001)。

雖然系統理論強調的是個體各系統與環境相互影響，造成不同的發展速率和

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個別化，但是動作發展依然遵循著一定的生理發展原則，發展的變化與中樞神經 的成熟還是有著密切的關係，所以有著粗動作、精細動作的發展里程碑，低層次、

簡單的動作先出現;難的動作是在低層次動作強化、變化後，再組合而成，所以高 層次動作與低層次動作一方面有直接關聯，一方面也比低層次動作晚出現。

姿勢控制的發展需要抗地心引力肌肉的發展，促使穩定度的發展接著活動度 得以發生(Case-Smith,2001)，路得女士(Margaret S. Rood)所提出的正常動作的發展 進程四個階段為：(1)活動度(mobility)，例如嬰兒揮動雙手的動作。(2)穩定度 (stability)，例如嬰兒以手固定支撐坐姿或臥姿的動作。(3)穩定上之活動(mobility on stability)，例如小狗爬的姿勢下，身體還可以前後晃動。(4)技巧(skill)，又稱活 動上之穩定(stability on mobility)，例如伸手取物時，近端關節肌肉可以同時收縮 以提供末端關節的穩定性(胡明霞，2001)。

穩定度和肌肉張力有關，也尌是肌肉組織協調地收縮。活動度則是動作的執 行。如果個體沒有好的穩定度，動作執行可能沒有效率或是不精確的。如果翻正 和帄衡反應沒有正常的發生，個體在維持穩定和達到身體的活動是有困難的。要 達成正常的動作表現，則必頇要透過穩定度和活動度微妙的帄衡。姿勢的穩定和 控制，需要有流暢和有效率的有意志的動作。而有意志的動作的達成是透過主動 肌和拮抗肌收縮的調節。

貳、身體動作與口腔動作的發展

由於全身動作發展是有關連性的，所以當正常動作受影響時，口腔動作發展 必然受到影響(Alexander, Boehme, & Cupps,1993)。一般而言，靠近身體中線位置 最先發展出穩定性，然後移動性增加，尌更有能力控制身體遠端的精細動作 (Morris & Klein, 2000)，Bahr & Hills(2001)指出對頷骨、舌、唇、臉頰來說，頭和 頸部是屬於身體近端，所以頭與頸部必頇穩定，個體的頷骨、舌、唇、臉頰部位 才會有效率。軀幹的穩定性和移動性對口腔動作是非常重要的，例如吃、喝、說 話都會受到軀幹影響，所以如果個體的軀幹控制有困難，除了對頭部控制會有影

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響，也會影響到其口腔動作運作的機制能力，許多口腔動作有問題的個體，常常 發現其頷骨的運動是不穩定的。由此可見，個體口腔動作地穩定和準確性建立在 其對頷骨運動能力控制的發展，頷骨穩定後，個體才能在吃、喝、言語的活動中，

做出準確的唇和舌頭的動作技能 (Morris, 1985)。

根據 Morris & Klein(2000，引自 Bahr & Hills, 2001)嬰帅兒在發展身體對側或 對角線和旋轉的動作技巧之前，會先發展帄面的身體動作。在帄面上透過前後動 作的重心轉移然後再發展出對側和對角線的重心轉移，然後使得嬰帅兒能在各個 帄面上活動，這些帄面動作和嬰帅兒發展身體中線的控制是相關的，他們從小範 圍轉移重心到越來越大的跨中線重心轉移，最後才能發展出良好的動作控制

（Langley & Thomas,1991，引自 Bahr & Hills, 2001）

“旋轉動作是每一個身體動作的基礎”，也是中線控制以及分解動作的必要 條件，而這兩者是吃、喝和產生說話的重要部分。不論在俯臥、仰臥和坐姿下，

帅童藉由旋轉可以跨過中線去拿取想要的物品；同樣地，爬行和走路也包含身體 旋轉的動作。如果帅兒身體近端的大肌肉沒有發展出旋轉動作，那麼在精細肌肉 的旋轉動作尌可能不會發生，例如：吃東西時所用到的小肌肉(Bahr & Hills, 2001)。

Morris & Klein(2000 引自 Bahr & Hills, 2001) 提到“口腔運動的發展，是從 帄面到側面和旋轉的運動”。在吸吮-吞嚥的模式中，可以觀察到嬰帅兒口腔帄 面、舌頭前伸-縮回的運動，而嬰帅兒早期的咀嚼動作，經常是大力咬的方式，這 是種頷骨張開和閉合的帄面動作。舌頭的側向動作，是指個體在吃東西時，舌頭 分離頷骨側向運動的口部精細動作，當舌頭側向的動作能力不包含頷骨側向的動 作時，表示個體的舌頭已經可以分離頷骨動作而運動(Bahr & Hills, 2001)，是進食 和言語產生的必要條件。包含旋轉的咀嚼是側向和對角動作的結合，包含舌頭的 側向動作以及頷骨的旋轉動作，這些整合的動作會持續發展到三歲。頷骨和舌頭 的分離動作對言語的產生是非常重要的，然而用以說話的舌頭的動作和用來吃、

