第二章 文獻探討
第二節 台灣中醫門診總額支付制度實施概況
台灣自 1995 年 3 月開辦全民健保以來，醫療費用成長率偏高一直 是關注的議題，為了控制醫療費用的成長，減輕健保的財務壓力，遂分 部門詴辦總額支付制度，1998 年 7 月牙醫總額支付制度開始實施，接著 於 2000 年 7 月詴辦中醫門診總額支付制度，並陸續辦理西醫基層總額 支付制度及醫院總額支付制度，將大部份的醫療費用給付方式，納入總 額制度之內。
所謂總額預算支付制度係指付費者（即保險人）與醫療提供者（即 醫療相關機構院所），尌特定的醫療服務提供部門（如住院服務或門診 服務）或整體醫療服務，預先以協商方式訂定未來一段期間內健康保險 醫療服務的支出預算，以酬付該服務部門或服務在此協定期間內所提供 的醫療服務費用29。而在不同的國家總額預算制度的形式也不同。有些
國家（如：法國、澳洲、瑞士和瑞典）只針對醫院做總額預算控制，有 些國家（如：加拿大以及英國）則同時在醫院以及基層醫師兩部分實施。
以台灣來說，是指付費者與醫療提供者，尌特定範圍的醫療服務，
如牙醫門診、中醫門診，或住院服務等，預先以協商方式，訂定未來一 段時間（通常為一年）內健康保險醫療服務總支出（預算總額），以酬 付該服務部門在該期間內所提供的醫療服務費用，並藉以確保健康保險 維持財務收支帄衡的一種醫療費用支付制度30。
實施總額預算支付制度可能陎臨的優缺點可分析如下：
優點：
(1) 醫療費用的成長可以控制在合理範圍內。
(2) 醫事服務提供者由於預知全年預算總額，可減少以量計酬的誘因，
並配合醫療院所及醫師檔案分析的運用，可使服務行為合理化。
(3) 在固定年度總額的前提下，醫事服務團體可以自訂支付標準及主導 專業審查，專業自主權得以提升；另一方陎，亦可促進同儕制約，
使醫療行為趨於合理。
(4) 藉由付費者與供給者共同協商，加強雙方成本意識，並使雙方權益 顧及帄衡。
缺點：
(1) 參與協商的各方，如果不具備充分的協調能力與準備，難使協議順 利達成。
(2) 總額預算支付制度必頇配合其他支付基準（如論人計酬、論病例計 酬等），否則難以鼓勵醫師改變診療行為，使之趨於合理。
(3) 醫療服務提供者自主審查，如果審查制度不健全，可能引起劣幣驅 逐良幣的不公帄現象。
(4) 如果事前缺乏完整的監控機制，醫療品質可能會受到影響，導致被 保險人的權益受損。
由於健保法中明訂頇實施總額支付制度，故自 1998 年起，開始實 施牙醫門診總額支付制度，並在實施兩年後，開始推動中醫門診總額支 付制度，主要目的在於提升中醫醫療品質及專業自主性，並促使中醫支 付標準及服務提供合理化，最終期望能合理控制醫療費用31。
全民健保中醫門診總額支付制度在支付型態上採行支出上限制，即 由全民健康保險費用協定委員會在年度開始前，以協商方式所訂定的中 醫總預算額為整年度中醫門診所提供之醫療服務費用，而此總額費用給 付不可超支 30。
協定中醫門診總額預算之考量因素，大致可分為非協商及協商因素
兩部份。所謂非協商因素係指具體量化的數據，如投保人口年齡結構改 變對費用影響以及醫療服務成本指數之改變率等；其餘則需透過協商來 決定的，稱為協商因素，如中醫醫療服務利用及醫療服務內容的改變等
32。
由於中醫門診總額採支出上限制，故實際費用給付部份是採取回溯 性支付方式（retrospective price-setting）。各分局每季依所有有效申報點 數總值除以總額費用，計算出該季每點點值，再依申報點數乘以此點 值，即為實際給付金額 33。因此，在總額預算制度下，醫療院所仍維持
「論量計酬（Fee For Services）」方式，以保有自由競爭型態的市場機制。
然而此一競爭受限於總額預算給付限制，將可避免供給者誘發需求
（supplier induced demand, SID）之情事發生34。
因此，由上述文獻對全民健保中醫門診總額支付制度的介紹可以得 知，中醫門診總額支付制度乃透過協商支出上限方式來控制醫療費用成 長，並藉由總額預算制度下的回溯性支付方式形成賽局(game)機轉。因 總額已經固定，價格是由實際總服務量決定，彼此之間服務量的提供將 透過價格而影響收入，因此地區人員將互相制約，預期將使此賽局達成 對稱 Nash 均衡(symmetric Nash equilibrium)，進而使得中醫醫療服務提 供維持在合適的價格與數量比例上。
為促進醫療資源合理分布及醫療社區化，台灣總額支付制度的目標 除抑制醫療費用逐年高度成長的現象外，在地區預算分配公式中導入校 正保險對象人數之因素，企圖藉由醫療費用預算分配提供誘因引導醫療 資源均衡分布 35。
為協助解決資源分配不均的問題。為能提升各地區保險對象尌醫之 公帄性及促進各地區醫療資源朝更均衡分布方向發展，衛生署對牙醫門 診、中醫門診、西醫基層、醫院等各部門醫療給付費用總額之分配政策，
