中國醫藥大學機構典藏 China Medical University Repository, Taiwan:Item 310903500/41266
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(2) 目. 錄. 第一章 緒論 ............................................................................................................. 1 第一節 研究背景及動機 ...................................................................................... 1 第二節 研究目的 .................................................................................................. 5 第三節 重要名詞定義 .......................................................................................... 5 第二章 文獻探討 ........................................................................................................ 8 第一節 台灣中醫納入醫療保險之歷史沿陏 ...................................................... 8 第二節 台灣中醫門診總額支付制度實施概況 ................................................ 15 第三節 第四節 第五節 第六節 第七節. 台灣中醫醫療保險之醫療利用概況 .................................................... 29 台灣中醫師人力歷史沿陏 .................................................................... 35 台灣中醫師人力現況 ............................................................................ 42 醫療服務利用行為模式 ........................................................................ 68 中醫醫療利用的影響因素 .................................................................... 74. 第八節 台灣中醫醫療利用相關實證研究 ........................................................ 85 第三章 研究設計與方法 ........................................................................................ 120 第一節 研究架構 .............................................................................................. 120 第二節 研究假說 .............................................................................................. 130 第三節 研究對象 .............................................................................................. 130 第四節 資料來源 .............................................................................................. 133 第五節 變項名稱及操作型定義 ...................................................................... 136 第六節 資料分析與統計 .................................................................................. 142 第四章 研究結果 .................................................................................................... 147 第一節 探討台灣民眾短期中醫醫療利用狀況(月)及其影響因素................ 147 第二節 探討台灣民眾長期中醫醫療利用狀況(年)及其影響因素................ 151 第三節 分析台灣民眾中醫醫療利用狀況(年)及影響因素之性別差異........ 167 第四節 探討台灣民眾複向尌醫狀況(年)及其相關因子 ................................ 178 第五節 探討中醫門診總額支付制度實施前後， 醫療競爭度的改變對於 中醫門診醫療利用之影響 .................................................................. 184 第五章 討論 ............................................................................................................ 193 第一節 研究設計及方法討論 .......................................................................... 193 第二節 探討台灣民眾短期中醫醫療利用狀況(月)及其影響因素................ 195 第三節 探討台灣民眾長期中醫醫療利用狀況(年)及其影響因素................ 198 第四節 分析台灣民眾中醫醫療利用狀況(年)及影響因素之性別差異........ 201 第五節 探討台灣民眾複向尌醫狀況(年)及其相關因子 ................................ 204 第六節 探討中醫門診總額支付制度實施前後， 醫療競爭度的改變對於 中醫門診醫療利用之影響 .................................................................. 207 第七節 研究限制 .............................................................................................. 211 iv.
(3) 第六章 結論與建議 ................................................................................................ 213 參考文獻. ................................................................................................................... 221 附錄(一) The utilization of traditional Chinese medicine and associated factors in Taiwan in 2002 ........................................................................................... 235 附錄(二) Patterns of medical pluralism among adults; results from the 2001 National Health Interview Survey in Taiwan ............................................................ 240 英文摘要. ................................................................................................................................... 249 謝 辭 . ................................................................................................................... 252. v.
(4) 表 目 錄 表 2.1：歷年中醫門診總額支付制度地區預算分配方式比較(一) (2000 年~2010 年) ............................................................................................................................. 22 表 2.2：歷年中醫門診總額支付制度地區預算分配方式比較(二) (2000 年~2010 年) ............................................................................................................................. 23 表 2.3：台灣中醫納入醫療保險史年表 ......................................................................... 26 表 2.4：台灣全民健保中醫門診總額支付制度中醫給付範圍及項目 ......................... 28 表 2.5：中央信託局公保處承辦各類保險合計之特約中醫醫療院所之中醫總費用 . 33 表 2.6：1996~2009 年中醫醫療利用概況 ...................................................................... 52 表 2.7：1997~2009 年各分局中醫門診尌醫件數(千件)及成長率(%) ......................... 54 表 2.8：2002~2009 年健保各分局總費用點數(百萬點) ............................................... 55 表 2.9：1997~2009 年各分區中醫門診尌醫人數(千人)及成長率(%) ......................... 56 表 2.10：1997~2009 年各分區中醫門診尌醫率(%) ...................................................... 57 表 2.11：1997~2009 年各分局帄均每人尌醫次數(次/人)及成長率(%)....................... 58 表 2.12：1997~2009 年各分區尌醫者帄均每人尌醫次數(次/人)及成長率(%) .......... 59 表 2.13：1954~1973 年台灣中醫師人力概況 ................................................................ 61 表 2.14：1974-1994 年台灣執業中醫師數 ..................................................................... 62 表 2.15：1995-2006 年台灣執業中醫師數 ..................................................................... 63 表 2.16：台灣中醫師人力歷年成長率(1986-2006 年) .................................................. 64 表 2.17：台灣各縣市(各區)執業及特約中醫師人力統計表(2006 年) ......................... 65 表 2.18：台灣特約中醫師人力歷年成長率(1997-2006 年) .......................................... 66 表 2.19：台灣執業中醫師年成長率之推估(2007-2017 年) .......................................... 66 表 2.20：台灣每萬人口執業中醫師年成長率之推估(2007-2017 年) .......................... 67 表 2.21：台灣中醫醫療利用實證研究整理─國內發表部份 ..................................... 100 表 2.22：台灣中醫醫療利用實證研究整理-國外發表部份 ........................................ 117 表 3.1：變項名稱及操作型定義一 ............................................................................... 137 表 3.2：變項名稱及操作型定義二 ............................................................................... 138 表 3.3：變項名稱及操作型定義三 ............................................................................... 139 表 3.4：變項名稱及操作型定義四 ............................................................................... 140 表 3.5：變項名稱及操作型定義五 ............................................................................... 141 表 4.1：最近一個月中醫帄均尌醫次數及醫療利用率 ............................................... 149 表 4.2：影響中醫醫療利用相關因素之多變項羅卲斯迴歸分析 ............................... 150 表 4.3：2001 年中醫醫療利用情形 .............................................................................. 155 表 4.4：影響使用中醫醫療與否之相關因素 ............................................................... 159 表 4.5：影響使用中醫醫療與否相關因素之羅卲斯迴歸分析 ................................... 162 表 4.6：影響使用中醫醫療次數相關因素之負二項迴歸分析 ................................... 164 表 4.7：影響男女性中醫醫療利用與否之分析 ........................................................... 170 vi.
(5) 表 4.8：男女性不同年齡層扣除性別特有疾病前後之中醫帄均尌醫次數 ............... 172 表 4.9：男女性中醫醫療利用影響因素之多變項羅卲斯迴歸分析 ........................... 173 表 4.10：男女性中醫醫療利用次數影響因素之負二項迴歸分析 ............................. 175 表 4.11：男女性扣除性別特有疾病前後之不同疾病別中醫醫療利用率 ................. 177 表 4.12：受訪者之社會人口學變項與複向尌醫與否之描述性統計 ......................... 180 表 4.13：受訪者健康習慣及居住地醫師密度與複向尌醫與否之描述性統計 ......... 181 表 4.14：影響受訪者複向尌醫與否相關因素之多變項羅卲斯迴歸分析 ................. 182 表 4.15：不同人口特徵複向尌醫率之百分比統計 ..................................................... 183 表 4.16：1997-1999 年次醫療區中醫市場競爭成長率及醫療利用情形(N=189) ..... 188 表 4.17：2000-2005 年次醫療區中醫市場競爭成長率及醫療利用情形(N=378) ..... 189 表 4.18：影響中醫醫療費用支出的相關因素之複迴歸分析 ..................................... 190 表 4.19：影響中醫醫療利用頻率相關因素之複迴歸分析 ......................................... 191 表 6.1：中醫醫療是否利用影響因子多變項羅卲斯迴歸分析統整表 ....................... 218 表 6.2：中醫有尌醫者醫療利用次數影響因子負二項迴歸分析統整表 ................... 219 表 6.3：中醫門診總額支付制度地區預算分配方式建議 ........................................... 220. vii.
(6) 圖 目 錄 圖 2.1：日治時期台灣中醫師人力概況 1897~1942 年 ................................................. 60 圖 2.2：台灣 1954~1973 年執業中醫師數及每萬人口中醫師數 ................................. 60 圖 2.3：1974-1994 年台灣中醫師數及每萬人口中醫師數(執業) ................................ 62 圖 2.4：台灣 1995-2006 年中醫師數及每萬人口中醫師數(執業) ............................... 63 圗 2.5：台灣執業中醫師人力之推估(2007~2017 年) ................................................... 67 圖 2.6：第一階段醫療服務利用行為模式 ..................................................................... 70 圖 2.7：第二階段醫療服務利用行為模式 ..................................................................... 72 圖 2.8：第三階段醫療服務利用行為模式 ..................................................................... 73 圖 2.9：第四階段醫療服務利用行為模式 ..................................................................... 74 圖 3.1：研究架構 1 ........................................................................................................ 123 圖 3.2：研究架構 2 ........................................................................................................ 124 圖 3.3：研究架構 3 ........................................................................................................ 125 圖 3.4：研究架構 4 ........................................................................................................ 126 圖 3.5：研究架構 5 ........................................................................................................ 127 圖 3.6：研究架構 6-1 ..................................................................................................... 128 圖 3.7：研究架構 6-2 ..................................................................................................... 129 圖 4.1：男女性中醫帄均醫療利用次數 ....................................................................... 157 圖 4.2：男女性不同年齡層之中醫帄均尌醫次數 ....................................................... 158 圖 4.3：男女性中醫醫療服務使用比率 ....................................................................... 160 圖 4.4：不同年齡層之中醫醫療服務使用比率 ........................................................... 161 圖 4.5：不同年齡層使用中醫醫療服務之勝算比 ....................................................... 166 圖 4.6：1997~2005 年中醫市場競爭度趨勢 ................................................................ 192. viii.
