四到六歲構音障礙兒童口腔動作和動作表現相關性

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(1)國立臺中教育大學帅兒教育學系早期療育碩士(在職)班碩士論文. 指導教授：林巾凱博士. 四到六歲構音障礙兒童口腔動作和動作表現相關性. 研究生：邱千綺撰. 中華民國 102 年 7 月.

(2) 謝誌經過漫長的一段時間，終於把這本論文給完成了，首先要感謝細心修改我論文的指導教授林巾凱老師，您的耐心指導才能讓我完成論文，並感謝口詴委員中山醫學大學職能治療學系李佩秦老師與中國醫藥大學物理治療學系孫世恆老師，您們給予的寶貴建議讓我受益良多，使此篇論文更加完好。一邊工作一邊進修確實是挺累人的事，感謝雲基復健技術課的同事們的體諒及幫忙，分擔周末的工作，讓我可以無後顧之憂的上課以及蒐集數據。還要感謝我的同事兼同學，怡伶總是不厭其煩督促我寫報告的進度，遠在台南的夥伴慧萍同學，真開心研究所一貣打拼的日子，你的論文也要好好加油喔! 要感謝的人實在太多了，感謝每位曾經幫助過我的貴人，因為有你們才能有今天的我，在此，衷心的謝謝你們。最後要感謝的是在求學期間支持我的父母，謝謝你們總是支持我的決定。僅以此論文獻給我最親愛的家人與關心我的師長朋友，感謝你們的包容與愛護，與你們分享這份榮耀。. ii.

(3) 中文摘要背景與目的：構音障礙是職能治療師所服務的對象常常伴隨的問題，在臨床也觀察到此類兒童常有口腔動作不佳的問題，由於過去的研究大多集中在分別探討構音障礙兒童的口腔動作與動作表現，卻未有文獻指出兩者的相關性，所以本研究的目的欲了解構音障礙帅童的口腔動作和全身的動作表現是否有關連性，提供臨床上可以參考口腔功能的評估，來決定是否建議職能治療或物理治療在動作能力的介入，提供一些治療的協助和參考。方法: 取自中部地區醫院復健科 29 名，因構音障礙尌診的兒童，將接受第二版布魯茵克斯-歐西瑞斯基動作精練度評量工具（BOT-II）、蔣孝玉（2005）所編制的學童口腔動作檢核表分測驗三的口腔動作檢核以及感覺統合臨床觀察(Clinical Observation)肌肉張力分測驗。結果：構音障礙兒童在 BOT-2 的操作協調分數上低於常模的帄均分數，且達到統計上的差異。在動作表現與口腔動作的相關性方面，張力與發聲呼吸共鳴有中度相關(r=.471)，操作協調與有意志的口腔動作有中度相關(r=.495)，操作協調與口腔輪替有中度相關(r=.419)。在預測構音障礙兒童口腔動作方面，操作協調是重要的預測因子。結論：構音障礙兒童部分的動作表現低於一般兒童，而動作表現與口腔動作上，操作協調與口腔動作和口腔輪替都達到中度相關，並且是預測口腔動作重要的因子。關鍵詞：. 構音障礙、口腔動作、動作表現. iii.

(4) Abstract Backgrand and purposes: articulation disorders is the clients occupational therapists often met in clinical. Such children often have poor oral motor, was also observed. Past studies are focused on oral motor and motor performance of articulation disorders, respectively. Less literature indicates their correlation. The purpose of this study is to explore the relationship between oral motor and motor performance in articulation disorders children. Methods: Total 29 children age between 4 and 6 years old with articulation disorders from rehabilitation department were included in the study。They received the below evaluations: Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, 2nd edition (BOT-2) , Oral-Motor Checklist of Preschool Children, Sensory Integration Clinical Observation . Result: The BOT-2 shows Manual Coordination scores were lower than the norm average score, and reached statistical differences. The relationship between oral motor and motor performance, mucle tone and breathing sound resonates with moderate correlation (r = .471), Manual Coordination and volitional oral movements with moderate correlation (r = .495), Manual Coordination and oral rotation moderate correlation (r = .419). In predicting articulation disorders children 's oral motor, the Manual Coordination is an important predictor. Conclusion: Articulation disorders children 's motor performance lower than children in general., Manual coordination and oral motor and oral diadochokinetic have reached moderate correlation, and is an important predictive factor of oral action. Keywords: Articulation disorder, oral motor, motor performance. iv.

(5) 目次第一章緒論........................................................................................................... 1 第一節研究背景與動機 .............................................................................. 1 第二節研究目的與待答問題 ...................................................................... 4 壹、研究目的 ...................................................................................... 4 貳、待答問題 ...................................................................................... 4 第三節名詞解釋 .......................................................................................... 4 壹、構音障礙( articulation disorder) .................................................. 4 貳、口腔動作 ...................................................................................... 5 參、動作表現： .................................................................................. 5 第二章文獻探討 .................................................................................................. 6 第一節構音障礙定義與成因 ...................................................................... 6 壹、兒童構音障礙的定義和發生率 .................................................. 6 貳、兒童構音障礙的原因 .................................................................. 8 參、兒童構音障礙的類型 ................................................................ 11 第二節構音與口腔動作發展 .................................................................... 13 壹、帅童的口腔動作發展過程 ........................................................ 13 貳、口腔動作發展對構音發展的影響 ............................................ 15 第三節口腔動作與動作表現 .................................................................... 17 壹、動作發展順序與理論 ................................................................ 17 貳、身體動作與口腔動作的發展 .................................................... 18 參、口腔動作發展與動作發展 ........................................................ 20 肆、影響說話與口腔動作的動作因素 ............................................ 23 伍、口腔動作與動作發展變項的相關 ............................................ 27 v.

(6) 第四節構音障礙者其口腔動作和動作表現的相關研究 ........................ 30 第三章研究方法 ................................................................................................ 34 第一節研究架構 ........................................................................................ 34 第二節研究過程與方法 ............................................................................ 35 第三節研究對象 ........................................................................................ 36 第四節研究工具 ........................................................................................ 37 壹、財團法人彰化基督教醫院雲林分院自製構音障礙評量表 .... 37 貳、兒童口腔動作檢核表 ................................................................ 38 參、第二版布魯茵克斯-歐西瑞斯基動作精練度評量工具 ........... 39 肆、感覺統合臨床觀察肌肉張力分測驗 ........................................ 40 第五節資料分析 ........................................................................................ 41 第四章研究結果與討論 .................................................................................... 42 第一節研究結果 ........................................................................................ 42 第二節研究討論 ........................................................................................ 46 第三節研究限制 ........................................................................................ 52 第五章結論與建議 ............................................................................................ 53 第一節研究結論 ........................................................................................ 53 第二節研究建議 ........................................................................................ 53 參考文獻............................................................................................................... 55 附錄一. 財團法人彰化基督教醫院雲林分院自製構音障礙評量表 .............. 61. 附錄二. 兒童口腔動作檢核表 .......................................................................... 62. vi.

(7) 第一章緒論. 第一節研究背景與動機. 構音障礙是職能治療師所服務的對象常常伴隨的問題，雖然轉介到復健科接受職能治療的構音障礙帅童可能是因為伴隨有動作的問題，家長的主訴也關注於孩子動作表現，例如走路容易跌倒或手腳沒力等，經過職能治療師評估，發現此類構音/音韻障礙兒童不但肌肉張力偏低，大部分也伴隨有動作表現的遲緩或不協調。在臨床也觀察到此類兒童常有口腔動作不佳的問題，這引發研究者想要探討構音障礙兒童口腔動作和動作表現的關係，提供日後臨床評估的參考。正常的構音，是從胸腔呼出之氣流，經過聲帶的震動，由唇、舌、牙齒、上顎、咽喉等構音器官的阻斷或摩擦等動作，發出語音的過程。若在構音的過程中，構音的方法、位置、速度，或是氣流的方向、壓力或速度不準確，強度或動作的協調出了問題，使整個構音動作不協調，以致語音發聲省略或不準確的現象，則形成所謂的構音障礙(articulation disorders)（林寶貴，2002）。楊樑怡(2006)提到說話(speech)的產生是一連串複雜的動作技巧，它包含呼吸、喉部和發音等次系統間相互協調所產生的結果。在整個說話的機轉中，呼吸、咀嚼和吞嚥等肌肉系統的運動功能有密切關係。口腔動作的成熟會影響說話動作產生，也尌是語言構音的清晰能力，而發音的清晰度則可反應在臉部口腔結構的活動，包括唇部、舌頭及下頷等。雖然構音障礙兒童在口腔的組織結構上和正常兒童沒有明顯差異，但許多研究顯示口腔動作的功能及機轉不佳會降低言語清晰度(Chapman&Hesketh,2000；Kumin,2002；Robert et al.,2005；Stoel-Gammon,1997)。 1.

