吸入性類固醇藥物與白內障之研究

可體松（cortisone）為類固醇的ㄧ種，首度被 Kendall 和 Hench 純 化並且運用在類風濕性關節炎的臨床治療，由於治療成效佳，於 1950 年獲得諾貝爾生理醫學獎殊榮⁵²。然而隨著可體松長時間廣泛的使 用，因治療而產生的副作用逐漸浮現。由於過去類固醇過當使用下，

造成相當大的危害，因此現今類固醇的使用較以往謹慎，在有效抗發 炎效果與類固醇導致的副作用間做權衡。

目前臨床類固醇治療種類繁多，多與人體內生性腎上腺皮質素相 似之人工合成結構，人體腎上腺可分泌三種類固醇荷爾蒙，分別為：

礦物皮質酮（mineralocorticoids）、醣皮質素（glucocorticoids）及男性 素。礦物皮質酮為調節體內礦物質的衡定，醣皮質素主要分泌物為可 體松，其功能為控制體內葡萄糖衡定、蛋白質合成及抗發炎反應。無 論類固醇藥物種類為礦物皮質酮或醣化皮質素，其作用機轉都會與類 固醇受器結合並進行活化。由於醣化皮質素有較高的代謝率，較低的 留鈉排鉀作用，因此醣化皮質素為臨床主要使用之類固醇⁵²。類固醇 藥物可透過口服、肌肉或血管注射的系統性給予或經由皮膚、眼睛、

鼻黏膜的局部性途徑治療。類固醇藥物廣泛使用在抗過敏反應、氣喘、

器官移植、類風濕性關節炎及其他自體免疫疾病⁵³。

常見吸入性類固醇藥物的成分為醣化皮質素，其具高度親油性，

一旦進入呼吸道細胞，會快速和細胞受器結合形成醣化皮質素複合接 受器，之後更加速進入細胞核內與醣化皮質素反應物質結合，可能增 加或抑制醣化皮質素反應物質的轉錄，及阻礙或干擾其他轉錄因子的 活性，但其主要作用為抑制細胞色素的轉錄基因降低發炎反應⁵⁴。吸 入性藥物治療最大的優點為藥物直接進入氣道，在局部處產生較高濃 度，少部分進入全身性循環系統，因此有較少的全身性副作用⁵¹。

儘管吸入性類固醇的副作用遠低於口服性類固醇，然而吸入性類 固醇在高劑量使用下，仍會產生潛在的副作用。體內腎上腺皮質激素 調控的機制受高劑量類固醇影響而向下調控，抑制下視丘-腦下垂體-腎上腺功能而導致腎上線缺損，腎臟無法正常調節鈉、鉀離子的平衡，

促使低血壓、低血糖、休克甚至死亡，亦可造成全身性副作用⁵¹。 吸入性類固醇可能導致白內障的發現首次出現在 1980 年病例報告 中⁵⁵，隨著吸入性類固醇使用的普級，許多學者紛紛進行吸入性類固 醇與白內障之相關的研究^56-61。一開始進行的研究並無法證實吸入性 類固醇的使用與白內障發生之相關性^56-58，主因為研究收錄對象僅限 於門診就醫之氣喘孩童^{56, 57}，而白內障本來就很少發生在孩童族群，

即便兩者間有強烈的相關性也很難在孩童族群中被發現，此外收錄對 象幾乎都曾使用口服類固醇藥物，導致較難分辨單獨吸入性類固醇暴

露之危害。直到近 2000 年，吸入性類固醇與白內障之相關在澳洲藍山 眼睛研究(Blue Mountain Eye Study, BMES)、加拿大魁北克省健康承保 記錄研究(Quebec medical claims database, RAMQ database)和英國健康 承保記錄研究(United Kingdom-based General Practice Research

Database, GPRD)中，透過人口族群為主之研究分別獲得事證，以下分 別論述這三個研究設計背景及結果：

ㄧ、 澳洲藍山眼睛研究

澳洲藍山眼睛研究（BMES）為最早以人口為族群的大型研究⁵⁹， 針對 49 歲以上居民進行橫斷性研究，主要以討論吸入性類固醇的使用 與白內障之相關。該研究收錄 3,654 名居住於藍山區域之居民，以問 卷訪問收集可能與白內障相關之危險因子，並邀請受試者前往當地診 所進行詳細的眼睛檢查以診斷白內障。研究結果經性別、年齡層校正 顯示：吸入性類固醇的使用會增加核心型和後囊混濁型白內障發生風 險，其相對勝算為未使用吸入性類固醇之 1.5、1.9 倍。此外推算吸入 性類固醇終生暴露劑量，後囊混濁型白內障與吸入性類固醇的使用呈 現劑量效應。澳洲藍山眼睛研究顯示吸入性類固醇的使用與核心型和 後囊混濁型白內障的生成有關。

二、 加拿大魁北克省健康承保記錄研究

加拿大魁北克省健康承保記錄（RAMQ database）為一州政府推行 之老年保險，收錄所有大於 65 歲魁北克居民。該研究以病例對照研究 設計，追蹤年齡大於 70 歲之在保者，共收錄 25,545 人，探討吸入性 類固醇的使用與進行白內障手術摘除的相關⁶⁰。作者依白內障手術有 無，以一比六隨機選樣的比例分別收錄病例組和對照組。吸入性類固 醇使用超過 3 年者有較高風險發生白內障手術摘除，為未暴露者的 3.06 倍，此外每日使用高劑量(>1 mg)之吸入性類固醇者較低劑量(<1 mg) 風險高，發生的勝算分別為未使用的 3.40、1.63 倍。由加拿大魁北克 省健康承保記錄研究認為：老年族群長期高劑量吸使用入性類固醇，

將導致白內障摘除手術機會增加。

三、 英國健康承保記錄研究

英國健康承保記錄研究（GPRD）為最早利用大型資料庫針對全人 口族群，使用回溯性世代研究討論吸入性類固醇的使用與白內障風險 之發生⁶¹，使用吸入性類固醇者發生白內障的風險稍較未暴露任何類 固醇者高，其相對風險值為 1.3，此外在 40 歲以上者白內障的風險發 生隨吸入性類固醇處方數而增。