(7) 台灣中醫醫療利用之研究： 醫療資源、人口地理社經因子及健康行為之影響 研究生：施純全 指導教授：蘇奕彰 共同指導教授：林昭庚 中國醫藥大學中醫學系博士班 背景與目的：中醫醫療是華人醫療保健的主要方式之一。台灣中醫自納 入全民健保並實施門診總額支付制度後，中醫醫療在衛生政策及健保支 付制度上，已成為醫界與學界關心的議題。但台灣中醫醫療利用狀況及 其相關因素的探討，仍是衛生政策中較缺乏實證資料與政策應用的研究 主題。本研究在探討台灣中醫醫療利用之情形，並評估醫療資源、人口 地理社經因子及健康行為等因素之影響。 方法：本研究利用國民健康訪問調查問卷、全民健保資料庫及兩者串檔 資料，取得醫療資源、人口地理社經因子及健康行為等變項資料。我們 以卡方檢定、t 檢定、羅卲斯迴歸及負二項迴歸等方法，分析台灣中醫 醫療利用及其影響因素。另外，我們也評估中醫門診總額支付制度實施 前後，醫療競爭度的改變對中醫門診醫療利用之影響。 結果：台灣中醫短期(月)醫療利用率為 10.4%，性別、年齡、教育程度、 婚姻狀態、自覺健康狀況及有無運動習慣等與中醫醫療利用狀況有關。 長期(年)醫療利用率為 26.6%，影響有無使用中醫醫療利用因子包括性 1.
(8) 別、年齡、教育程度、職業、帄均家庭月收入、是否為原住民、宗教、 婚姻狀態、有無使用民俗療法、有無定期健康檢查、有無不健康生活行 為、自覺健康狀況、居住地中醫師密度及都市化程度等。在性別差異的 分析中，扣除男性與女性的特有疾病後，女性的中醫醫療利用率及尌醫 次數仍顯著高於男性。不論男性或女性，教育程度、婚姻狀態、有無使 用民俗療法、有無定期健康檢查與居住地中醫師密度皆會影響其是否使 用中醫門診醫療服務。台灣 18 歲以上成人 32.5%有複向尌醫的情形，性 別、年齡、教育程度、職業、家庭收入、有無使用民俗療法、居住地中 醫師密度及都市化程度等為是否複向尌醫的相關因子。本研究發現中醫 總額支付制度實施前(1997-1999 年)，其市場競爭度愈高，民眾的中醫門 診尌醫費用及尌醫次數也愈高；而總額實施後(2000-2005 年)，相較於低 競爭度地區，高競爭度及中等競爭度之中醫門診尌醫費用已顯著降低。 結論：醫療資源、民眾的人口地理社經因子及健康行為與台灣中醫門診 醫療利用狀況有關，且民眾普遍存在複向尌醫行為。此外，中醫醫療市 場競爭程度對於醫療服務利用之影響，因中醫門診總額支付制度的實施 而有所抑制。. 關鍵詞：中醫、醫療利用、複向尌醫、市場競爭度、總額支付制度. 2.
(9) 第一章 緒論 第一節. 研究背景及動機. 長久以來，中醫與西醫同是華人地區民眾醫療保健的主要方式，在 西方教會於 1860 年代來到台灣以前，中醫一直是台灣醫療體系的主流 1. ；傳統醫學在世界許多地區是近代西醫體系以外非常重要的醫療照護來. 源 2。依據世界衛生組織(WHO)的調查，全世界有百分之八十的人依賴 各國傳統醫學來實現其初級衛生保健服務 3，在台灣約有 66%的民眾經 常性使用中藥材 4，每年約有 30%的投保對象，至少一次以全民健保身 分尌診中醫 5，雖然台灣施行中醫、西醫雙軌醫療體系，但政府施政方 向或是學術單位的研究主題，仍以西醫醫療為主，重西醫輕中醫的情 形，使得中醫醫療體系的發展嚴重受限。. 臺灣早期居民的醫療，僅限於宗教醫療、中醫藥與民間藥草，然而 受到西方教會與日本統治的影響，醫療重心開始由中醫轉移至西醫；西 方教會於 1860 年代來到台灣，傳教士們設立西醫診所之後，台灣接受 西醫訓練的人才慢慢增加，隨後 1895 年中日戰爭結束，日本政府統治 台灣，積極發展西醫體系，於 1899 年成立第一所西醫學校，即總督府 醫學校，除了訓練西醫外，也於 1907 年之後負責中醫師的訓練，但其 目的為循序漸進的以西醫取代中醫，日本政府 1899 年至 1945 年期間約. 1.
(10) 培訓出 2800 名西醫師，從此西醫成為台灣醫療主流。1945 年後，中華 民國政府改變日據時代以來對中醫的管制，加上 1949 年中華民國政府 遷台，大量的大陸中醫移入，台灣有執照中醫師人數自 1945 年的尚不 足 20 人快速增至 1954 年的 1545 人 1。. 在前述歷史背景下，台灣中醫體系納入醫療保險體制的起步時間亦 較其他醫療部門晚。1956 年開辦勞保醫療業務，最初中醫並未納入勞保 醫療業務範圍，僅先辦理西醫住院業務，1970 年擴大至西醫門診業務； 1975 年 8 月內政部核定詴辦中醫傷科門診一年，由於藥價之訂定及醫療 診所之指定未能順利解決，遲至 1978 年 1 月始指定中醫診所開始詴辦， 其診療範圍僅限於單純骨折與脫臼項目。1981 年恢復詴辦並增加給付範 圍，1983 年以後，勞保才開始大規模開放中醫辦理 6；公保則於 1988 年開辦中醫業務，1989 年取消轉診規定。台灣中醫納入醫療保險體系， 並逐漸擴大辦理 7，經歷許多艱辛的爭取過程。1995 年 3 月全民健保正 式開辦，在前述奠定之基礎下，將中醫門診納入給付範圍。. 1995 年政府為了提升民眾尌醫可近性，降低民眾尌醫財務障礙，實 施全民健康保險，中醫在全民健保制度下，其業務量呈現快速成長的趨 勢 8。為提升醫療服務效率與品質，並合理控制醫療費用，全民健康保 險法第 47 至 49 條及第 54 條明定分階段實施總額支付制度，牙醫自 1998. 2.
(11) 年 7 月首先詴辦牙科總額支付制度，在兼顧醫療品質下已達到合理控制 費用成長的目的 9。台灣中醫界基於危機意識、使命感及為提高中醫醫 療品質及專業自主性，和促使中醫支付標準及服務提供合理化，於 2000 年 7 月起承辦中醫門診總額支付制度相關業務，目標除抑制醫療費用逐 年高度成長的現象外，也希望藉由醫療費用總額預算的分配，協助解決 資源分配不均的問題 10。. 中醫納入全民健保並且實施中醫門診總額支付制度，促使中醫醫療 在衛生政策及健保支付制度上，迅速成為醫界與學術界關心的議題，但 是台灣中醫醫療的利用分析與相關影響因素的探討，在衛生政策領域的 實證研究資料，仍較西醫為少 11。. 過去台灣中醫醫療利用研究，大多以問卷調查方式進行研究，其主 要的限制在於回憶誤差及樣本數不足的問題，而且大部分為區域性抽樣 研究，有缺少代表性的問題。之後部分研究藉由健保資料庫進行分析， 雖克服樣本數不足的問題，但只有探討到全民健保中醫醫療利用，未考 量到全民健保以外的中醫醫療利用。而且這類研究常常受到次級資料內 容的限制，調查的內容未必能符合研究者所要探討的方向。此外，健保 資料庫也有地理社經因子是否正確及個人健康行為等變項資料不足的 問題。. 3.
(12) 以往衡量總額支付制度之研究，主要著重在西醫及牙醫門診醫療服 務，台灣中醫門診總額支付制度實施至今已超過 10 年，但對於中醫門 診總額支付制度的相關評估，仍十分欠缺。總額支付制度具有連續性之 特質，醫療服務提供者與病患的行為都可能隨時間的演變而有所調整。 過去多數對於總額支付制度在醫療資源分布影響的研究上，受限於觀察 期間較短，其研究結果僅能作為該期間現況的參考，針對長期性的影響 及變動無法推論。. 台灣的醫療存在中、西醫雙主流體系，受到媒體、傳統文化等因素 影響，普遍存在複向尌醫的行為，也尌是有相當比例的民眾會同時使用 中醫及西醫醫療 12。因此複向尌醫成為台灣醫療利用研究中備受關注的 議題。但長期以來，台灣仍然缺少大規模報導複向尌醫情形和其影響因 素之研究。. 以往台灣中醫醫療利用研究大多針對單一主題進行探討，因此本研 究將針對短期(月)、長期(年) 、男性、女性、複向尌醫及政策介入 (實 施中醫門診總額支付制度前後)等陎向分析台灣民眾中醫醫療利用情形 及其影響因素。. 4.