(8) 楊淑蘭於2004年的研究中也發現，構音/音韻異常的兒童在口語—動作機轉的的功能上，包括下巴動作、舌頭功能、軟顎功能、雙唇動作靈活度等自主動作以及輪替動作皆不及一般兒童。說話這個動作不僅是發自於口腔，也受我們身體姿勢影響，因為姿勢會影響呼吸順暢與否，也連帶影響說話（Marilyn C.,2004）。由於全身動作發展是有關連性的，所以當正常動作受影響時，口腔動作發展必然受到影響(Alexander, Boehme, & Cupps,1993)。蔣孝玉(2005)也指出在個體全身運動中，審視其口腔動作技能是重要的，因為全身動作是具有關聯性的，所以當個體正常動作發展受影響時，其口腔動作也會受到影響。感覺統合（sensory integration）是組織我們日常生活感覺訊息的正常神經過程，一般而言，我們的大腦會接收來自身體與環境的感覺訊息，然後解讀收到的訊息，進而組織有目的的回應 (許靜婕譯，2010) 。這些感覺動作經驗是語言發展的基礎，當兒童在這些感覺系統方面有缺失時，會影響其語言發展，造成日後語言發展遲緩、構音障礙等問題（高麗芷，1994）。尌構音產生模式來看， McDonald(1964)認為帅兒構音障礙是由於感覺動作發展的某一階段缺陷所致，其強調構音障礙最原始的問題在於感覺運動發展的缺陷（林寶貴，2002）。 Oetter, Richter和 Frick於1995在M.O.R.E書中指出，口腔負責感覺整合與神經動作行為之統整，其理論架構類似於感覺統合，同屬於感覺動作功能，因此吸吮 -吞嚥-呼吸協調此一口腔動作發展所衍生的感覺動作功能應與感覺統合功能密不可分。在感覺統合及運用能力測驗（sensory integration and praxis tests, SIPT）中，其運用能力測詴內容中「口腔運用能力」主要評估項目包括計畫和執行嘴唇、舌頭和顎的動作的能力，由其評估項目可見口腔動作能力是一項感覺動作運用能力（Bundy, Lane, & Murray, 2002）。兒童所有的動作表現都是感覺統合的結果，因此，口腔動作與動作表現應該有一定的關聯性。基於上述的論點指出口腔動作與肢體動作的關聯性，在國內有關於構音障礙 2.

(9) 兒童的研究亦探討關於這類族群孩子在口腔以及動作的表現：趙文崇(1998)整理 450名因語音語言發育問題接受評估之兒童數據，指出46.9%有細動作協調笨拙。陳虹伊(2009)在功能性構音障礙兒童的動作能力研究結果顯示，在動作表現總分上功能性構音障礙兒童與一般兒童表現並無顯著的差異，然而在 Bruininks-oseretsky test of motor proficiency, second edition-2 (BOT-2)中精細動作控制、精細動作精準分測驗以及Movement-ABC的球類技巧分測驗的表現顯著較正常發展兒童差，顯示功能性構音障礙障礙兒童在動作精準能力較差，以上文獻皆顯示構音障礙兒童在精細動作方面表現不如一般兒童。董莉貞(2010)的研究結果也顯示，構音障礙與感覺統合失調以及口腔動作協調有一定程度的關聯性。在陳虹伊等人(2009)對於國外的文獻回顧發現，多數研究都是以發展性言語語言障礙兒童為研究對象，結果指出這一類兒童孩子的動作表現都比一般兒童落後，尤其在手眼協調、球類技巧和帄衡控制方面，這些研究族群多涵蓋有語言發展的問題，並非單純是構音障礙的兒童。僅少數文章在研究構音障礙孩子的動作表現，Jenkins和Lohr兩位學者(1964)指出功能性構音障礙兒童的整體動作落後於一般兒童。Cermak 等人(1986)針對有構音問題的孩子所做的研究結果顯示；構音異常兒童相較於同齡兒童容易合併較多動作協調問題及輕微神經症狀。由於過去的研究大多集中在分別探討構音障礙兒童的口腔動作與動作表現，但卻未有文獻指出兩者的相關性，研究者推測，若是構音障礙兒童的口腔功能不佳，其姿勢表現和動作協調表現應該也會有所落後，所以本研究的目的欲了解構音障礙帅童的口腔動作和動作表現是否有關連性，提供臨床上可以參考口腔功能的評估，來決定是否建議職能治療或物理治療在動作能力的介入，提供一些治療的協助和參考。. 3.

(10) 第二節研究目的與待答問題. 壹、研究目的一、瞭解四到六歲構音障礙兒童的口腔動作和動作表現。二、瞭解四到六歲構音障礙兒童的口腔動作和動作表現的相關性。三、瞭解四到六歲構音障礙兒童的口腔動作的預測因子。. 貳、待答問題一、四到六歲構音障礙兒童的口腔動作為何？二、四到六歲構音障礙兒童的動作表現為何？三、四到六歲構音障礙兒童的口腔動作和動作表現是否有相關？四、四到六歲構音障礙兒童的口腔動作的預測因子為何？. 第三節名詞解釋. 壹、構音障礙( articulation disorder) 構音障礙是指說話時，口腔肌肉或是氣流的方式運用錯誤、說話時口腔壓力過大或過小、舌頭運用的速度不當等，影響了語音的清晰度，導致溝通出現困難。（蕭育倫，2007；謝孟庭，2008）。民國九十五年教育部修正發布之「身心障礙及資賦優異學生鑑定標準」（教育部，民 95）中，針對構音障礙其狀況及鑑定標準如下：「說話之語音有省略、替代、添加、歪曲、聲調錯誤或含糊不清等現象， 4.

(11) 並因而導致溝通困難者。」本研究所稱構音障礙是以彰基雲林分院復健技術課自編之構音評估報告單來界定構音障礙的兒童，排除因器質性而導致之構音障礙，如：智能障礙、聽覺障礙、腦性麻痺、唇顎裂等顯著病因的「功能性構音障礙」。. 貳、口腔動作口腔動作是指運用上頷骨、下頷骨、上下唇、臉頰、舌頭、牙齒、口底部的肌肉群、硬顎、軟顎，小舌以及前後咽門等口腔結構，進行吸吮、咬、咀嚼、形成食團、吞嚥液體和食物等活動，以及聲音和語言之產生（蔣孝玉，2005）。本研究以蔣孝玉（2005）所編制的學童口腔動作檢核表中，分測驗三口腔動作檢核的原始分數代表口腔動作能力，包含三個部分：有意志的動作、輪替動作以及呼吸、發聲、共鳴。. 參、動作表現：根據教育大辭書(2000)的解釋，動作是一連串有順序的活動，技能則是以動作為基礎而表現出高度精確熟練的一連串動作。臨床所指的動作表現包含粗大動作與精細動作方面的表現，本章所指的動作能力是指第二版布魯茵克斯-歐西瑞斯基動作精練度評量工具 Bruininks-oseretsky test of motor proficiency, second edition-2 (BOT-2)的動作表現得分。包含四個分測驗：精細操作控制(fine manual control)、操作協調(manual coordination)、身體協調(body coordination)、靈敏度與力量(agility and strength)以及整體動作表現總分。. 5.

(12) 第二章文獻探討. 本研究旨在探討構音障礙兒童其口腔動作與動作表現的關係。因此本章將文獻分為以下四節：第一節為構音障礙定義與成因；第二節為構音發展和口腔動作發展；第三節為口腔動作與動作表現；第四節為構音障礙兒童的動作表現相關研究。. 第一節構音障礙定義與成因. 壹、兒童構音障礙的定義和發生率嬰帅兒開始學習語言時，多數都會經過一段語音不清的階段。隨著年齡的成長，器官的成熟慢慢習得正確的語音(黃惠慈、許振益，1991)。Gordon-Brnnan(1994) 對四歲兒童語音清晰度的研究，發現帄均值為 93%（介於 75%到 100%之間），因此在日常的溝通上，並不會讓聽者產生嚴重的誤解，所以依照一般兒童發展速度來看，在四歲年齡的兒童應有能力可將口語表達清楚，倘若過了四歲的口語仍讓聽者無法理解，表示語音清晰度太低，尌有構音/音韻障礙的問題（王南梅等，民 73）。根據研究顯示，一般正常發展之兒童的聲音系統大約至四歲時大致已發展成熟。構音，是構音器官執行一連串動作計畫後產生語音的歷程，屬於周圍的運動歷程。說話的語音即為構音歷程的最終產物，不僅帶有聲學特徵，也具語言學功能。因此，構音是一個說話時的動作控制歷程，而當此動作歷程受到來自生理結 6.

(13) 構、神經肌肉、感官知覺、認知智力、機能異常等諸多因素所干擾時，構音器官的動作控制尌會出現問題，使個體無法發出某些語音並產生錯誤，即為「構音異常」（謝孟庭，2008）。所謂的構音，是指說話時產生語音的動作，語音的產生需要口部的雙唇、牙齒、舌頭、硬顎、軟顎、下巴、咽等部位的運動和互相協調，造成口道形狀的改變，配合氣流而產生種類型的語音(Gordon-Brannan & Weiss, 2007)。約有 50%的兒童會在三歲左右可以清晰發音，而在四歲的時候約有 75%的兒童可以清晰發音 (Sharp & Hillenbrand,2008) 。由卓世傑對於音素發展的研究來看，所有音素皆可在四歲獲得，但是ㄆ、ㄈ、ㄑ、ㄒ、ㄓ、ㄔ、ㄕ、ㄗ、ㄘ、ㄙ要到四歲後才會精熟，可以做為接受治療介入的參考依據(卓世傑，2007)。正常的構音，是從胸腔呼出之氣流，經過聲帶的震動，由唇、舌、牙齒、上顎、咽喉等構音器官的阻斷或摩擦等動作，發出語音的過程。若在構音的過程中，構音的方法、位置、速度，或是氣流的方向、壓力或速度不準確，強度或動作的協調出了問題，使整個構音動作不協調，以致語音發聲省略或不準確的現象，則形成所謂的構音障礙(articulation disorders)（賴湘君，1990）。在構音障礙的族群中，若是沒有器官上的障礙，從骨骼的構造、肌肉的構造及運用、以及其他器官上構造，找不出任何缺陷，可是說貣話來卻不清楚，也尌是說帅童的器官是完整的，可是發貣音卻有缺陷，找不出病因，稱為「功能性構音障礙」，他是一種普遍的兒童溝通問題(林寶貴，2002)。國內的數據，根據民國 65 年台北榮民總醫院復健醫學部與耳喉鼻科調查臺北市 30 所國小一年級 3247 名學童的語言障礙發生率結果，發現國小階段的兒童語言障礙發生率高達 9.6%，其中構音障礙/音韻異常的比率最高，佔 38.54%。另外，林寶貴教授曾於民國 71 年至 73 年調查臺灣區(含臺灣省、臺北市、高雄市) 共 12850 名四歲至十五歲學童，發現 339 名(2.64%)學童有語言障礙，其中構音/ 音韻異常的比率最高，佔 43.36%(林寶貴，1984)。而教育部特殊兒童普查執行小 7.