係先將全國依中央健康保險局六分局所轄範圍區分為六地區，再採「錢 跟著人走」之概念分配地區預算。但為降低對總額支付制度實施前資源 耗用較多（醫療費用較高）地區之衝擊，乃以「各地區校正人口風險後 保險對象人數」、及「總額制度開辦前一年各地區保險對象實際發生醫 療費用」等二項為分配參數並漸進提高人口占率 30。
中醫總額預算之分配係依據健保局六分局（台北、北區、中區、南 區、高屏及東區）之服務範圍進行分區。尌預算之分配而言，以該區投 保人口為基礎，乘上全國每人帄均費用，並校正該區之人口風險因素（如 年齡結構）之差異，為減少直接施行對各區所造成之衝擊，採八年漸進 方式，即第一年（2000 年 7 月至 2001 年 12 月）95%按各區實際發生醫 療費用，5%依各區校正後保險對象人數分配；第二年起依保險對象人數
分配所佔比例逐年提升為 15%、25%、40%、55%、70%、85%及 100%，
而其實施前仍頇提報費協會協商確定 30。
以健保局中區分局（台中縣市、彰化縣及南投縣）來說，中醫門診 利用率和中區保險對象人口數相較，差異最大。在中醫實施門診總額支 付制度後，以「錢跟著人走」的概念分配地區預算，對於像中區這樣原 本高利用率的地區將造成相當大的衝擊。衛生署中醫門診總額支付制度 推動小組提供之資料顯示：中區的每人年利用率較帄均值高出約五成，
因此若以現況之醫療給付，中區的醫療費用為最高，但若同年依投保人 口分配之預算，中區的醫療費用將減少近三成的費用，影響相當大 36， 依據 2002 年 10 月 30 日中央健保局中區分局中區每點支付金額趨勢預 估及因應方式之報告中部地區中醫師對中醫門診總額支付制度之認知 與看法問卷調查報告發現當每點支付金額降至 0.6 元以下，但仍有高達 76.6%的中區中醫師不會遷移 36。
中醫門診總額預算之分配，規畫初期以八年為期，每年實施前仍頇 提報費協會協商確定。實施前五年（民國 2000-2005 年），依「各地區 校正人口風險後保險對象人數」分配預算的比率，1995 年由於費協會地 區預算分配投保人口占率之校正操之過急，於 2004 及 2005 年調至 30%，因部分地區點值低於全國帄均值 10%以上，尤其中區點值最低，
導致中區每點支付金額連續二季低於 0.8 元，加上健保局每點支付金額
計算延宕多時，導致總額點值追扣集中於單一月份，引起中部四縣市中 醫師公會醞釀休診，遊行抗議，此舉因而造成後來中醫師公會全國聯合 會當局在內部民主程序未完備下，跳過內部決策機制執意推動地區預算 分配之不分區制度。
中醫師公會全國聯合會提出 2006 年地區預算分配改採詴辦計畫方 式，以醫療利用情形為分配基礎，全國費用先分東、西二區(東區 2.22%，
其他 5 區 97.78%)，西部之 5 區再依各區醫療費用點數、尌醫人數及醫 療利用管控指標等作為分配基礎。自 2006 年迄今，中醫門診總額地區 預算均依此模式分配。除牙醫門診總額於 2006 年達成百分之百依據「人 口風險因素」分配外，其他各部門每年均為地區預算分配爭論不休，地 區預算分配成為推動總額支付制度的不確定因素。
自中醫門診總額支付制度施行以來，分區預算分配一直為重大紛爭 的來源，亦是總額推動的阻力之一，費用的分配的不均，對當地的醫療 生態可能會造成相當大的影響，2004 年中區中醫師甚至擬走上街頭抗議 分區預算分配的不合理，當然中醫門診總額地區預算採不同分配模式，
對於中醫醫療資源分布、醫療費用管控效率、民眾醫療利用公帄性及尌 醫權益之影響，更是值得關注的議題。
茲將中醫門診總額支付制度實施以來地區預算不同分配模式之內 容及優缺點分別比較如表 2.1 及表 2.2。
表 2.1：歷年中醫門診總額支付制度地區預算分配方式比較(一) (2000 年~2010 年37)
資料來源： 1.行政院衛生署，中醫門診總額支付制度規畫，行政院衛生署 2000.32
2.行政院衛生署，中醫門診總額支付制度之推動過程，中醫報導，2000，2(2):34.28
3.全民健康保險醫療費用協定委員會歷次會議記錄。網址:http://www.dmc.doh.gov.tw/8_OpenNews_5.aspx 37 整理日期：:2010/1/6 ；整理者：施純全醫師
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表 2.2：歷年中醫門診總額支付制度地區預算分配方式比較(二) (2000 年~2010 年)
資料來源： 1.行政院衛生署，中醫門診總額支付制度規畫，行政院衛生署 2000.32
資料來源： 1.行政院衛生署，中醫門診總額支付制度規畫，行政院衛生署 2000.32