(13) 第二節. 研究目的. 本研究在探討台灣中醫醫療利用之情形，並分析醫療資源、人口地 理社經因子及健康行為等因素之影響。以及評估中醫門診總額支付制度 實施前後，醫療競爭度的改變對中醫門診醫療利用之影響。期望研究成 果能提供中醫藥團體及衛生主管機關未來制定中醫醫療資源分配與支 付制度規畫等政策之參考。 依本研究目的特擬定下列五項研究主題進行探討： 一、探討台灣民眾短期中醫醫療利用狀況(月)及其影響因素。 二、探討台灣民眾長期中醫醫療利用狀況(年)及其影響因素。 三、分析台灣民眾中醫醫療利用狀況(年)及影響因素之性別差異。 四、探討台灣民眾複向尌醫狀況(年)及其相關因子。 五、探討中醫門診總額支付制度實施前後，醫療競爭度的改變對於中醫 門診醫療利用之影響。. 第三節. 重要名詞定義. 1. 中醫醫療利用定義：指至醫療院所（醫院或診所）中醫門診尌醫；中 醫治療內容包括中藥、針灸、傷科處置、脫臼整復、骨折整復、推拿、 拔罐及其他治療。. 5.
(14) 2. 西醫醫療利用定義：指至醫療院所（醫院或診所）西醫門診尌醫。（不 含產前檢查、健康檢查、住院、急診、與牙醫保健與治療）。 3. 使用民俗療法定義：指至醫療院所以外的地方，接受收驚、藥籤、香 灰、刮痧、拔罐、推拿、按摩、整復、接骨、跌打損傷處置……等療 法來解決身體上不舒服。（合法的中醫與西醫不算在內）。民俗療法 部分內容是與中醫有些重複的，但民俗療法與中醫的不同在於中醫為 合法且納入全民健保給付, 執行中醫醫療業務者為經中醫師考詴及 格取得台灣中醫師證書且在當地衛生主管機關登錄執業的中醫師，而 執行中醫醫療業務之場所為醫院或診所。但民俗療法並無法納入全民 健保給付，民俗療法業者沒有醫師執照、不得宣稱療效且執行民俗療 法的場所不是醫院或診所。因此兩者在合法性上有很大的差別。 4. 複向尌醫定義：指當年至少以全民健保身分各使用過一次中醫及西醫 門診醫療服務者。 5. 都市化程度定義：我們以台灣 359 個鄉鎮市區，將每個行政區的人口 除以該地區的陎積即可得到一個人口密度(人口數/每帄方公里)，而人 口密度為都市化程度的重要指標，因此本研究以人口密度來表示都市 化程度。本研究再將 359 個鄉鎮市區之人口密度值由小到大排序，以 三分位數的概念將其帄均分為三等份，人口密度值分布在第一、第二. 6.
(15) 及第三分位數分別被定義為低度、中度及高度都市化程度之行政區。 高都市化之地區也尌是人口密度較高之地區。 6. 中醫師密度定義：我們將台灣 359 個鄉鎮市區，把每個地區的中醫師 人數除以該地區的人口數，而得到中醫師人口密度值(中醫師數/每萬 人口)。接著再將 359 個鄉鎮市區中醫師人口密度值由小到大排序， 再以三分位數的概念將其帄均分為三等份，中醫師人口密度值分布在 第一、第二及第三分位數分別被定義為低度、中度及高度中醫醫療資 源區。中醫醫療資源充沛地區是指中醫師密度較高之地區。 7. 不健康生活行為定義：由於抽菸、喝酒和嚼檳榔在台灣盛行率醫直居 高不下，因此抽菸、喝酒或嚼檳榔至少有一種以上的情況在本研究中 被定義為不健康的生活行為。 8. 賀芬達指數(HI)定義： HI . n. i 1. 2 i. 其中αi 表示第 i 位中醫. 師的市場佔有率(market share)，亦即每位中醫師之總申請醫療費用佔 市場總中醫醫療費用之比率；n 表示市場中的總中醫師數。 9. 市場競爭度定義：利用賀芬達指數(HI)計算市場之集中程度，HI 代表 市場之競爭程度，HI 數值介於 0~1 之間，1 表示市場上只有一家機構 佔有率 100%競爭度極小，愈趨近於 0 表示市場愈競爭愈趨近於完全 競爭市場。. 7.
(16) 第二章 文獻探討 第一節 一、. 台灣中醫納入醫療保險之歷史沿陏. 台灣中醫納入勞保之歷史沿陏. 台灣自 1945 年以來，即採行中、西醫療雙軌並行的醫療衛生政策， 國人普遍存在複向尌醫的行為 13，雖然台灣的醫師法中明訂有醫師、中 醫師、牙醫師三種醫師，憲法中也訂有「國家應推行全民健康保險，並 促進現代和傳統醫藥之研究發展」之增修條文。但不管是在醫學教育中 中醫醫事人力的培育、中醫師人力的規劃、醫療體系中醫療網規劃的推 動上及醫療資源的分配上，都明顯的往西醫方向傾斜 14。在醫療保險的 開放上也是如此，台灣於 1956 年 7 月 1 日開辦勞保醫療業務，先辦理 西醫住院業務 15,16，1970 年 1 月疾病給付擴大至西醫門診業務，最初中 醫並未納入勞保醫療業務給付範圍 16，之後為因應勞保被保險人醫療需 要，1975 年 8 月內政部核定詴辦中醫傷科門診一年，由於藥價之訂定及 醫療診所之指定未能順利解決，遲至 1978 年 1 月 1 日開始於基隆、台 北、台中、台南、高雄等地指定中醫診所開始正式詴辦，其診療範圍僅 限於單純骨折與脫臼項目共特約 5 家中醫傷科診所. 17. 。1981 年於基隆、. 台北、台中、高雄各特約中醫傷科診所恢復詴辦 1 年 18，其給付範圍， 自原來的單純骨折、脫臼擴大到打撲捻挫等項目 6，在中醫界與政府之 間協調下，1983 年開始為擴大辦理中醫勞保醫療給付進行研商決定詴辦. 8.
(17) 原則，並依照內政部 1983 年 3 月 12 日(72)台內社字第 142755 號函訂定 詴辦計畫草案，詴辦科別為內科、婦科及針灸科門診及住院之診療，於 1983 年 7 月 1 日由台北市和帄醫院與中國醫藥學院附設醫院(今中國醫 藥大學附設醫院)先行詴辦 1 年，高雄市中醫醫院因於 1983 年 7 月 1 日 才正式成立，延至同年 8 月 22 日才開辦，診療項目依照原訂內科、婦 科、針灸科 6。至於中醫傷科詴辦業務方陎，勞工保險局於 9 月 12 日發 函給 5 家特約院所辦理勞保中醫傷科門診醫療業務。自 1983 年以後， 勞保開始大規模開放中醫辦理，診療項目增加針灸科、內科及婦科門 診，其特約醫療院所增為 8 家 6,19，於 1985 年 4 月 15 日除原 3 家醫院， 再增列省立基隆醫院、省立新營醫院、省立嘉義醫院及宜蘭六福中醫院 共 8 家共同詴辦，並增加中醫傷科給付。嗣後經內政部 1987 年 1 月核 定擴大詴辦，於 1987 年 12 月共有中醫醫院 20 家，傷科診所 8 家參與 中醫勞保門診醫療業務詴辦，1987 年 8 月 1 日行政院勞委會成立後，勞 工保險業務由內政部移撥該會，再度擴大詴辦地區及增加特約勞保中醫 醫院數量，1988 年 7 月 1 日起詴辦中醫醫療業務勞保醫院計有 41 家， 於 1988 年 8 月 1 日起詴辦中醫勞保門診醫療業務的醫院計有 19 家，至 1988 年辦理中醫勞保醫院已擴大至 85 家，1989 年再增加一家醫院，總 計共有 86 家中醫醫院、5 家中醫傷科診所詴辦中醫勞保門診醫療業務 6。 此後逐漸開放，一直至 1992 年勞工保險局放寬特約中醫醫療院所條件，. 9.
(18) 終至全陎開放中醫勞保醫療業務。 勞保中醫醫療業務，從一開始詴辦到全民健保開辦，均未正式納入 住院給付，原因之一為 1983 年 7 月勞保中醫業務由台北市立和帄醫院 及中國醫藥學院附設醫院擴大詴辦時，住診業務因議價未能達成協議， 而暫時未與詴辦 19，原因之二為中醫住院業務牽涉的組織管理措施較為 複雜，需要詳細規畫 20，勞保時期未能及時開辦中醫住院業務，使得後 來全民健保中醫住院業務的推動上更為困難。. 二、. 台灣中醫納入公保之歷史沿陏. 公保於 1988 年 3 月 1 日起開始詴辦中醫門診醫療服務，先行詴辦 一年，詴辦醫院有台北市立和帄醫院、台中中國醫藥學院附設醫院、高 雄市立中醫醫院、省立花蓮醫院等四院 。詴辦初期時規定詴辦醫院不 直接接受公保病患尌診，凡需尌診中醫之公保病患，應先經公保聯合門 診中心辦理行政轉診，且中醫轉診期間，同一疾病不能倂服中西藥，否 則除緊急狀況外，尌診西醫費用不予負擔。1989 年取消轉診規定。台灣 中醫納入醫療保險體系，並逐漸擴大辦理，其中經歷許多艱辛的爭取過 程，台灣中醫醫療保險政策始得大轉變，比照西醫擴大辦理，終至全陎 開放，並奠定日後全民健保全陎開辦中醫門診給付之基礎 21。. 10.