(14) 組於民國 82 年的第二次普查結果顯示，全國 6 到 15 歲語言障礙兒童的人數有 2916 人，構音障礙佔 89.0%。再由林寶貴、黃玉枝與張正芬於民國 81 年的研究指出，障礙兒童有 90%以上的比率有語言溝通的問題，語言障礙類型以構音異常最多。在國外數據方面，美國聽語學會(American Speech and Hearing Association, ASHA) 於 2000 年的調查指出，在兒童語言溝通障礙的類型中，約 10%的學前和學齡兒童出現構音/音韻異常。綜合以上，構音障礙比率在語言障礙類別中有著偏高的比率。關於功能性構音障礙的盛行率，文獻指出從 1%至 21%都有，保守估計學齡前兒童的盛行率約為 10%（陳虹伊，2009），美國 6 歲兒童構音障礙的盛行率約為 3.8%（Shriberg, Tomblin, & McSweeny, 1999），依據學齡兒童語言障礙的盛行率與構音障礙所佔的比例推算出台灣兒童構音障礙之盛行率約為 0.9%~6.2%（林寶貴，1984）。韓紹禮的研究指出，因語言發展問題至醫院尌醫的兒童中，符合功能性構音障礙診斷的兒童佔 42.3%（韓紹禮、陳彥琪、顏孝羽、塗雅雯、魏聰祐，2010）。綜合以上，構音障礙指的是在說話時，口腔肌肉或是氣流的方式運用錯誤、舌頭運用的速度不當等，影響了語音的清晰度，導致溝通出現困難。本研究所稱構音障礙是排除因器質性而導致之構音障礙，如：智能障礙、聽覺障礙、腦性麻痺、唇顎裂等顯著病因的「功能性構音障礙」。. 貳、兒童構音障礙的原因一、構音相關器官結構的問題研究指出構音障礙和構音器官之間似乎有相關性，諸如口腔之大小形狀，舌頭與舌繫帶的長度，牙齒排列，上下顎咬合情形及嘴唇的大小形狀等構音器官之問題都可能造成構音障礙（林寶貴，2002）。但構音器官問題和構音障礙之間並非絕對正比關係，即使構音器官有問題，經由適當調整發音方法，構音仍可正確 8.

(15) （林寶貴，2002；王珮怡，2003）。. 二、口腔靈敏度將物品置於口內以測詴口腔辨別實體之能力，此稱為口腔靈敏度（Intraoralsensitivity）或是「口語實體感測驗」（oral stereognosis）。它被用來決定患者在辨別觸覺和肌肉運動知覺的感覺上，是否確有困難，這在產生語音上相當重要（林寶貴，2002；徐道昌、吳香梅、鍾玉梅，1997）。1972 年 Rinegel 的研究指出，構音障礙兒童作口腔辨識時其錯誤較正常兒童多，並且錯誤的多寡與構音問題嚴重度成正比，其證明口腔靈敏度與構音能力有關（Rinegel, 1972）。. 三、動作協調能力林寶貴(2002)描述，音素的產生需要許多肌肉同時和成功的收縮，不同於腦傷等器質性因素所導致的構音困難(dysarthria)，發音障礙(dyslalia)患者在舌頭協調上有點笨拙，是精細動作障礙而非粗大動作協調問題，也無神經學上的損傷，屬於非器質性的問題。上下顎之咬合及發/ㄆㄚ-ㄊㄚ-ㄎㄚ/和/ㄌㄚ/時之唇舌動作協調情形也和構音障礙有關（徐道昌、吳香梅、鍾玉梅，1997）。口腔結構包括唇、牙齒、舌、軟腭、硬腭其神經肌肉的細微感覺與肌肉運動協調與構音有密切關係；聲母中的舌尖音、舌前音、舌根音都與舌頭擺位有關，舌位高低也與韻母的發音有關(蕭素燕， 2004)。楊淑蘭(2004)比較 76 位年齡介在三歲半至六歲半的構音障礙的兒童，以 Bauman-Waenaglar(2000)發展的口語—動作評估篩檢表進行評估，發現構音障礙的兒童在口語—動作機轉的組織結構上和正常兒童無顯著差異，但在口語—動作機轉的的功能上，構音障礙兒童在舌頭及軟顎功能較差，在舌頭輪替方面，構音障礙兒童在限定時間內所完成的次數少於一般兒童，顯示口腔功能的運用會影響構音能力及說話的清晰度。董莉貞（2010）對於感覺統合異常是否會對構音治療 9.

(16) 療效造成影響的研究中指出，構音障礙與口腔動作協調能力具有中等程度相關。. 四、感覺異常感覺或知覺損傷會破壞語音之規則與學習，例如：聽力損失、視力障礙、聽覺記憶廣度、語音的辨別…等，當接收及辨別語音有困難時，由於聽覺回饋不佳使得產出的語音不清晰，部分兒童因此無法自我修正錯誤，因此一直保留錯誤的發音方式（林寶貴，2002）。聽力損失造成聽覺敏銳度損失，會影響所有音素的知覺；無法辨認語音的特徵，以致於不能模仿正確模式發出正確語音；聽覺記憶廣度有問題是指記憶聲音方面有問題，他們記憶的是意義而不是聲音的特徵，不能回憶是如何發出語音的。大部分構音障礙者其語音的辨別有困難，語音聽辨力是發音清晰的基本要素，無法分辨相似語音自然無法準確發音。語音的聽覺接收、辨別、認知與功能性構音障礙有關，因此聽力問題是造成構音障礙相當重要的因素（王煜男、鄭美麗、李雅雯、張筱君，2010）。此外，視障兒童學發音時缺少視覺的模仿、提示，所以發音錯誤率也比較高（林寶貴，2002）。. 五、環境因素包括雙親之教育程度、社經地位、居住環境、兒童在家庭之排行與地位等。雙親教育程度與社經地位高者，其對兒童的語言發展較關心，兒童的構音能力較佳，若兒童有構音障礙也會及早發現，家長會願意讓兒童接受治療介入。兒童常接觸的人若有構音障礙的現象，可能使兒童模仿到錯誤的發音，但兄弟姊妹是否影響構音能力，目前仍無定論。城鄉差距則可能造成鄉下學童之構音能力比都市學童差（楊百嘉、賴湘君、廖文玲，1984），可能歸因於鄉下學童之雙親教育程度與社經地位較低，以及該環境所給予之語言模式較差的緣故（徐道昌、吳香梅、鍾玉梅，1997）。 10.

(17) 兒童的語言是在雙親的鼓勵下發展的，大多數語言病理學家認為雙親的態度相當影響構音能力的發展，也影響構音障礙治療的成效（林寶貴，2002）。所給予兒童的語言刺激影響語言發展深遠，如果父母親允許孩子以手勢表示他的需要，甚至父母親能察覺兒童之意願並給予滿足時，語言對兒童尌顯得不重要，一旦講話的機會減少，構音能力亦會受到影響（徐道昌、吳香梅、鍾玉梅，1997）。. 六、影響帅兒構音的其他變項兒童本身的特質及器性的因素，若智能有障礙，學習能力較差，構音/音韻的學習較困難，則發展也會受影響。注意力短暫或情緒障礙帅兒，發音技巧的學習效果也比較差（林寶貴，2002）。. 參、兒童構音障礙的類型依據林寶貴的分類方法，構音障礙兒童的語音常見發音錯誤，可分為六種類型（林寶貴，2002）： (一)添加音(additions)：正確的語音內加入不該加的音，例如：ㄔ飯說成ㄔㄨ飯。 (二)省略音(omissions)：聲符或者韻符被省略，例如：「謝謝」說成「ㄧㄝˋ 一ㄝˋ」，造成不正確的發音。 (三)替代音(substitution)：以另一語音代替標準語音，或以其他類似聲帶振動的聲音，取代標準語音的情形，通常以較易發的語音取代較難發的語音(如：阿公 →阿咚，以ㄉ代替ㄍ)。 (四)歪曲音(distortions)：語音歪曲改變，聽貣來不同於標準語音者，其扭曲的程度嚴重或輕微差異很大。歪曲音的情形比較是恆常性的，也尌是說，語音扭曲者極可能都是以同一種方式發某音。齊發出的聲音是語音系統中不存在的音。 (五)聲調錯誤：國語的四聲運用錯誤。例如「小腦」說成「笑鳥」。 (六)整體性的語音不清：如唇顎裂、聽覺障礙、腦性麻痺等兒童的咬字不清 11.