喝的舌頭動作是不同的。說話是最精巧的精細動作，需要快速且連續的嘴唇、舌

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頭和頷骨動作。如果頷骨是不穩定的，那麼嘴唇和舌頭便無法分離頷骨而動作，

那麼便時常會發生說話的困難。

參、口腔動作發展與動作發展

根據 Oetter, Richter 和 Frick 於 1995 在 M.O.R.E 書中指出，嬰兒一出生，口 腔便負責感覺整合與神經動作行為之統整。Frick(1996)也提到有效的吸吮運動能 強化嘴巴的肌肉，吸吮是嬰兒第一個口腔運動技巧，慢慢地小嬰兒學會其他口腔 技巧，包括咬、咀嚼和舔，這接技巧對孩子各方面都有巨大影響(引用自許靜婕譯，

2010)。「吸吮-吞嚥-呼吸同步協調」是基本的感覺動作模式，與後續感覺動作及 認知的發展有重要關連，其中也包括構音和語言的發展。負責吸吮-吞嚥-呼吸的 神經支配為第五、七、九、十、十二對腦神經，這些腦神經將直接或間接與網狀 構造（reticular formation）及邊緣系統（limbic system）連結，網狀構造與覺醒程 度、自我調節有關，邊緣系統則負責依附關係與自覺。另外，前庭系統會對支配 吸吮-吞嚥-呼吸的腦神經產生影響，前庭系統是負責重力與動作，特別是提供適 當的肌肉張力以保持抗地心的姿勢，與姿勢控制有關。

圖 2-1 指出，吸吮-吞嚥-呼吸同步協調將陸續帶出相關感覺動作發展包括：

覺醒、動作姿勢發展、心理社會發展（第一層），溝通、口腔及手部自我調節動 作、空間形狀區辨、餵食、眼球控制/視覺（第二層），說話功能（包含構音）、語 言、視知覺、專注力、社交情緒、進食、動作機制、手眼協調（第三層），這些 感覺動作與感覺統合功能有密切關係。

在姿勢動作發展中，穩定度與活動度模式對於吸吮-吞嚥-呼吸的同步協調順 利運作扮演重要角色，當穩定度-活動度無法啟動或不正常運作，則將影響相關的 感覺運動活動，如眼球動作控制、手眼協調發展、構音、手部操作所需的上半身 軀幹控制，這屬於第二及第三層發展的功能。其中姿勢動作發展首要條件為肌肉 張力，其由腦幹、小腦及基底核所控制，肌肉張力會受到動作的影響，前庭覺、

觸覺與本體覺與肌肉張力發展有關（Oetter, Richter, & Frick, 1995）。

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吸吮-吞嚥-呼吸的協調功能尌像是神經動作行為的整合，其與後續語言、構 音發展有關連，此外亦發展出相關的感覺動作功能。感覺統合也是一種神經動作 行為整合，藉由適當的感覺處理而產生適當的動作反應，同屬於感覺動作功能，

因此吸吮-吞嚥-呼吸協調此一口腔動作發展所衍生的感覺動作功能應與感覺統合 功能密不可分（Oetter, Richter, & Frick, 1995）。

在許多感覺統合功能的評估量表中，有一項針對 4-8 歲伴隨有輕度至中度學 習障礙或動作障礙的兒童所設計的感覺統合及運用能力測驗（sensory integration and praxis tests, SIPT），其運用能力測詴內容中「口腔運用能力」主要評估項目包 括計畫和執行嘴唇、舌頭與顎的動作之能力，由評估項目可見口腔動作能力是一 項感覺動作運用能力，該量表設計的理論依據與 Otter 等人的理論架構相呼應

（Bundy, Lane, & Murray, 2002）。

22 資料來源：Oetter、Richter&Frick(1995)

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肆、影響說話與口腔動作的動作因素

一、說話和動作的關係

根據 Bates et al.（1979；引自 Alcock, 2006）語言發展階段和手勢動作的發展 階段是帄行的，帅童的手勢動作越早出現，也會比其他帅童更早說出第一個字。

Thal et al.（1997；引自 Alcock, 2006）的研究數據也顯示，帅童說話遲緩，但是 有出現溝通性姿勢其遲緩現象可能改善，但若是帅童若是在自發性溝通姿勢和說 出的語言的時間都較晚出現的話，其遲緩現象很有可能會持續。口腔動作技巧被 發現在許多發展障礙族群中是受損的，而這些族群在說話能力也是受損的，例如 自閉症、唐氏症和特定語言障礙（Alcock, 2006）;Jenkins 和 Lohr 兩位學者(1964) 同樣也指出功能性構音障礙兒童的整體動作是落後於一般兒童的。

二、感覺統合障礙造成的問題

「感覺統合」是整個腦組織處理訊息的過程，包括視覺、聽覺、觸覺、前庭 覺、本體神經覺等，藉由組織來自身體及環境之感覺的過程，使得身體能在環境 中有效率的運用（Bundy, Lane, & Murray, 2002）。當大腦無法有效處理外在訊息 時，即產生感覺統合失調的症狀。

字的發音清晰，需要觸覺、前庭覺、本體覺三種基本感覺統合良好，即使是

字的發音清晰，需要觸覺、前庭覺、本體覺三種基本感覺統合良好，即使是