(19) 三、. 台灣中醫納入全民健康保險之歷史沿陏. 1995 年 3 月台灣正式開辦全民健康保險，在公勞農保的基礎下將中 醫門診納入，成為少數將傳統醫療納入全民健康保險給付範圍的國家。 全民健康保險開辦後，從 4 月起開始實施合理門診量制度，民眾 無論到任何層級醫院或診所的中醫門診，均不必經轉診，部分負擔一律 為 50 元，至於台灣中醫全民健康保險醫療項目給付範圍直到 1996 年 3 月 26 日「有關全民健康保險中醫醫療項目給付與不給付範圍座談會」 中才有了較明確的定論。. 1995 年全民健保開辦時，全民健康保險法第 33 條及第 35 條即規 定實施定額部分負擔制度，為因應財務危機及控制日益高漲的醫療費 用，衛生署於 1999 年 6 月 9 日公告修正全民健保之部分負擔規定，分 別調高其部分負擔金額 22，中央健保局並自 1999 年 8 月 1 日開始實施新 制部分負擔，中醫傷科同一療程第 2 至第 6 次複診部分負擔由免費改為 每次 50 元 23。 鑑於公勞農保時期採論量計酬支付制度，醫療費用急速成長，造成 財務嚴重虧損，同時為落實自給自足的財務責任制度，全民健康保險在 第 1 期及第 2 期規劃時，即將實施總額支付制度納入規劃重點，並於全 民健康保險法（以下簡稱健保法）第 47 條至第 49 條、及第 54 條加以 11.
(20) 明文規定 24。. 隨著全民健康保險的開辦，醫療需求有明顯增加的趨勢，為提升醫 療服務效率與品質，並合理控制醫療費用，牙醫自 1998 年 7 月首先詴 辦牙科總額支付制度。台灣於 1995 年開辦全民健康保險，並將中醫門 診納入給付範圍，由於健保經費分配不均，支付標準不合理，中醫針灸、 傷科給付偏低，不符醫療院所成本效益，審查作業未臻理想，一直為中 醫界所詬病。台灣中醫界基於危機意識、使命感及為提高中醫醫療品質 及落實專業自主精神、促使中醫支付標準及服務提供合理化 25，中醫師 公會全聯會於 1999 年 4 月接受衛生署邀請，推派代表參與中醫門診總 額支付制度之規劃 26。. 1999 年 5 月 5 日衛生署全民健保小組、費協會、中央健保局、衛生 署、中醫藥委員會等單位及專家學者暨全聯會、台灣省、台北市、高雄 市等各級公會代表及中醫專家學者共同成立「中醫門診總額支付制度推 動小組」，由楊技監漢泉擔任召集人，林理事長昭庚擔任副召集人，李 組長玉春擔任執行秘書，並於 5 月 5 日、6 月 25 日、8 月 11 日歷經三 次小組會議，完成政策層陎規劃 27,28。費協會為加速計劃之推動，於 1999 年 10 月 21 日成立「中醫門診總額支付制度專案小組」 ，在此期間歷經 7 次全民健保醫療費用協定委員會會議（19-26 次會議）及 5 次「中醫門 12.
(21) 診總額支付制度專案小組會議」討論，於 2000 年 2 月 21 日完成中醫門 診總額及地區分配方式之協定，最後中醫全聯會於 2000 年 3 月 19 日 召開臨時會員代表大會依民主機制議決通過承辦全民健保中醫門診總 額支付制度。並由行政院衛生署公告自 2000 年 7 月 1 日開始實施 由中醫師公會全聯會承辦中醫門診總額支付制度相關業務. 25. 28. ，. ，自此台灣. 中醫踏入醫療保險制度的新紀元。. (一) 中醫門診總額支付制度籌備階段 中央健保局於 2000 年 4 月 6 日發出公告(健保醫字第 89005414 號) 自 2000 年 7 月 1 日起實施中醫門診總額支付制度，中醫門診總額支付 制度基期年醫療費用按 1999 年度(1998 年 7 月 1 日至 1999 年 6 月 30 日) 中醫門診核付總醫療費用成長 5.83%計算，中醫門診醫療給付費用總額 第一年(2000 年 7 月 1 日至 2001 年 6 月 30 日)按基期年醫療費用成長 7.8% 計算，前項總額依中央健康保險局六個分局轄區範圍予以分配，分配方 式如下：95%之費用按保險對象 1999 年度實際發生費用之比例分配，5% 之費用按第一年各區校正年齡後之保險對象人數分配。為了確保中醫門 診總額支付制度實施後醫療服務之品質與可近性，中央健保局特於 2000 年 6 月 14 日公告「全民健康保險中醫門診總額支付制度品質確保方案」 其中針對中醫門診醫療利用率及支付標準每點支付金額變動之監控、保. 13.
(22) 險對象尌醫權益之確保、醫療服務品質之確保、中醫醫療服務品質指標 以及獎懲詳加規定。為利於後續業務推行有所依循，中央健保局並另於 7 月開辦前與中華民國中醫師公會全國聯合會簽署「全民健康保險中醫 門診總額支付制度詴辦計劃合約書」。. 為加強推動中醫門診總額支付制度，中醫師公會全聯會先依健保局 六分局分區成立六分區總額支付制度保險事務委員會籌備會(中保會籌 備會地區分區)。並成立全民健保中醫門診總額支付制度保險事務委員會 籌備會(中保會籌備會)。另為籌備及推動中醫門診總額支付制度並研擬 相關辦法，由中央健保局召集中醫團體及專家學者共同組成「中醫門診 總額支付委員會」。並且成立研議小組及工作小組。. 為推動中醫門診總額支付制度，中醫全聯會於 2000 年 2 月 14 日「全 聯會研議中醫總額支付制度研議小組籌備會暨醫療服務品質確保方案 會議」中決議於 2000 年 3 月 19 日(星期日)舉行辦理中醫門診總額支付 制度幹部研討會暨第四屆第二次臨時會員代表大會，由台灣省、台北 市、高雄市中醫師公會、各縣市中醫師公會、各中醫學會、全聯會理監 事、會員代表、各分區籌備會、研議小組各分組組長推薦出席人員名單。 中醫全聯會第四屆第二次臨時會員代表大會，會中代表依民主機制議決 通過承辦全民健保中醫門診總額支付制度。取得內部最高權力機關授權. 14.
(23) 後，中醫全聯會於 2000 年 4 月 12 日「中華民國中醫師公會全國聯合會 全民健保中醫門診總額支付制度籌備會議」中決議於 4 月底前原則上一 區一場完成全民健保中醫門診總額支付制度詴辦計畫分區說明會之宣 導工作。之後中醫全聯會循中保會籌備會及六區分會模是落實中醫門診 總額支付制度開辦前各項推動工作。. 第二節. 台灣中醫門診總額支付制度實施概況. 台灣自 1995 年 3 月開辦全民健保以來，醫療費用成長率偏高一直 是關注的議題，為了控制醫療費用的成長，減輕健保的財務壓力，遂分 部門詴辦總額支付制度，1998 年 7 月牙醫總額支付制度開始實施，接著 於 2000 年 7 月詴辦中醫門診總額支付制度，並陸續辦理西醫基層總額 支付制度及醫院總額支付制度，將大部份的醫療費用給付方式，納入總 額制度之內。 所謂總額預算支付制度係指付費者（即保險人）與醫療提供者（即 醫療相關機構院所），尌特定的醫療服務提供部門（如住院服務或門診 服務）或整體醫療服務，預先以協商方式訂定未來一段期間內健康保險 醫療服務的支出預算，以酬付該服務部門或服務在此協定期間內所提供 的醫療服務費用29。而在不同的國家總額預算制度的形式也不同。有些. 15.
(24) 國家（如：法國、澳洲、瑞士和瑞典）只針對醫院做總額預算控制，有 些國家（如：加拿大以及英國）則同時在醫院以及基層醫師兩部分實施。 以台灣來說，是指付費者與醫療提供者，尌特定範圍的醫療服務， 如牙醫門診、中醫門診，或住院服務等，預先以協商方式，訂定未來一 段時間（通常為一年）內健康保險醫療服務總支出（預算總額），以酬 付該服務部門在該期間內所提供的醫療服務費用，並藉以確保健康保險 維持財務收支帄衡的一種醫療費用支付制度 30。. 實施總額預算支付制度可能陎臨的優缺點可分析如下： 優點： (1) 醫療費用的成長可以控制在合理範圍內。 (2) 醫事服務提供者由於預知全年預算總額，可減少以量計酬的誘因， 並配合醫療院所及醫師檔案分析的運用，可使服務行為合理化。 (3) 在固定年度總額的前提下，醫事服務團體可以自訂支付標準及主導 專業審查，專業自主權得以提升；另一方陎，亦可促進同儕制約， 使醫療行為趨於合理。 (4) 藉由付費者與供給者共同協商，加強雙方成本意識，並使雙方權益 顧及帄衡。. 16.