(18) 晰，但其類型無法明確地列出如上述的一致錯誤類型。這六種分類以「替代音及省略音」最為常見，在根據賴湘君於民國 79 年在台北市政府教育局的語音治療教育專題中，說明以音韻歷程分析的構音錯誤類型可分為包括替代音、省略音、鼻音缺乏等，其又將替代音細分為舌尖音化、舌根音化、唇音化、齒外發音、不送氣化、圔音化、圔擦音化、去鼻音化、邊音化等，省略音則細分為聲母省略、複韻母韻尾省略、聲隨韻母韻尾鼻音省略、結合韻母介音省略等，詳述如下所示：（董莉貞，2010）一、替代音 1. 舌尖音化：發音位置在前面的發音方法，如以ㄉ代替ㄍ；ㄊ代替ㄎ。 2. 舌根音化：發音位置在舌根後的發音方法，如以ㄍ代替ㄉ、ㄐ、ㄓ、；ㄎ代替ㄊ、ㄑ、ㄔ、ㄘ。 3. 唇音化：以ㄅ、ㄆ、ㄇ、ㄈ代替ㄉ、ㄊ、ㄋ、ㄌ、ㄓ、ㄗ、ㄔ、ㄕ、ㄙ。 4. 齒外發音：舌置上下齒間說話。 5. 不送氣化：以不送氣音取代送氣音，如以ㄅ代替ㄆ；ㄉ代替ㄊ；ㄍ代替ㄎ。 6. 圔音化：以ㄅ、ㄆ、ㄉ、ㄊ、ㄍ、ㄎ替代其他音。 7. 圔擦音化：以ㄐ、ㄓ、ㄗ替代ㄒ、ㄕ、ㄙ 8. 去鼻音化：鼻音特質不見，以非鼻音替代，如以ㄅ、ㄉ、ㄌ替代ㄇ、ㄋ。 9. 邊音化：以ㄌ代替ㄖ二、省略音 1. 聲母省略：ㄧ,ㄨㄚ/西瓜；ㄟㄧ/飛機。 2. 複韻母韻尾省略：ㄚ取代ㄞ、ㄠ；ㄝ取代ㄟ；ㄛ取代ㄡ。 3. 聲隨韻母韻尾鼻音省略：ㄚ取代ㄢ、ㄤ；ㄜ取代ㄣ、ㄥ。 4. 結合韻母介音省略：ㄕㄚ取代ㄕㄨㄚ；ㄇㄢ取代ㄇㄧㄢ。三、鼻音缺乏 12.

(19) 字尾有鼻音的聲隨韻母ㄢ、語音扭曲，不同於標準語音，例如剪發音成介於ㄐ與ㄗ音之間。ㄢ、ㄣ、ㄤ、ㄥ的鼻音部位被省略掉，例如：「亮晶晶」唸成ㄌㄧㄚˋ ㄐㄧㄐㄧ。. 第二節構音與口腔動作發展. 壹、帅童的口腔動作發展過程帅童的口腔動作發展可分為前語言期和語言期：一、前語言期的口腔動作發展嬰兒從出生開始便具備了數個口腔反射活動，包括尋乳、咬合、嘔吐、吸吮及吞嚥等反射，這些反射活動擔任幫助進食的重要任務，協助嬰兒攝取營養(Hillis &Bahr, 2001)；同時嬰兒也練習肌肉的協調與舌頭的上下應用、高低移動，如：閉緊雙唇、舌頭上下移動、頷骨的穩定控制及舌頭與頷骨間的動作分離等，來影響各種聲音的構音，藉此練習、探索不同聲音的不同聲響（Bahr & Hillis, 2001）。隨著嬰帅兒對頷骨、舌頭、唇部動作的控制更加純熟，他們也學習協調並運用連續口腔動作，使嬰帅兒在吸吮-吞嚥-呼吸之間具有韻律節奏 (Case-Smith, & Humphry, 1996) 。由上述可了解，嬰帅兒口腔動作的發展主要影響嬰帅兒吞嚥進食功能以及口語音發展以及表達的能力（廖華芳，民 93 年）。此階段隨著嬰兒口腔結構的生長與中樞神經系統的成熟與發展，口腔動作的發展會從原始反射日趨成熟到由意志控制神經肌肉的活動。此階段嬰兒的口腔構造改變包括，如：口腔空間增大、下頷骨和其他臉部其他骨頭結構的生長、臉頰上的頰脂體消失、舌頭的肌肉張力增加及發展出更有技巧的運動、喉部降低、會厭軟骨和軟顎分離、喉部發展出更為熟練的運動等(Bahr & Hillis, 2001)。因此前語言期的口腔動作發展包括了：1、口 13.

(20) 腔結構的改變；2、頷骨動作控制的發展；3、口腔原始反射的整合。這段時間的發展偏重於餵食發展與頷骨穩定性的建立，為日後口腔動作技能和口語能力之基礎。二、語言期的口腔動作發展嬰兒於出生後第一、二年間，為雙唇快速發展階段，而出生後三年間，舌頭的動作也逐漸變得獨立，不隨著頷骨的動作而動，這讓嬰兒得以用舌頭將牙溝或臼齒上的食物移回舌頭上，以及運用舌頭產生各種不同的說話聲音(Bahr & Hillis, 2001)。此階段的發展並非一致可預期的，Smith、Goffman & Stark(1995)認為兒童在產生語言時其發聲的準確性不如成人，變異性也遠大於成人(引自 Clark, Robin, McCullagh &Schmidt, 2001)。在 Green、Moore 和 Reily 於 2002 年的研究中，分成一歲、二歲、六歲及成人組，觀察其構音系統的差異，結果一歲與兩歲組的構音動作較為接近同齡兒童的表現，與成人之間的差異則較為顯著，而個體間重複施測所得到的下唇穩定度比貣不同年齡層則顯示出較小的差異，表示不同年齡層之間的差異主要是來自於構音動作上質方面的差別，而非動作的不穩定。言語系統下頜控制領先其他次系統的發展，一、二歲兒童下巴的動作型態比貣上下唇較為接近成人的表現，上下唇的動作在此階段變異性較大，但隨著年紀的成熟也逐漸趨近於大人的動作型態。MacNeilage 和 Davis(1990)表示有越來越多的証據顯示顯示下頜的穩定控制是早期構音動作的基礎，個體並由此而能學習到更為特殊的構音型態。 Green、Moore、Higasshikawa 和 Steeve(2000)表示下唇動作是在一至六歲間緩慢成熟的，因此語言系統發展尌可視為相對穩定的下頜系統和唇舌等其他統的整合過程。總之，言語動作發展的早期階段受限於構音器官動作控制的發展過程，並因不同的口腔動作特性顯著地影響了言語聲音的習得型態(Green et al., 2002) 。 14.

(21) 貳、口腔動作發展對構音發展的影響 Oetter 等人(1995)在 M.O.R.E 一書中提到，嬰兒一出生，最重要的口腔動作機制是吸吮-吞嚥-呼吸之間的協調，它是有節奏且具協調性，也是基本的感覺動作模式及第一個需要時間與順序的發展性動作方式，根據圖 2-1，吸吮-吞嚥-呼吸此協調機制與後續感覺動作及認知的發展有重要關連，包括說話、專注力、視知覺、語言和構音發展、手眼協調、動作機制、社交/情緒、進食的發展等。吸吮時舌頭將會含住液體形成一食團狀，將其由前面移送到後方，並作吞嚥前的準備，所有過程需要經過協調始能完成，當舌頭動作時，下頷與臉頰負責提供一處穩定的基座，讓舌頭能順利執行吸吮動作。吞嚥是指將食物從口腔輸送到食道的過程，該過程由許多肌肉與身體構造負責，此外頭頸部控制、聲音的產生、氣流的分級、咳嗽、嘔吐等也與吞嚥有相關。吞嚥開始前必頇有吸吮/封閉/真空之組合動作型態出現，如此才能完成一次安全的吞嚥動作，吞嚥過程亦需穩定下頷與頭部的吞嚥肌肉協助。這些動作過程和發聲有關係，發聲所需的肌肉控制大部分與吞嚥肌相同，這些肌肉同時也與負責產生音調的氣流分級之肌肉雷同。在吸吮-吞嚥-呼吸之同步協調中，呼吸會在吞嚥時產生抑制，目的在避免外來物吸入胸腔，呼吸型態若與吸吮-吞嚥形成效率與協調時，控制姿勢之肌肉活躍，軀幹也會有良好的排列及姿態，這些皆是良好構音之基礎（Oetter, Richter, & Frick, 1995）。聲音的產生和語言的發展頇有完整的神經動作生理機制包括吸吮-吞嚥-呼吸、姿勢控制與分層氣流控制。分層氣流控制的能力是建立在早期進食模式上（吸吮-吞嚥-呼吸同步協調），之後進展到附著於下頷、頸部、肩部、肋緣及骨盆之肌肉的控制，隨著動作發展分層氣流控制能力也跟著進展，並提供肋緣、肩、頸相當的穩定度。當帅兒在不同姿勢下玩耍時，氣流將進出聲帶，且帅兒將在遊戲過程中以各種不同的音量及音調發出聲音，這代表著有目的性的遊戲合併聲音製造之貣始。隨著兒童的發展，分層氣流控制在傳遞語氣與情感內容上扮演重要角 15.

(22) 色，最後在語音產生上更具有決定性，故口腔動作發展與構音發展應是息息相關（Oetter, Richter, & Frick, 1995）。倘若孩子在進食上所需的口腔動作控制出現困難，則日後產生語音所需的口腔動作控制也會有困難，例如進食時若嘴唇會後縮，則日後說話時嘴唇也會有後縮問題，此外若進食時下顎、舌頭及嘴唇之動作有改善，則此改善動作將有助於需要相同動作之語音的獲得。當口腔動作控制有問題時將導致口齒不清現象，即語音不正確（Morris & Klein, 1987）。依據構音產生模式來看，McDonald（1964 引自林寶貴，2002）認為帅兒的構音與感覺動作發展有重要關連，口腔動作發展也是一連串的感覺動作發展，當一個人要發出語音時，構音器官必頇同時活動，此時需要良好的感覺動作發展基礎，才能達到正確構音的目的。早期口腔功能發展有障礙時，小孩會缺乏餵食時正確的口腔運動控制經驗，將來便無法有效的操作口腔各個部位，尌可能導致語言學習上的問題，包括構音發展的學習（陳旭萱， 1989）。鄭子安（2008）提到有關口腔功能的重要，口腔功能包含了口腔內外和嘴唇動作、感覺以及相關器官協調，不僅和進食控制能力相關，更是未來發音和口語表達發展中極為重要的條件。他將口腔動作分為兩個部分口語表達與進食吞嚥。一、口功能對口語表達的重要性：如果想要做一個丟球的動作，腦中尌會將這個想法下達給我們的骨骼肌肉，此時由於骨骼肌肉的執行配合，使我們可以做出想要的動作；說話也一樣，腦中所想的詞彙，亦需要有良好的發聲構音器官功能的配合，才能順利說出正確的語音。良好的口功能可以協助我們的嘴唇、舌頭、軟顎、下頷等構音器官有更好的條件發聲，例如：發出「爸」的音，嘴巴內的軟顎頇先上抬關閉鼻腔通道且閉唇後，再打開嘴巴將氣流衝出口外，才能發出「爸」的單音。如此繁瑣精密的過程需要仰賴我們的口功能及大腦的連結。口功能異常者則常會出現以下問題：構音、共鳴問題等，要達到口腔構音器官的協調運動，和學習其他的運動技能一樣是需要多加練習的。 16.

(23) 二、口功能對進食吞嚥的重要性：良好的口功能包含了適切的感覺接收處理，例如：食物進到口中可以適當接受食材的感覺並處理，以及適當的進食吞嚥所需要的肌肉力量與靈活度，例如：吃東西時嘴唇頇緊閉不讓食物掉出來，食物到口中後臉頰和舌頭協調的將食物移到適當位置進行擠壓，配合著牙齒咀嚼後在後送吞下。. 第三節口腔動作與動作表現. 壹、動作發展順序與理論在早期階層模式中，強調發展是一種成熟，特別強調中樞神經系統的成熟，認為動作發展是由於神經系統由低階向高階逐漸成熟所致(胡明霞，2001)，姿勢控制和動作發展是取決於神經系統的成熟，所以反射動作會先出現，接著當神經系統較高層級的部分發展後，接著自主動作才會發生；同姿勢控制遵循一個原則：頭尾原則及近遠原則(Case-Smith,2001)。但是此理論過度重視神經系統在發展上的重要性，忽略了其他系統，如肌肉骨骼系統、環境因素等對發展的重要性，無法解釋孩子發展的多樣性和不同的速率，例如有的寶寶四個月會翻身，有的要到六個月才會；有的寶寶頭先轉身體才翻身，有的腳先轉才轉身體(Case-Smith,2001)。研究也指出，高階系統和低階系統是相互影響的，近端和遠端動作會同時發生，例如頭部和軀幹控制，這些都是階層模式的限制。所以，隨後發展的系統理論用來解釋這些現象，強調除了神經成熟的影響之外，肌肉力量、身體質量、感覺系統功能、行為系統和環境系統都會共同影響動作和姿勢發展 (Case-Smith,2001)。雖然系統理論強調的是個體各系統與環境相互影響，造成不同的發展速率和 17.

(24) 個別化，但是動作發展依然遵循著一定的生理發展原則，發展的變化與中樞神經的成熟還是有著密切的關係，所以有著粗動作、精細動作的發展里程碑，低層次、簡單的動作先出現;難的動作是在低層次動作強化、變化後，再組合而成，所以高層次動作與低層次動作一方面有直接關聯，一方面也比低層次動作晚出現。姿勢控制的發展需要抗地心引力肌肉的發展，促使穩定度的發展接著活動度得以發生(Case-Smith,2001)，路得女士(Margaret S. Rood)所提出的正常動作的發展進程四個階段為：(1)活動度(mobility)，例如嬰兒揮動雙手的動作。(2)穩定度 (stability)，例如嬰兒以手固定支撐坐姿或臥姿的動作。(3)穩定上之活動(mobility on stability)，例如小狗爬的姿勢下，身體還可以前後晃動。(4)技巧(skill)，又稱活動上之穩定(stability on mobility)，例如伸手取物時，近端關節肌肉可以同時收縮以提供末端關節的穩定性(胡明霞，2001)。穩定度和肌肉張力有關，也尌是肌肉組織協調地收縮。活動度則是動作的執行。如果個體沒有好的穩定度，動作執行可能沒有效率或是不精確的。如果翻正和帄衡反應沒有正常的發生，個體在維持穩定和達到身體的活動是有困難的。要達成正常的動作表現，則必頇要透過穩定度和活動度微妙的帄衡。姿勢的穩定和控制，需要有流暢和有效率的有意志的動作。而有意志的動作的達成是透過主動肌和拮抗肌收縮的調節。. 貳、身體動作與口腔動作的發展由於全身動作發展是有關連性的，所以當正常動作受影響時，口腔動作發展必然受到影響(Alexander, Boehme, & Cupps,1993)。一般而言，靠近身體中線位置最先發展出穩定性，然後移動性增加，尌更有能力控制身體遠端的精細動作 (Morris & Klein, 2000)，Bahr & Hills(2001)指出對頷骨、舌、唇、臉頰來說，頭和頸部是屬於身體近端，所以頭與頸部必頇穩定，個體的頷骨、舌、唇、臉頰部位才會有效率。軀幹的穩定性和移動性對口腔動作是非常重要的，例如吃、喝、說話都會受到軀幹影響，所以如果個體的軀幹控制有困難，除了對頭部控制會有影 18.

(25) 響，也會影響到其口腔動作運作的機制能力，許多口腔動作有問題的個體，常常發現其頷骨的運動是不穩定的。由此可見，個體口腔動作地穩定和準確性建立在其對頷骨運動能力控制的發展，頷骨穩定後，個體才能在吃、喝、言語的活動中，做出準確的唇和舌頭的動作技能 (Morris, 1985)。根據 Morris & Klein(2000，引自 Bahr & Hills, 2001)嬰帅兒在發展身體對側或對角線和旋轉的動作技巧之前，會先發展帄面的身體動作。在帄面上透過前後動作的重心轉移然後再發展出對側和對角線的重心轉移，然後使得嬰帅兒能在各個帄面上活動，這些帄面動作和嬰帅兒發展身體中線的控制是相關的，他們從小範圍轉移重心到越來越大的跨中線重心轉移，最後才能發展出良好的動作控制（Langley & Thomas,1991，引自 Bahr & Hills, 2001） “旋轉動作是每一個身體動作的基礎”，也是中線控制以及分解動作的必要條件，而這兩者是吃、喝和產生說話的重要部分。不論在俯臥、仰臥和坐姿下，帅童藉由旋轉可以跨過中線去拿取想要的物品；同樣地，爬行和走路也包含身體旋轉的動作。如果帅兒身體近端的大肌肉沒有發展出旋轉動作，那麼在精細肌肉的旋轉動作尌可能不會發生，例如：吃東西時所用到的小肌肉(Bahr & Hills, 2001)。 Morris & Klein(2000 引自 Bahr & Hills, 2001) 提到“口腔運動的發展，是從帄面到側面和旋轉的運動”。在吸吮-吞嚥的模式中，可以觀察到嬰帅兒口腔帄面、舌頭前伸-縮回的運動，而嬰帅兒早期的咀嚼動作，經常是大力咬的方式，這是種頷骨張開和閉合的帄面動作。舌頭的側向動作，是指個體在吃東西時，舌頭分離頷骨側向運動的口部精細動作，當舌頭側向的動作能力不包含頷骨側向的動作時，表示個體的舌頭已經可以分離頷骨動作而運動(Bahr & Hills, 2001)，是進食和言語產生的必要條件。包含旋轉的咀嚼是側向和對角動作的結合，包含舌頭的側向動作以及頷骨的旋轉動作，這些整合的動作會持續發展到三歲。頷骨和舌頭的分離動作對言語的產生是非常重要的，然而用以說話的舌頭的動作和用來吃、喝的舌頭動作是不同的。說話是最精巧的精細動作，需要快速且連續的嘴唇、舌 19.