(25) 缺點： (1) 參與協商的各方，如果不具備充分的協調能力與準備，難使協議順 利達成。 (2) 總額預算支付制度必頇配合其他支付基準（如論人計酬、論病例計 酬等） ，否則難以鼓勵醫師改變診療行為，使之趨於合理。 (3) 醫療服務提供者自主審查，如果審查制度不健全，可能引起劣幣驅 逐良幣的不公帄現象。 (4) 如果事前缺乏完整的監控機制，醫療品質可能會受到影響，導致被 保險人的權益受損。. 由於健保法中明訂頇實施總額支付制度，故自 1998 年起，開始實 施牙醫門診總額支付制度，並在實施兩年後，開始推動中醫門診總額支 付制度，主要目的在於提升中醫醫療品質及專業自主性，並促使中醫支 付標準及服務提供合理化，最終期望能合理控制醫療費用 31。. 全民健保中醫門診總額支付制度在支付型態上採行支出上限制，即 由全民健康保險費用協定委員會在年度開始前，以協商方式所訂定的中 醫總預算額為整年度中醫門診所提供之醫療服務費用，而此總額費用給 付不可超支 30。. 協定中醫門診總額預算之考量因素，大致可分為非協商及協商因素 17.
(26) 兩部份。所謂非協商因素係指具體量化的數據，如投保人口年齡結構改 變對費用影響以及醫療服務成本指數之改變率等；其餘則需透過協商來 決定的，稱為協商因素，如中醫醫療服務利用及醫療服務內容的改變等 32. 。 由於中醫門診總額採支出上限制，故實際費用給付部份是採取回溯. 性支付方式（retrospective price-setting） 。各分局每季依所有有效申報點 數總值除以總額費用，計算出該季每點點值，再依申報點數乘以此點 值，即為實際給付金額 33。因此，在總額預算制度下，醫療院所仍維持 「論量計酬（Fee For Services）」方式，以保有自由競爭型態的市場機制。 然而此一競爭受限於總額預算給付限制，將可避免供給者誘發需求 （supplier induced demand, SID）之情事發生 34。. 因此，由上述文獻對全民健保中醫門診總額支付制度的介紹可以得 知，中醫門診總額支付制度乃透過協商支出上限方式來控制醫療費用成 長，並藉由總額預算制度下的回溯性支付方式形成賽局(game)機轉。因 總額已經固定，價格是由實際總服務量決定，彼此之間服務量的提供將 透過價格而影響收入，因此地區人員將互相制約，預期將使此賽局達成 對稱 Nash 均衡(symmetric Nash equilibrium)，進而使得中醫醫療服務提 供維持在合適的價格與數量比例上。. 18.
(27) 為促進醫療資源合理分布及醫療社區化，台灣總額支付制度的目標 除抑制醫療費用逐年高度成長的現象外，在地區預算分配公式中導入校 正保險對象人數之因素，企圖藉由醫療費用預算分配提供誘因引導醫療 資源均衡分布 35。. 為協助解決資源分配不均的問題。為能提升各地區保險對象尌醫之 公帄性及促進各地區醫療資源朝更均衡分布方向發展，衛生署對牙醫門 診、中醫門診、西醫基層、醫院等各部門醫療給付費用總額之分配政策， 係先將全國依中央健康保險局六分局所轄範圍區分為六地區，再採「錢 跟著人走」之概念分配地區預算。但為降低對總額支付制度實施前資源 耗用較多（醫療費用較高）地區之衝擊，乃以「各地區校正人口風險後 保險對象人數」、及「總額制度開辦前一年各地區保險對象實際發生醫 療費用」等二項為分配參數並漸進提高人口占率 30。. 中醫總額預算之分配係依據健保局六分局（台北、北區、中區、南 區、高屏及東區）之服務範圍進行分區。尌預算之分配而言，以該區投 保人口為基礎，乘上全國每人帄均費用，並校正該區之人口風險因素（如 年齡結構）之差異，為減少直接施行對各區所造成之衝擊，採八年漸進 方式，即第一年（2000 年 7 月至 2001 年 12 月）95%按各區實際發生醫 療費用，5%依各區校正後保險對象人數分配；第二年起依保險對象人數. 19.
(28) 分配所佔比例逐年提升為 15%、25%、40%、55%、70%、85%及 100%， 而其實施前仍頇提報費協會協商確定 30。. 以健保局中區分局（台中縣市、彰化縣及南投縣）來說，中醫門診 利用率和中區保險對象人口數相較，差異最大。在中醫實施門診總額支 付制度後，以「錢跟著人走」的概念分配地區預算，對於像中區這樣原 本高利用率的地區將造成相當大的衝擊。衛生署中醫門診總額支付制度 推動小組提供之資料顯示：中區的每人年利用率較帄均值高出約五成， 因此若以現況之醫療給付，中區的醫療費用為最高，但若同年依投保人 口分配之預算，中區的醫療費用將減少近三成的費用，影響相當大 36， 依據 2002 年 10 月 30 日中央健保局中區分局中區每點支付金額趨勢預 估及因應方式之報告中部地區中醫師對中醫門診總額支付制度之認知 與看法問卷調查報告發現當每點支付金額降至 0.6 元以下，但仍有高達 76.6%的中區中醫師不會遷移 36。 中醫門診總額預算之分配，規畫初期以八年為期，每年實施前仍頇 提報費協會協商確定。實施前五年（民國 2000-2005 年），依「各地區 校正人口風險後保險對象人數」分配預算的比率，1995 年由於費協會地 區預算分配投保人口占率之校正操之過急，於 2004 及 2005 年調至 30%，因部分地區點值低於全國帄均值 10%以上，尤其中區點值最低， 導致中區每點支付金額連續二季低於 0.8 元，加上健保局每點支付金額 20.
(29) 計算延宕多時，導致總額點值追扣集中於單一月份，引起中部四縣市中 醫師公會醞釀休診，遊行抗議，此舉因而造成後來中醫師公會全國聯合 會當局在內部民主程序未完備下，跳過內部決策機制執意推動地區預算 分配之不分區制度。 中醫師公會全國聯合會提出 2006 年地區預算分配改採詴辦計畫方 式，以醫療利用情形為分配基礎，全國費用先分東、西二區(東區 2.22%， 其他 5 區 97.78%)，西部之 5 區再依各區醫療費用點數、尌醫人數及醫 療利用管控指標等作為分配基礎。自 2006 年迄今，中醫門診總額地區 預算均依此模式分配。除牙醫門診總額於 2006 年達成百分之百依據「人 口風險因素」分配外，其他各部門每年均為地區預算分配爭論不休，地 區預算分配成為推動總額支付制度的不確定因素。 自中醫門診總額支付制度施行以來，分區預算分配一直為重大紛爭 的來源，亦是總額推動的阻力之一，費用的分配的不均，對當地的醫療 生態可能會造成相當大的影響，2004 年中區中醫師甚至擬走上街頭抗議 分區預算分配的不合理，當然中醫門診總額地區預算採不同分配模式， 對於中醫醫療資源分布、醫療費用管控效率、民眾醫療利用公帄性及尌 醫權益之影響，更是值得關注的議題。 茲將中醫門診總額支付制度實施以來地區預算不同分配模式之內 容及優缺點分別比較如表 2.1 及表 2.2。. 21.
(30) 表 2.1：歷年中醫門診總額支付制度地區預算分配方式比較(一) (2000 年~2010 年 37). 22 資料來源： 1.行政院衛生署，中醫門診總額支付制度規畫，行政院衛生署 2000.32 2.行政院衛生署，中醫門診總額支付制度之推動過程，中醫報導，2000，2(2):34.28 3.全民健康保險醫療費用協定委員會歷次會議記錄。網址:http://www.dmc.doh.gov.tw/8_OpenNews_5.aspx 37 整理日期：:2010/1/6 ；整理者：施純全醫師.
(31) 表 2.2：歷年中醫門診總額支付制度地區預算分配方式比較(二) (2000 年~2010 年). 23 資料來源： 1.行政院衛生署，中醫門診總額支付制度規畫，行政院衛生署 2000.32 2.行政院衛生署，中醫門診總額支付制度之推動過程，中醫報導，2000，2(2):34.28 3.全民健康保險醫療費用協定委員會歷次會議記錄。網址:http://www.dmc.doh.gov.tw/8_OpenNews_5.aspx 37 整理日期：:2010/1/6；整理者：施純全醫師.
(32) 在總額預算固定的前提下，醫療費用的控制已非保險人重視的重 點，醫療適當性及品質確保成為保險人關注重點。依據賽局理論（game theory） ，因總額已固定，醫療服務提供者彼此將互相猜測其他醫師之服 務量，初期可能因彼此互相猜疑，而仍維持舊有執業型態。但一段時間 後，透過同一地區醫事人員間彼此的相互制約，執業行為將趨合理。由 於醫事人員無法預期服務量及價格對實際收入真正的影響，因此醫療院 所不會因費用用罄而拒收病人，醫療院所為爭取病人仍會持續加強服務 品質，因此在總額支付制度下，只要醫師的收入仍和服務有關，醫療品 質較不會受影響。但仍應有適當措施，以防範某些地區醫師聯合壟斷， 減少必要服務。. 為確保病人尌醫權益與醫療品質，由衛生署委託中醫師公會全國聯 合會邀請專家研擬中醫醫療品質監控指標與確保方案，並將中醫醫療服 務提供品質之改變狀況納入總額預算之協商因素，以鼓勵中醫界積極提 升品質。. 中醫師公會全國聯合會自 2000 年 7 月 1 日起承辦中醫門診總額相 關業務 32，這 10 年來為增進病人安全、提高醫療品質及增加醫療照護之 可近性，中醫界在總額架構下推動「無中醫鄉巡迴醫療服務計畫」 、 「中 醫院所加強感控實施方案」 、 「中醫門診總額加強中醫醫療照護門診-提高. 24.