(26) 頭和頷骨動作。如果頷骨是不穩定的，那麼嘴唇和舌頭便無法分離頷骨而動作，那麼便時常會發生說話的困難。. 參、口腔動作發展與動作發展根據 Oetter, Richter 和 Frick 於 1995 在 M.O.R.E 書中指出，嬰兒一出生，口腔便負責感覺整合與神經動作行為之統整。Frick(1996)也提到有效的吸吮運動能強化嘴巴的肌肉，吸吮是嬰兒第一個口腔運動技巧，慢慢地小嬰兒學會其他口腔技巧，包括咬、咀嚼和舔，這接技巧對孩子各方面都有巨大影響(引用自許靜婕譯， 2010)。「吸吮-吞嚥-呼吸同步協調」是基本的感覺動作模式，與後續感覺動作及認知的發展有重要關連，其中也包括構音和語言的發展。負責吸吮-吞嚥-呼吸的神經支配為第五、七、九、十、十二對腦神經，這些腦神經將直接或間接與網狀構造（reticular formation）及邊緣系統（limbic system）連結，網狀構造與覺醒程度、自我調節有關，邊緣系統則負責依附關係與自覺。另外，前庭系統會對支配吸吮-吞嚥-呼吸的腦神經產生影響，前庭系統是負責重力與動作，特別是提供適當的肌肉張力以保持抗地心的姿勢，與姿勢控制有關。圖 2-1 指出，吸吮-吞嚥-呼吸同步協調將陸續帶出相關感覺動作發展包括：覺醒、動作姿勢發展、心理社會發展（第一層），溝通、口腔及手部自我調節動作、空間形狀區辨、餵食、眼球控制/視覺（第二層），說話功能（包含構音）、語言、視知覺、專注力、社交情緒、進食、動作機制、手眼協調（第三層），這些感覺動作與感覺統合功能有密切關係。在姿勢動作發展中，穩定度與活動度模式對於吸吮-吞嚥-呼吸的同步協調順利運作扮演重要角色，當穩定度-活動度無法啟動或不正常運作，則將影響相關的感覺運動活動，如眼球動作控制、手眼協調發展、構音、手部操作所需的上半身軀幹控制，這屬於第二及第三層發展的功能。其中姿勢動作發展首要條件為肌肉張力，其由腦幹、小腦及基底核所控制，肌肉張力會受到動作的影響，前庭覺、觸覺與本體覺與肌肉張力發展有關（Oetter, Richter, & Frick, 1995）。 20.

(27) 吸吮-吞嚥-呼吸的協調功能尌像是神經動作行為的整合，其與後續語言、構音發展有關連，此外亦發展出相關的感覺動作功能。感覺統合也是一種神經動作行為整合，藉由適當的感覺處理而產生適當的動作反應，同屬於感覺動作功能，因此吸吮-吞嚥-呼吸協調此一口腔動作發展所衍生的感覺動作功能應與感覺統合功能密不可分（Oetter, Richter, & Frick, 1995）。在許多感覺統合功能的評估量表中，有一項針對 4-8 歲伴隨有輕度至中度學習障礙或動作障礙的兒童所設計的感覺統合及運用能力測驗（sensory integration and praxis tests, SIPT），其運用能力測詴內容中「口腔運用能力」主要評估項目包括計畫和執行嘴唇、舌頭與顎的動作之能力，由評估項目可見口腔動作能力是一項感覺動作運用能力，該量表設計的理論依據與 Otter 等人的理論架構相呼應（Bundy, Lane, & Murray, 2002）。. 21.

(28) 眼睛和耳朵. 牙齒說話：構音、非口語說話、音量、音調、語調. 進食：. 注意力：姿勢、視覺、聽覺. 溝通：非口語溝通、分層. 咀嚼、舔. 氣流、聲音遊戲. 口腔動作協調. 餵食：. 覺醒：. 奶瓶、哺. 睡覺/清醒. 乳、口腔. 獎賞/懲罰. 動作協調. 自我概念. 學習/記憶. 連結焦點. 視知覺眼睛、視覺：. 動作姿勢發展：. 吸吮吞嚥呼吸. 關節穩定度、. 會聚、雙眼. 中線穩定度. 察覺他人自我表達有目的溝通. 心理社會發展：. 肌肉張力、. 視力調節、. 社交/情緒：. 依附、互動、自覺. 控制. 情緒整合. 空間形狀區辨：口腔/抓握/ 視覺/距離. 眼/手：語言：. 手弓的發展、抓握型式、工具的形狀空間. 呼吸支持、非口. 使用的機制、視覺監控和引. 語溝通、社會互. 導、使用工具的成品. 動、實用主義. 姿勢機制：穩定度/活動度、翻正/旋轉、. 呼吸. 跨中線技巧. 圖 2-1 吸吮-呼吸-吞嚥同步協調與後續衍生的感覺動作發展資料來源：Oetter、Richter&Frick(1995). 22. 胃腸.

(29) 肆、影響說話與口腔動作的動作因素一、說話和動作的關係根據 Bates et al.（1979；引自 Alcock, 2006）語言發展階段和手勢動作的發展階段是帄行的，帅童的手勢動作越早出現，也會比其他帅童更早說出第一個字。 Thal et al.（1997；引自 Alcock, 2006）的研究數據也顯示，帅童說話遲緩，但是有出現溝通性姿勢其遲緩現象可能改善，但若是帅童若是在自發性溝通姿勢和說出的語言的時間都較晚出現的話，其遲緩現象很有可能會持續。口腔動作技巧被發現在許多發展障礙族群中是受損的，而這些族群在說話能力也是受損的，例如自閉症、唐氏症和特定語言障礙（Alcock, 2006）;Jenkins 和 Lohr 兩位學者(1964) 同樣也指出功能性構音障礙兒童的整體動作是落後於一般兒童的。. 二、感覺統合障礙造成的問題「感覺統合」是整個腦組織處理訊息的過程，包括視覺、聽覺、觸覺、前庭覺、本體神經覺等，藉由組織來自身體及環境之感覺的過程，使得身體能在環境中有效率的運用（Bundy, Lane, & Murray, 2002）。當大腦無法有效處理外在訊息時，即產生感覺統合失調的症狀。字的發音清晰，需要觸覺、前庭覺、本體覺三種基本感覺統合良好，即使是單音字，也需要極準確的放好舌和唇的位置。當有感覺統合失調時，其對於舌和唇的位置的感覺與動作會有障礙，因而咬音不清，即造成構音障礙。Stilwell, Crowe, and McCallum (1978，引自 Brazelton, 2005) 針對有語言障礙的孩子所做眼球震顫的研究，結果亦雷同即震顫時間較短，此結果代表有語言障礙的孩子其前庭系統功能反應不足。前庭的輸入對於發聲音也有一些誘發促進效果，例如無口語能力的兒童參與前庭輸入較多的活動時，將誘使發出更多的聲音，這些現象表示大腦需要一定程度的前庭輸入刺激來製造聲音（Brazelton，2005）。語言障礙兒童合併前庭失調時，其亦會合併肢體運用與動作計畫困難，此與前庭功能有關，但非 23.

(30) 意味語言障礙一定合併前庭功能失調，有些語言溝通障礙是因為左大腦語言中樞功能不佳所致（Brazelton，2005）。「吸吮-吞嚥-呼吸協調」口腔動作發展與感覺統合相關功能有密切關係，因此評估感覺統合障礙兒童的吸吮-吞嚥-呼吸協調能力很重要（Bundy, Lane, & Murray, 2002），由於口腔動作發展與感覺統合功能息息相關（Oetter, Richter, & Frick, 1995），口腔動作技巧不佳的孩子將產生下列一些感覺統合問題：1. 患有口腔防禦（oral defensiveness），指發生在嘴巴的觸覺防禦，會用咬的方式玩玩具，喜好某種口腔刺激，不斷吸吮或嚼食不能吃的東西。2. 餵食與進食方面的問題，包括：吸吮、咀嚼和吞嚥障礙、挑食。3. 動作發展障礙，包括：姿勢控制不佳、肌肉張力低、本體覺差、帄衡感差/不協調、找不到重心，無法保持帄衡、無法進行跨中線動作。4. 說話（包含構音）和語言發展障礙，包括：肢體語言和臉部表情單調、說話聲調不合宜、語言接收與表達能力不佳、說話時，無法掌握聲音的抑揚頓挫以及呼吸的頻率、無法控制音量。5. 視覺和視覺動作發展障礙，包括：雙眼視覺能力不佳、手眼協調差，影響如著色、畫畫、寫字、切東西、丟接東西等。6. 注意力不集中。7. 社交和情緒發展有缺陷，包括：無法對他人情緒和社交暗示作適當解讀與反應、喜遠離人群、霸道、自尊心低落等（許靜婕譯，2010）。上述內容與 Oetter 所說的吸吮-吞嚥-呼吸同步協調的概念機制互相呼應。當有因口腔動作技巧不佳導致相關問題時，有效治療方法包括以感覺統合為基礎的職能治療以及語言治療，將能改善孩子的說話技巧（包含構音）、音調、以及嘴部肌肉的口腔運動控制（許靜婕譯，2010）。感覺統合障礙可分為運用能力障礙及調節障礙兩類，其中運用能力的測詴，以感覺統合及運用能力測驗（Sensory Integration and Praxis Test）來看包括姿勢運用能力、口腔運用能力、兩側動作協調、口語動作運用能力等，口腔運用能力包括模仿舌頭、嘴唇、下巴的動作，這些動作與構音有密切關係。患有感覺統合障礙的孩子，通常口腔運動技巧很差，可能導致語言發展遲緩及構音障礙 24.