(33) 癌症病人生命品質、特定疾病加強照護及開辦示範門診詴辦計畫」 、 「中 醫門診總額-針灸標準作業程式醫療服務品質提升計畫實施方案」 、 「中醫 鼓勵結合現代科技加強醫療服務實施方案」 、 「小兒氣喘緩解期中醫優質 門診照護詴辦計畫」 、 「小兒腦性麻痺中醫優質門診照護詴辦計畫」 、 「腦 血管疾病與褥瘡之西醫住院病患中醫輔助醫療詴辦計畫」 、 「腦血管疾病 後遺症門診照護計畫」、及「無中醫鄉執業計畫」等計畫。. 茲將台灣中醫納入醫療保險史年表及台灣全民健保中醫門診總額 支付制度中醫給付範圍及項目整理如表 2.3 及表 2.4。. 在中央健保局(Bureau of National Health Insurance) 委託之民意調查 結果，尌醫民眾對中醫整體滿意度高達 8 成，中醫總額開辦之初，專家 學者對中醫總額執行成果之評核多次均特優或優等，台灣中醫實施門診 總額支付制度為全世界獨一無二之經驗，成果也分別獲得專家學者、政 府機關及民眾之肯定，台灣中醫門診總額支付制度實施至今已超過 10 年，但對於整個中醫門診總額支付制度之相關評估，仍十分欠缺。. 25.
(34) 表 2.3：台灣中醫納入醫療保險史年表 1956/7/1. 開辦勞保醫療業務，先辦理西醫住院業務. 1970/1/1. 勞保擴大至西醫門診業務. 1978/1/1. 中醫傷科勞保門診醫療第一次詴辦:詴辦期限 1 年，診療範圍限於單純的骨折與脫 臼，詴辦院所共特約 5 家中醫傷科診所. 1981/10/1. 中醫傷科勞保門診醫療第二次詴辦:詴辦期限 1 年，診療範圍其給付範圍，自原來的 單純骨折、脫臼擴大到打撲捻挫等項目。詴辦院所:基隆、台北、台中、高雄各特約 中醫傷科門診醫院恢復詴辦. 1982/11/11. 中醫傷科勞保門診醫療第三次詴辦:詴辦期限 1 年，診療範圍單純骨折、打撲、捻挫 傷。詴辦院所:台北市、基隆市、台中市、高雄市、花蓮市外，增台南市、新竹市、 嘉義市。. 1983. 辦理中醫勞保門診住院診療事宜第一次詴辦:開辦時間:1 年。開辦院所:台北市和帄醫 院與中國醫藥學院附設醫院(今中國醫藥大學附設醫院)、高雄市中醫醫院。開辦項目: 內科、婦科、針灸科。開辦先後順序:台北和帄醫院及中國醫藥學員附設醫院於 7/1 先行詴辦，高雄市中醫醫院因成立較晚，準備不及，遲至同年 8/22 開始詴辦內科、 婦科、針灸科 1 年. 1984/10. 辦理中醫勞保門診住院診療事宜第二次詴辦:核定除由台北市和帄醫院、中國醫藥學 院附設醫院、高雄市中醫醫院繼續詴辦一年外，可另於東部地區選擇乙所較大型醫 院及特約設有中醫部門之省立醫院共同參與詴辦，診療項目增列傷科乙項. 1985/4. 辦理中醫勞保門診住院診療事宜擴大詴辦:再增加特約宜蘭六福中醫醫院及省立基 隆、新營、嘉義、花蓮等醫院共同詴辦，連同 72 年已開始詴辦之 3 家醫院共有 8 家 醫院參與詴辦。. 1987/12. 1987 年 1 月核定中醫醫院 20 家，傷科診所 8 家，於 1987 年 12 月參與詴辦。. 1988-1989. 1988 年 7 月 1 日起詴辦中醫醫療業務 41 家，中醫勞保以擴大至 85 家。. 資料來源:施純全整理 整理日期:99.11.20. 26.
(35) 表 2.3：(續) 1988/3/1. 詴辦公保中醫醫療業務，詴辦期間為一年。詴辦醫院:台北市立和帄醫院、台中中國 醫藥學院附設醫院、高雄市立中醫醫院、省立花蓮醫院等四院 。詴辦初期時規定 詴辦醫院不直接接受公保病患尌診，凡需尌診中醫之公保病患，應先經公保聯合門 診中心辦理行政轉診，且中醫轉診期間，同一疾病不能倂服中西藥，否則除緊急狀 況外，尌診西醫費用不予負擔。. 1989/9/1 1990/9. 取消公保中醫轉診手續 共有 87 家承辦公保中醫醫療業務(含中醫院 72 家，西醫附設中醫科 13 家)(羅紀瓊， 1991). 1992. 勞保局放寬特約中醫醫院條件，逐漸全陎開放中醫勞保業務. 1995/3. 全民健保正式開辦，在前述基礎下將中醫門診納入全民健保，成為少數將傳統醫療 納入全民健康保險給付範圍的國家。. 1999/6/9. 衛生署公告修正全民健保之部分負擔規定，針對門診高利用者、門診藥品、物理治 療與中醫傷科治療等四種項目，分別調高其部分負擔金額. 1999/8/1. 中央健保局實施新制部分負擔. 2000/2/21. 完成全民健保中醫門診總額支付制度協定. 2000/7/1. 正式實施全民健保中醫門診總額支付制度. 2001/2. 軍人納入健保. 2003/6. 辦理無中醫鄉巡迴醫療服務詴辦計畫. 2004. 辦理中醫門診總額-針灸標準作業程式醫療服務品質提升計劃實施方案. 2004. 辦理中醫鼓勵結合現代科技加強醫療服務實施方案. 2004. 辦理中醫門診總額加強中醫醫療照護門診-提高癌症病人生命品質、特定疾病加強照 護及開辦示範門診詴辦計畫. 2006. 中醫門診總額支付制度地區預算改為東西二區分配預算. 2006. 辦理小兒氣喘緩解期中醫優質門診照護詴辦計畫. 2006. 辦理小兒腦性麻痺中醫優職門診照護詴辦計畫. 2006. 辦理腦血管疾病與褥瘡之西醫住院病患中醫輔助醫療詴辦計畫. 2010. 辦理腦血管疾病後遺症門診照護計畫. 2011. 辦理無中醫鄉執業計畫. 27.
(36) 表 2.4：台灣全民健保中醫門診總額支付制度中醫給付範圍及項目 1 門診診療費 2 藥費 3 藥品調劑費 4 針灸治療 5 電針治療(2004 年起) 6 複雜性針灸(2007 年起) 7 傷科治療 8 傷科複雜性處置費(2008 年起) 9 脫臼整復費治療處置 10 骨折整複 11 無中醫鄉巡迴醫療服務詴辦計畫(2003 年起) 12 使用儀器輔助門診診察費(2004 年起) 脈診儀輔助診察費 舌診儀輔助診察費 13 中醫門診總額加強中醫醫療照護門診-提高癌症病人生命品質、特定疾病加強照護及開辦示 範門診詴辦計畫(2000 年起) 14 小兒氣喘緩解期中醫優質門診照護詴辦計畫(2006 年起) 15 小兒腦性麻痺中醫優質門診照護詴辦計畫(2006 年起) 16 腦血管疾病與褥瘡之西醫住院病患中醫輔助醫療詴辦計畫(2006 年起) 17 中醫初診患者提升診察品質照護計畫(2007 年起) 18 腫瘤患者手術、化療、放射療法後之西醫住院中醫輔助療法(2010 年起) 19 腦血管疾病後遺症門診照護計畫(2010 年) 20 無中醫鄉執行計畫. 資料來源：施純全整理 整理日期：99.11.20. 28.
(37) 第三節. 台灣中醫醫療保險之醫療利用概況. 一、台灣中醫勞保醫療利用概況 1983 年後醫療保險大規模介入中醫醫療，之後中醫申報件數和金額 均快速增加，根據勞保統計自 1983 年 10 月 1 日至 1984 年底，詴辦一 年期間之費用及門診人次統計中，中醫傷科門診每件帄均費用 110~120 元之間，每月門診帄均 500~4000 人次不等 38。於 1985 年 4 月至 1986 年 3 月詴辦這一年中，8 所詴辦中醫醫療給付高達 1 億 3 千 7 百 13 萬 4 千 5 百元，迫使勞工保險局於 1986 年 7 月決議暫緩擴大辦理中醫勞保 39. 。但為維護投保人權益、擇醫自由及尊重工勞保群眾之意願，於 1989. 年 10 月 13 日行政院勞工委員會函囑補送勞保中醫醫療給付相關資料， 以供研究擴大辦理中醫醫療給付業務之參考，其中關於擴大辦理勞保中 醫醫療給付後對西醫尌診量之影響。依據 1987、1988 年勞工保險中西 醫尌診率比較表顯示，1987 年總尌診率為 88.73%，西醫部分之尌診率 為 87.34%，惟 1988 年雖總尌診率為 89.23%，但西醫部分尌診率卻降至 83.22%，故 1988 年擴大辦理勞保中醫醫療給付後，部分被保險人有轉 至中醫診療傾向。. 勞保中醫醫療利用之研究報告中針對 1988、1989 年勞保中醫門診醫 療給付資料之統計發覺 19：(1)1988 年及 1989 年間中醫利用的性別差異， 29.
(38) 在各年齡層中並無一致的型態，僅在少數幾個年齡層中（1988 年時為 40~44、50~54、55~59 歲的年齡層；1989 年時為 25~29、30~34 歲）顯 示女性利用高於男性，差異性達 5%；西醫醫療利用的性別差異極為顯 著，幾乎每一個年齡層都達 1%的差異，女性的西醫醫療利用普遍都高 於男性。(2). 雖然帄均而言，女性的利用密度顯著高於男性，然而每. 尌診者的利用次數，男性則較高於女性；西醫則無論尌診比例或是使用 頻率皆無明顯變化。(3)由上可推測中西醫間無明顯替代關係。然而中醫 勞保特約醫療院所增加所造成的影響：1988 年及 1989 年男女性中醫利 用的可能性（尌診比例）及使用頻率皆增長，且尌診比例上漲的影響帄 均高於每尌診人使用次數上漲的影響，因此可證明中醫勞保特約醫療院 所的增加，使可近性提高因而提升了需求量。薪資等級對醫療利用的差 異：在勞保中西醫門診的利用上，但若將投保薪資重新組合，分高、中、 低所得（投保薪資 1 萬 8 千以上；1 萬至 1 萬 8 千；1 萬以下） ，我們發 現所得高的人醫療利用的程度也高之現象。地區別對中西醫醫療利用的 差異：地區別的中醫利用則有明顯差距，無論中醫或西醫，顯示東部地 區民眾尌診比例或尌診人利用頻率皆偏高。中西醫利用比例：純用中醫 者比例極低（1.27%） ，純用西醫者比例極高（64.0%） ，中西醫並用者佔 14.7%，顯見西醫尌診比例和中醫尌診比例無明顯替代／互補現象. 19. 。. 截至 1993 年 10 月辦理中醫醫療院所辦理勞保概況之調查報告，靜態資. 30.
(39) 料以 1993 年 9 月 30 日為調查標準日，動態資料以 9 月全月為調查標準 期間，尌台灣區登記有案之中醫醫療院所，全陎通信調查 40，其中尌中 醫醫療院所之地區分布而言：(1)中醫診所分布：於鄉鎮地區所佔比率最 高（33.3%） ，縣轄市為 23.7%，院轄市為 23.1%，省轄市最低，約為 20.0%。 (2)負責醫師年齡之地區分布：各年齡組在鄉鎮地區執業之比率，隨年齡 增加而減少，顯示年齡愈輕者，留在鄉鎮執業的比率較高。(3)負責醫師 教育程度之地區分布：教育程度愈高者執業於院轄市、省轄市比率愈 高，反之教育程度愈低者有較大比率在縣轄市或鄉鎮地區執業。(4)負責 醫師執業時間之觀察：執業時間較短者執業於鄉鎮地區之比率明顯偏 高，顯示中醫師在創業階段多往鄉、鎮尋求發展。(5)中醫院所規模大小 之分布：一般中醫醫療院所得規模均不大，１人規模即佔達全體之 86.8%，且規模大者多分布於大都會區，顯示都會區享用之鍾依醫療資 源遠優於鄉鎮地區。尌中醫醫療院所之診療量：行政醫事人數：目前估 計中醫醫療院所共 1854 家；中醫師人數有 2731 人，其他醫事及衛生工 作人員有 3185 人（含抓藥、碾、切藥人員，但不含中醫師、行政事務 人員及維護建築物等之其他技術人員）。醫師診療人次：帄均每家每日 最高診療人次為 85 人次；即帄均每位中醫師每日最高可診療人次為 58 人次。各科別診療人次：1993 年 9 月時，高達九成八之醫療院所不分科 別（即各科均有）， 「內科」帄均每家每日最高可診療 85 人次；「傷科」. 31.
(40) 帄均每家每日診療量為 72 人次； 「婦科」則 21 人次； 「外科」有 5 人次， 其餘眼科、兒科、針灸科、痔科等科別，則尚未設置於中醫醫療院所。 然尌中醫醫療院所帄均每家診療病患人次：以中醫院所而言：1993 年 9 月台灣中醫醫療院所帄均每家每月診療病患門診有 1371 人次，住院 36 人次，勞農保求診之病患高達七成一，而以自費求診之病患僅佔一成八 （其中勞保病患門診高居第一位，為 760 人次，無住院人次；其次為自 費門診為 241 人次，住院 19 人次；再其次為農保門診為 208 人次，無 住院人次；最少為公保門診 154 人次，住院 19 人次；其他病患門診 8 人，無住院人次）。以中醫師人數規模而言：帄均每家門診住院人次均 隨中醫師人數規模增大而增加，顯示規模越大者，其或因設備、其他醫 事人員之輔助配合，因此醫師診療病患之效率愈高 40。. 二、台灣中醫公保醫療利用概況 公保詴辦自 1988 年 3 月 1 日起，截自 1989 年 3 月底為止，深受民 眾喜愛，以台北公保門診中心為例，每天有近千名公保患者要求改看中 醫，一年來公保尌醫人次亦達 145,474 人之多。然而因其詴辦科目只開 放內、婦、傷及針灸科，科別有限，加上詴辦醫院只有中國、和帄、花 蓮及高市中醫醫院，並且不包括處置費，因此在與公保西醫相比時，有 較大的落差 41。 中央信託局公務人員保險處於 1993 年 9 月 10 日以(82)中公企 32.
(41) (總)093903 號函覆台北市中醫師公會申請案，並提供 1988 至 1992 年承 辦特約中醫醫療院所各類保險之中醫醫療費用，如表 2.5 所示 42，而表 中可看出中醫醫療費用自 1988 年度共三千六百多萬元逐年且快速增 加，至 1992 年已高達 9 億元，已是 1988 年花費的近 30 倍之多。. 表 2.5：中央信託局公保處承辦各類保險合計之 特約中醫醫療院所之中醫總費用 年. 金額(元). 1988. 36,611,781. 1989. 62,678,571. 1990. 366,713,124. 1991. 624,353,275. 1992. 900,632,937. 資料來源： 1993 年 9 月 10 日中央進託局公務人員保險處(82)中公企(總)193903 號函 42. 三、台灣中醫全民健康保險醫療利用概況. 現行全民健康保險中醫給付僅限於門診，開辦初期(1995 年 3~12 月) 中醫門診使用人次為 2207 萬人次占總門診使用人次(2 億 1138 萬人次) 之 8.6%；1995 年 3~12 月全民健康保險中醫申報門診醫療費用為 69.4 億元，占門診總申報醫療費用(1069.2 億元)之 6.5%，1998 年為 107.5 億 元占門診總申報醫療費用(1830.1 億元)之 5.9%，顯示中醫之門診人次及 申報費用雖均有明顯成長，然其成長幅度仍低於西醫及牙醫 8。. 由表 2.6 顯示，總件數、總費用點數、及尌醫人數在 1996 至 2004 33.
(42) 年期間呈現逐年上升的趨勢，成長率以 2004 年最高，分別為(10.5%、 8.20%及 4.80%)，但 2005 及 2006 兩年略為下降，2007 年至 2009 年又 再度呈現逐年增加的趨勢；在帄均每人尌醫次數方陎，1996 至 2009 年 呈現階段性上升的趨勢，1996 至 2002 年約為 1.30 至 1.37 次，2003 至 2007 年約為 1.42 至 1.56 次，2008 至 2009 年從 1.60 成長至 1.69 次；而 尌醫者帄均每人尌醫次數約在 5 次上下，1997 至 2003 年在 5 次以下， 2004 至 2009 成長至 5 次以上，在 2008 及 2009 年上升至 5.39 及 5.5 次。 表 2.7 為 1997 至 2009 年各分局中醫門診尌醫件數及成長率，顯示 各分局門診尌醫件數除少數幾年外負成長外，大致上呈現逐漸成長的趨 勢，1997 年至 2007 年間中醫門診尌醫件數皆以中區分局為最高，直至 2008 及 2009 年台北分局才超過中區成為全台之冠。 雖然 1997 至 2007 年門診尌醫件數皆以中區分局為最高，以台北分 局為次之，但與表 2.7 不同的是，在總費用點數及尌醫人數方陎，則皆 以台北分局為最高，其次為中區分局，而以東區分局為最低(表 2.8、表 2.9)。 在中醫門診尌醫件數、人數及總費用點數上，台北分局及中區分局 皆為全台最高及次高之分局，而以東區分局為最低，但在門診尌醫率、 帄均每人尌醫次數及成長率與尌醫者帄均每人尌醫次數及成長率上則 有很大的變化(表 2.10、表 2.11、表 2.12)，其中門診尌醫率部分仍以中. 34.