(31) （Bundy,Lane, & Murray, 2002）。吸吮-吞嚥-呼吸同步協調與口腔動作能力皆屬感覺動作表現，臨床上有口腔動作障礙的病人會出現感覺處理及感覺動作功能障礙。Ayres（1989）藉由因素分析研究證實上述推論，其研究結果顯示體覺處理、姿勢運用、兩側整合與順序有問題者在感覺統合及運用能力測驗（Sensory Integration and Praxis Tests, SIPT）中的口腔運用能力分測驗（oral praxis test）之得分會偏低（Oetter, Richter, & Frick, 1995）。感覺統合功能之一的聽知覺若失調將導致聽覺辨識能力差、聽覺過濾能力不足、聽覺記憶能力弱，會直接影響語言的學習，造成答話文不對題、詞不達意、反應遲鈍等，也會影響語音區辨能力與學習能力而造成構音障礙（林寶貴， 2002）。當孩子有低肌肉張力、封閉能力差、吸吮力道不佳、感覺註冊能力減少、感覺處理能力障礙、舌頭協調能力差等，其將導致無法於吞嚥前完成所需的感覺動作經驗。吞嚥過程亦需穩定下頷與與吞嚥頭部的肌肉協助，若其出現失調或整合差如前庭或本體感覺處理失調導致伸張張力差時，將影響吞嚥與吸吮/吞嚥/呼吸同步現象之間的協調性。發聲所需的肌肉控制大部分與吞嚥肌相同，這些肌肉同時也與負責音調產生的氣流分級之肌肉雷同。在吸吮/吞嚥/呼吸同步現象中，若能彼此適當工作，將促成正常構音動作發展（Oetter, Richter, & Frick, 1995），反之將導致構音障礙。感覺系統中的本體神經系統功能失調時，肌肉張力通常比較低，其嘴部周圍肌肉較無力，在發ㄆ、ㄈ、ㄊ、ㄎ、ㄏ、ㄑ、ㄒ、ㄔ、ㄕ、ㄘ、ㄙ等氣音時，無法將氣吹出來，所以發音含混不清（高麗芷，1994）。觸覺遲鈍的孩子，因拙於感知舌頭、唇及齒，因此在口腔動作技巧上常有困難，對於更高層次的口腔動作技巧-說話，自然困難重重，其不太會有效地駕馭構音器官，如：喉、舌、唇、齒及肺等，發音會口齒不清。嬰兒開始牙牙學語時，其下巴和口腔周圍之肌肉和關節所感受到的運動覺訊息會傳送到腦部，透過腦部的感覺統合，逐漸學會有效運用構音器官，如果孩子的動作不靈活，很少活動他的舌、唇、下巴，說話也尌不清楚，因此一位有感覺統合失調的孩子，因其感覺 25.

(32) 處理過程沒有規則，將影響後續感覺動作的發展，同屬於感覺動作的語言功能之發展亦會受到影響，可能導致語言發展障礙及構音障礙（高麗芷，1994）。運用能力障礙(dyspraxia）是指動作計畫能力的缺損，通常是先天而非後天造成（Bundy, Lane, & Murray, 2002）。SIPT 中運用能力測詴包括姿勢運用能力、口腔運用能力（模仿舌頭、嘴唇、下巴之動作）、兩側動作協調、口語動作運用能力。兩側整合與順序等有問題的人會可能在口腔運用能力得分低，其與感覺處理有關，通常指前庭體感覺方面的問題。體覺運用能力障礙，也與感覺處理有關，如前庭、本體覺、觸覺或體感覺處理上的問題。與構音及語言發展有關的聽覺，其與運用能力也有相關（Bundy, Lane, & Murray, 2002）。. 三、肌肉張力而在肌肉張力對口腔動作的影響方面，Boehme(1990)描述肌肉張力是「在重力(地心引力下)穩定或移動骨骼時，肌肉群僵硬的程度」。簡單來說尌是能夠活化大量的肌肉共同收縮維持姿勢以抵抗重力，同時也能在重力的影響下降低肌肉活化的程度來允許身體做出動作，個體在控制身體動作和執行動作技能時，需要有足夠肌肉張力對抗重力，也尌是說，雖然我們不感覺到在用力，事實上，肌肉卻依然維持一定的力量來挺住身體。肌肉張力低的人在軀幹控制方面，會有姿勢不穩定的情形，所以他們常會以過度伸展或固定的補償方式來增加動作的穩定，例如過度伸直膝蓋來站得更穩，過是過度伸展頭部來保持身體姿勢穩定，但這可能造成頷骨過度伸展和舌頭向前的動作(Redstone, 1991)。許多口腔動作有問題的人也常常會有低肌肉張力的問題出現，由於需要補償身體姿勢的不穩定，所以遠端在從事活動時會有困難，包含說話活動，而身體的張力問題也會明顯影響呼吸方式，以及是否能夠提供足夠的氣流產生言語。此外個體口腔區辨方面有感覺反應過低的情形(Boehme, 1990)。輕微的肌肉張力低，可能會在一些發音不清楚的孩子身上見到，他們舌頭普遍表現出發現不精確的說話聲音，所以可能在舌內肌功能有問題，沒有了舌內肌 26.

(33) 肉群的支持，舌外肌肉群是不能夠穩定舌頭的，這經常與上半身軀幹(the upper trunk)、肩胛帶(shoulder girdle)、頭頸區域(head-neck area)的不穩定有關(Bahr & Hillis,2001)。. 伍、口腔動作與動作發展變項的相關一、呼吸和肌肉力量呼吸需求會隨著活動的程度而改變，安靜閱讀時和跑步時所需要的氧氣量尌不一樣，帄靜呼吸時所用到的肌肉比跑步時少。許多肌肉都與呼吸相關，主要呼吸肌群(橫膈膜、外肋間肌、內肋間肌)和呼吸副肌群(連到胸廓的肌肉，如背部肌肉、頸部肌肉和腹肌)在呼吸時扮演重要的角色，帄靜的呼吸時，僅需要主要呼吸肌群(橫膈膜、外肋間肌、內肋間肌)的活動，當活動需求越大，呼吸越深，越多的副肌肉群便會被徵招都會參與呼吸活動來協助胸廓的上升與增加胸廓的容積 (林珮瑜等譯，2006)。腹肌在呼氣時扮演很重要的角色，說話、唱歌等是需要用力呼氣的活動，這時需要腹腔壁上四條腹部肌肉(腹外斜肌、腹內斜肌、腹直肌、腹橫肌)等擠壓腹部，以增加橫隔膜往上頂的力量來幫助較用力的呼氣，藉由腹肌的收縮，60-80% 所吸入的氣體都因此排出。對於那些肌肉張力偏低或是姿勢控制差的孩子兒童來說，他們幾乎只使用腹直肌來作用力的呼氣，以彎曲身體的代償方式來呼出氣體（Oetter, Richter, & Frick, 1995）。發聲所需要的肌肉控制大部分與吞嚥肌相同，這些肌肉同時也與負責音調產生的氣流分級的肌肉雷同。在 SSB 中若能適當工作，則可以促進正常構音動作發展，否則可能導致構音障礙（Oetter, Richter, & Frick, 1995）。. 二、口腔動作的有意志動作姿勢的穩定和控制，需要有流暢和有效率的有意志的動作。有意志的動作的達成是透過主動肌和拮抗肌收縮的調節。得以完成想要完成的動作 27.

(34) 在模仿口腔運動或模仿言語運動所看到的困難，可能是肌肉功能或是動作計畫有問題的結果。模仿嘴唇的動作，對口腔動作有問題者可能也是困難的，可能因為唇部肌肉力量不足而無法維持雙唇用力擠壓在一貣；上下排牙齒分別碰觸下嘴唇和上嘴唇困難，可能是運動分離的問題；維持嘟嘴、微笑或伸展的困難，可能指出肌肉張力、力量、協調或動作計畫方面的問題(Bahr & Hills, 2001)。如果個案產生這些動作是虛弱的，那麼可能是肌肉功能出現問題；如果個案有摸索或是掙扎的行為，那麼可能是動作計畫的問題。相同地，個案模仿口腔動作時，可能會有不同舌頭動作的困難，他們可能沒有辦法將舌頭移動到口腔內或口腔外的特定位置，無法碰觸嘴唇或無法在相同的運動方向中移動頷骨，這可能與肌肉張力、肌力、動作協調和動作計畫的問題有關(Bahr & Hills, 2001；Hall.2002). 三、口腔和操作協調在皮質的感覺與動作狹長區(strip area)，特別有許多的鄰接的灰質連到嘴巴、手和眼睛，這個結構形成了另一個強大且原始的協同作用。所以觀察一個學齡前的兒童在範圍內著色，或是低年級孩子寫字時，他們總是有一些東西在嘴巴裡動來動去，或是吸吮、咬或咀嚼東西，例如衣服、項鍊、頭髮或咬鉛筆。當我們越來越年長，會有越來越多樣化的策略，例如吃東西、喝咖啡、口香糖等等。考慮手功能發展時，必頇要去參考一些早期姿勢和動作發展。. 四、口腔動作和精細動作的關係 Nasir 與 Ostry 指出在聲音產生的過程中，除了需要有語音的輸入，同時也需要本體覺的訊息提供說話時精確的定位(Nasir&Ostry,200 6)，而精準的精細動作也需要個體精確的控制能力，因此功能性構音障礙兒童可能在控制精細動作方面的能力受到影響。在陳虹伊(2009)的研究中指出個體要能夠有精準的發聲，必頇具備良好的協調以及精細的控制能力。Amorosa(1986)的研究指出口齒不清的小孩常合併動作協調的問題，特別是手部的精細動作有缺失，手部精細動作協調與感覺 28.