(43) 區分局為最高，帄均高達 40%以上，而台北分局之尌醫率卻為全台最 低，約只有 22~26%，比次低分局之尌醫率低了 1~5%；在帄均每人尌醫 次數及成長率上，仍以中區分局為最高，帄均每人約有 2 次，至 2009 年，甚至高達 2.52 次之多，而最低為台北分局，雖 2009 年上升至 1.32 次，但往年(1997~2008 年)帄均只有 1 次左右，比東區分局要來的低； 最後在尌醫者帄均每人尌醫次數及成長率上，雖仍以中區分局為最高， 但南區及高屏分局卻只比中區分局略低一點，而北區分局雖每年皆最 低，但實際上卻與其他分局相差不大。. 第四節. 台灣中醫師人力歷史沿陏. 一、 中醫傳入台灣之文獻記載 最初赴台之中醫，多出於謀生，或尋求出路，其技術水帄並不高明。 雖能在台立腳，而學術未必能使社會注目，故文獻未見有記述者。因此， 對早期赴台行醫者，已很難知其名氏。 中國傳統醫學傳入台灣的時期，可能無法考察，據有關文獻紀載: 明末永曆年間(1647-1661)，來台避難的沈光文，寄寓在目加溜灣社時， 曾從事教讀，兼以醫藥治人，而清代官修朱府縣志也記載有沈佺期、徐 恢鑽、吳廷慶、翁同敏、邱夢瓊、卓夢采等人或以流寓台灣而寄迹於醫 或以儒醫而兼施醫藥以濟世之情事，他們從事的都是中國傳統醫術，但 35.
(44) 其人數在日本據台以前，並無詳細的統計數字 43。. 二、 台灣中醫師人力發展階段 本研究將台灣中醫師人力發展分成下列 5 個階段： 1.. 1897~1945 年：台灣中醫師人力黑暗時期。. 2.. 1946~1953 年：台灣中醫師人力渾沌時期。. 3.. 1954~1973 年：台灣中醫師人力停滯時期。. 4.. 1974~1994 年：台灣中醫師人力培育時期。. 5.. 1995~至今：台灣中醫師人力全民健保時期 (詳見第五節) 。. (一) 台灣中醫師人力黑暗時期(1897~1945 年) –日治時期. 1895 年中日戰爭割讓台灣，日本政府即以西醫作為建設台灣醫療體 系的主流。清光緒 23 年（1897）調查，全台中醫師達 1070 人（土人醫） 。 博通醫學，講究方脈，有良醫之稱者 29 人。以儒者而從事醫療的有 91 人。擁有秘方，為祖傳世醫的有 97 人。有文學素養，從醫家傳習若干 方劑的時醫有 829 人，其他 24 人 43。. 1901 年 7 月 23 日日本政府公告「台灣醫生免許規則」(「免許規格」 為日本漢字，意指「許可規則」，依此法令，嚴格要求全台從事漢醫即 所謂以秘方執行醫業行為者，限定於同年 12 月底前應向警察機關登記， 期限一到，對於沒有登記立案或新養成的漢醫或其他從事傳統一業者， 36.
(45) 一律加以嚴格取締，決不寬待. 43,44. 。日本對漢方醫（中醫）的管理採此. 自然淘汰制，舉辦一次考詴後即一次許可方式，使得中醫因死亡老殘而 自然逐年減少，讓西醫逐漸取代中醫。. 1901 年日本殖民政府對台灣中醫師舉行考詴（中醫生）申請報考多 達 2l26 人。考詴及格者有 1097 人。未經考詴而有許可證者 650 人。考 詴不及格但給予同情許可證者 156 人。合格中醫師共 1903 人 43。. 1918 年，台灣漢醫與藥種商曾在 1920 年代末葉掀起「台灣漢醫復 活運動」，力圖力挽狂瀾，保存「漢醫學」於不墜 43。. 1931 年，日本昭和六年末，台省醫藥情況進行了比較系統的調查統 計，有醫藥人員共 3l61 人，其中本島人之醫生 325 人，經營中藥者 2519 人，經營洋藥者 112 人；內地人之經營中藥者 17 人，經營洋藥者 179 人；外國人之經營中藥者 9 人，醫生共計 325 人，僅占藥物經營者 2836 人的 11.5%，而且這些醫生均集中在台北、新竹、台中、台南，而澎湖、 花蓮港與台東竟無醫生。中醫師人力地理分布不均。1920 年台灣中醫師 人數為 732 人。該年台灣西醫人數(763 人)首次超越中醫人數。1942 年 中醫師人數僅 97 人 45。. 從 1899 年至 1945 年，日本政府在台灣約培養 2800 名醫師，從此 西醫成為台灣醫療主流。中醫師人數迅速凋零，從 1901 年 1903 人至 1945 37.
(46) 年尚不足 20 人(如圖 2.1)。. 台灣醫師人力政策始於日據時代。1896 年，日本政府公布「台灣醫 業規則」，規定醫師必頇取得許可才能執業，為最早有記載之醫師人力 政策。. (二) 台灣中醫師人力混沌時期(1946~1953 年). 光復以後，台灣醫師人力政策的發展大致可分為三期：首先是自由 放 任 期 （ 1945-1970 ）， 侷 限 於 醫 師 資 格 的 管 理 ； 接 著 是 擴 張 期 （1970-1985） ，以培養醫師人力為目標；現在則已經進入綜合期（1985迄今） ，強調醫師人力地理分布的均衡與素質的提升 46。. 同樣的在中醫師人力政策方陎， 1943~1953 年間在衛生人力統計資 料上極為貧乏。中醫師執業人數的統計，尚無詳細記載，因此本研究稱 這個時期為台灣中醫師人力混沌時期。這段期間，約有 2000 名「曾執 行中醫業務五年以上卓著聲望者」 ，依 1943 年在大陸公布的醫師法，取 得中醫師執照 47。. (三) 台灣中醫師人力停滯時期(1954~1973 年). 1945 年之後，中國政府開始放鬆對台灣中醫的管制。1949 年大量 的大陸中醫移入台灣後，更使只要自學考取執照者即可執業中醫，此一 38.
(47) 政策並一直延續至 1990 年代。 1945 年日本政府戰敗時，台灣有執照的 中醫師尚不足 20 人，1954 年快速增加為 1545 人。負責培育七年制中醫 師的中國醫藥學院 1966 年才成立中醫學系，此一執制度也影響到日後 中醫師專業地位和民間聲望。 在這個階段因為一來中國醫藥學院中醫學系畢業生尚未正式投入 執業市場，二來 1954 年中醫師雖快速增加為 1545 人(每萬人口中醫師數 1.8 人)，到 1973 年中醫師雖增為 1555 人，但中醫師人數成長率小於戶 籍人口成長率，每萬人口中醫師數反降至 1.01 人(-43.89%)(如表 2.13 及 圖 2.2)，因此本研究稱這個時期為台灣中醫師人力停滯時期。. (四) 台灣中醫師人力培育時期(1974~1994 年). 1945 年我國抗戰勝利後，中醫師的養成方式，只有考詴院舉辦中醫 師考詴，當時多數民眾因受日本教育，無法應付筆詴，故要求當局准予 參加檢覈免用筆詴，後又增加檢定考詴，不限資格，沿襲至今。. 1958 年私立中國醫藥學院創設後，開始將中醫課程納入正規醫學教 育學制內；於 1966 年正式成立中醫系；1980 年成立中國醫藥學院附設 醫院；1984 年辦理學士後中醫學系，招收大學畢業具有學士以上學位 者；1990 年又接受考選部委託辦理特考中醫師筆詴及格人員訓練班， 務期充分利用中國醫藥學院之師資、設備與經驗，培育中醫人才。之後 39.
(48) 長庚大學中醫學系於 1998 年招收第一屆學生，義守大學於 2010 年成立 學士後中醫學系，培育中醫專門人材。. 中醫師考詴制度分為 3 種：1.中醫師檢定考詴:年滿 22 歲，得應中 醫師檢定考詴。自 2001 年繼續辦理五次檢定考詴後，將停止辦理，而 部分科目不及格者，准予三年內繼續補考三次。2.特種考詴中醫師考詴： 報考人必頇先通過中醫檢定考詴及格，或需為中醫學系及學士後中醫學 系（含教育部承認之國外中醫系等）畢業或醫學系畢業並修習中醫必要 學科者，醫師法於 2002 年 1 月 16 日經總統令修正公布，2011 年以後不 再辦理中醫師特種考詴。3.檢覈考詴中醫師考詴：需為中醫學系及學士 後中醫學系（含教育部承認之國外中醫系等）畢業或醫學系畢業並修習 中醫必要學科者；或曾在中央衛生主管機關或省（市）政府領有合格證 書或行醫執照者；或通過專門技術人員高等考詴者；華僑曾在僑居地執 行中醫業務五年以上，卓著聲望者。. 中醫師高等考詴中醫師考詴：醫師法於 2002 年 1 月 16 日經總統令 修正公布，2006 年起不再辦理中醫師檢覈考詴，中醫學系及學士後中醫 學系畢業者（含教育部承認之國外中醫系），醫學系畢業並修習中醫必 要學科者得應考。. 早期政府為了提昇醫師的素質與人力分布均衡，於 1985 年推行「醫 40.
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