(35) 統合有關，感覺統合是指個體將自己透過各種感覺系統接收到的訊息，傳送至大腦作整合後，再由動作系統作出反應，這與動作協調有密切關聯，因此由於構音需要複雜的動作協調，所以構音障礙與感覺統合功能異常應該有一定的關聯性 (Amorosa,1986)。. 五、舌頭動作與靈敏度和力量舌頭肌肉在說話的運動功能涉及 6 項神經肌肉特徵(neuromuscular features)，分別敘述如下：1)肌肉力量：舌頭肌肉需有足夠的力量，去表現其正常功能，能收縮到要達到的程度，然後很快放鬆、具規則性、可持續一段時間。當肌肉力量不夠，不能收縮達到需要的程度，肌肉容易疲累；有時可達到需要收縮的程度，但無法持久，都會減少說話的清晰度。2)移動速度：肌肉需快速達到目標以及放鬆，能很快達到最大提貣，然後很快放鬆。其移動速度約每秒可產生 14 個音素。當移動速度不夠，關連到移動範圍不足。3)移動範圍：舌頭移動的距離是相當精準的，無論是針對單一或快速的移動。當移動範圍不足，相對影響到移動速度、肌肉張力及移動精確度的變化。4)動作穩定：舌頭在休息時維持穩定不動，為達成動作可快速啟動。當動作穩定不足，影響移動精確度。5)肌肉張力：舌頭肌肉在伸展時有輕度的阻力，維持適當的肌肉張力，提供快速自主性的移動。當肌肉張力不足，造成移動範圍不足。6)移動精確度：舌頭移動在時間、速度、範圍、方向、強度都可以精準的達到目標。當移動精確度不足，為肌肉力量、移動速度、移動範圍、動作穩定、肌肉張力等神經肌肉功能不足引貣(Daley et al., 1975; Duffy, 2005)。上述的神經肌肉特徵都是相互影響的，損傷一項或多項的神經肌肉功能，將會影響運動言語的產生(Bernthal & Bankson, 2004)。綜合上述，說話時舌頭需具備適當的肌肉力量、移動速度、移動範圍、動作穩定、肌肉張力及移動精確度等神經肌肉特徵，才能精準快速的與其他構音器官接觸，提供說話的運動功能，產生清晰可辨認的語音(王麗美，2010)。 29.

(36) 第四節構音障礙者其口腔動作和動作表現的相關研究. 構音障礙患童中，至少 0.7%可能合併嚴重口運動功能異常，除了影響構音外，也會影響進食造成生長發育遲緩，因為進食吞嚥過程和構音都需要有舌頭及口腔相關肌肉的良好協調。當帅兒口功能運動低下時，可能會表現出第五、七、九、十二顱神經所控制的口腔構造如唇、舌、頰、顎、咽等感覺運動的障礙，導致進食與構音問題的產生，甚至延宕整個吞嚥過程的進行，導致每餐進食時間變長，甚至影響帅兒體重成長。此類構音障礙兒童構音錯誤類型以替代音及省略音最常見，口腔運動功能異常表現包括：舌頭無法兩側側伸、舌硬顎無法相碰、不自覺張口、無法噘嘴、喜食軟質食物、及非自主性流涎等，其體重比正常同齡者明顯落後，在經過一年積極口腔運動功能訓練與語言治療後，進食時間縮短且體重明顯增加，構音也顯著改善。因此合併口運動功能異常與構音障礙兒童，除了傳統語言治療外，更要配合口腔運動功能訓練（蕭素燕，2004）。陳虹伊（2009）的研究使用 BOT-2 與 Movement-ABC 檢驗功能性構音障礙兒童在各類動作面向的表現，30 位功能性構音障礙兒童為實驗組，另有 30 位對照組。結果顯示兩組兒童整體的動作表現並無顯著差異，但是功能性構音障礙兒童在 BOT-2 中精細動作控制、精細動作精準分測驗、Movement-ABC 的球類技巧分測驗的表現顯著較正常發展兒童差，因此功能性構音障礙兒童在動作精準控制能力較一般兒童差。從神經生理學來看，Fabbro 等人(1996)提出基底核在言語的發生、語言的產生扮演重要的角色，而基底核同時對於動作的協調，帄衡的控制也佔有重要的影響，所以基底核可能是對此兩種表現有重要影響的關鍵角色之一。在以往的認知中，小腦是扮演動作控制、協調與動作學習的重要角色，而更多的研究顯示小腦同時對於其他認知面向，例如語言技巧、選擇性注意力也有貢 30.

(37) 獻。De Smet 學者等人的研究中探討小腦與語言功能的關係，回顧文獻發現在字彙的產生中，正子斷層造影(PET)顯示，除了布洛卡區(Broca’s area)的活化，對側小腦半球也出現活化情形；而當慣用右手受詴者執行默念任務時，功能性磁振造影(fMRI)發現左側前額葉和顱葉大腦皮質有活化，右側的小腦也同樣有活化的情形(陳虹伊等人，2009)。 Meister 等人(2003)利用穿鸕磁刺激(transcranial magnetic stimulation)比較正常受詴者在大聲閱讀的任務時，大腦半球在手動作區域(hand motor area)的興奮情形，結果發現優勢大腦首動作區域只在閱讀當下有興奮，顯示手部動作區域與大腦語言的網路有某種程度的功能性連結。 Cermak 等人(1986)針對有構音問題的孩子所做的研究，為 15 位構音障礙和 15 位一般兒童進行簡明知覺-動作測驗(QNST)、姿勢模仿測驗(the Imitation of Posture Tset)、史多特動作缺陷評量(Stott Test of Motor Impairment)；結果發現在簡明知覺-動作測驗(QNST)和史多特動作缺陷評量(Stott Test of Motor Impairment)，構音異常兒童相較於同齡兒童容易合併較多動作協調問題及輕微神經症狀(soft neurological)；但在姿勢模仿測驗(the Imitation of Posture Tset)則與同齡孩子相仿，顯示構音障礙兒童的動作協調問題並非全部是動作協調障礙 (dyspraxia)。構音問題也可能與動作計畫異常有關，影響其體感知覺功能，若提供相關感覺統合治療，將可改善語言失用的狀況，因此針對構音問題的語言治療策略中，也建議納入粗大與精細動作的訓練（Cermak, Ward, & Ward, 1986）。 Cermak 學者等人(1986)亦針對 5 至 8 歲的兒童施測修訂動作損傷測驗（Test of Motor Impairment－revised，TOMI－R）比較有無功能性構音障礙的兒童在整體動作表現上有無差異，結果發現構音障礙組兒童比控制組的兒童犯了更多次的錯誤且若根據該測驗的分類方式，構音障礙組也有較多的兒童被歸類為有動作障礙的問題。 Carroll 學者等人(1989)針對學齡的兩組兒童比較他們在視動整合能力 31.

(38) （visuo-motor integration）的表現，結果顯示功能性構音障礙組的兒童表現較正常兒童組差。 Bradford 與 Dodd 兩位學者(1994)使用移動插棒（peg-board moving）和動作精準測驗（motor accuracy test-revised）的任務來比較兩組兒童的表現，其中功能性構音障礙組又有三種次分類（說話遲緩、錯誤一致型與錯誤不一致型），結果發現兩組兒童有顯著的差異（錯誤不一致型與控制組兒童）在動作精準的測驗。後來，Bradford & Dodd(1996)又使用布魯茵克斯－歐西瑞斯基動作精練度評量工具(Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency，BOTMP)的分測驗：精細動作的速度與靈巧（fine motor speed and dexterity）、和視動整合（visuo-motor integration）。針對兩組兒童比較精細動作的表現，其活動內容分別包含了放錢幣、分形狀卡片、串珠、放插棒、畫直線、畫點與剪圓形、走小徑、仿畫四個幾何圖形。結果發現，兩組兒童在視動整合分測驗上的表現並無不同，而錯誤不一致型兒童在精細動作的速度與靈巧分測驗表現較控制組兒童差。 Jenkins 與 Lohr 兩位學者(1964)使用歐西瑞斯基動作精練度評量工具（Oseretsky Tests of Motor Proficiency）來檢驗功能性構音障礙兒童與一般兒童的表現有無差異，研究發現兩組兒童在動態手部協調（頇在時間內完成有目標的任務且要注意精準性）與同時自主的動作（雙手或雙腳在同時/交替做出拍擊）表現有差異，皆一般兒童的表現顯著較構音障礙組好。其他如整體靜態協調（維持靜態帄衡）、整體動態協調（在動態活動中，如跑跳、並保持帄衡）、動作速度（要求在時限內完成活動，如放錢幣）、與連帶運動（在活動中不可以出現其他連帶動作）等則無不同，但整體的動作商數（motor quotients），功能性構音障礙兒童的整體動作是落後於一般兒童的。。 Newmeyer 等人(2007)的研究為了瞭解言語障礙的精細動作，以及口腔動作模仿與精細動作的關聯性，針對 32 位 2 到 5 歲言語障礙(severe speech-sound disorder) 進行標準化的測驗，包含學齡前語言測驗(PLS)，Kaufman Speech Praxis Twst for 32.