中國醫藥大學機構典藏 China Medical University Repository, Taiwan:Item 310903500/32417
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(2) 誌謝. 時光匆匆，轉眼間一年就這樣流逝了！猶記得決定選擇中國醫 大—這個熟悉處繼續留守的情景，歡喜又有些許惆悵的心情。大四的 那年，抱持著忐忑不安的心情填寫研究所課程的上修單，戰戰兢兢的 面對迎面而來的挑戰，同時又得應付大學的課業，經過半學期的洗禮 才逐步漸至佳境。一開始我選擇的課程拘泥於選課的框架，不太願意 接觸自己不熟悉的領域，在宋老師的導引下，修了一系列分子生物和 數學模式的課程。雖然這些課程對碩士論文的完成無直接助益，在不 同領域與議題中滿足我一部份好奇心外，更增加看待事物的角度。 在短時間內能完成這份論文，實在要感謝許多人的大力襄助。非 常感謝宋老師的包容，不厭其煩的細心指導我，以及培君學姐、鈴雅 學姐統計的加持，感謝家人、研究室夥伴和一路陪我同甘共苦的摯友 們給予生活與精神上的支持，讓許多事由不可能變可能，讓我有餘力 趁著完成碩士學業之際造訪史懷哲當年走過的足跡。這趟旅途讓我對 公共衛生有著更深刻的體悟，為自己心中的蘭巴倫而大步向前。. i.
(3) 中文摘要 氣喘是高盛行的慢性呼吸道疾病，需長期賴以藥物控制以改善症 狀，氣喘治療仍以抑制發炎為主要方針，而吸入性類固醇藥物為國際 間推許氣喘治療之一線用藥。使用口服類固醇藥物已知會增加罹患白 內障之風險，吸入性類固醇雖有較低程度的全身性副作用，然而在使 用頻率增加下，不容忽視其潛在的危害。目前尚未有針對華人進行使 用吸入性類固醇氣喘藥物與白內障風險之研究，因此本研究以利用全 民健康保險資料庫 100 萬人世代就醫資料，以分析 1998-2008 年間國 人氣喘患者使用吸入性類固醇與白內障發生之風險。 本研究以回溯性世代研究設計進行研究。以 1997 年已納保人口為 研究世代，首先分析氣喘和白內障歷年就醫趨勢。國人氣喘盛行、發 生率和白內障發生率皆為下降的現象，然而白內障盛行率有逐年增加 之情形。進而針對 2000-2001 年間 50 歲以上在保者，經診斷為氣喘者 成為氣喘世代，而非氣喘世代的收錄為研究期間未曾診斷為氣喘者， 針對兩世代之白內障發生情形進行八年追蹤。在兩世代中曾經暴露類 固醇者有較高風險發生白內障，其中氣喘世代發生白內障的風險顯著 為非氣喘世代之 1.36 倍 ( 95%信賴區間: 1.30-1.45)。 再依 1998-2008 年間之氣喘新診斷患者類固醇氣喘治療使用情 形，區分為類固醇暴露及無暴露世代，研究結果顯示:類固醇暴露世代 ii.
(4) 發生白內障的風險為非暴露世代之 1.27 倍 ( 95%信賴區間: 0.86-1.87)。其中口服類固醇的使用發生白內障風險顯著為未服用者之 1.81 倍 ( 95%信賴區間: 1.19-2.74)，進而計算類固醇累積暴露劑量，白 內障風險隨口服類固醇累積劑量增加而增加，在高劑量使用下（> 90 mg）發生白內障風險為未暴露之 3.36 倍（95%信賴區間: 2.03-5.55）； 使用吸入性類固醇反而較無暴露者有較低的風險發生白內障，然而並 未達統計顯著水準。 本研究無法發現使用吸入性類固醇與白內障發生的相關，但口服 類固醇的使用與白內障風險呈現劑量效應，此外氣喘患者較一般非氣 喘患者有較高風險發生白內障，可能與氣喘患者高類固醇暴露有關， 其他相關因子有待進一步釐清。. 關鍵字：吸入性類固醇、白內障、氣喘. iii.
(5) 英文摘要 Asthma is one of most common chronic burdens for population in Taiwan. Inhaled steroids are the preferred prescription for long-term control of the asthmatic symptom and exacerbation prevention. Cataract has been reported as one of the adverse side effects of the medication, but the association remains unclear. There are scant of data on the association between steroid use and cataract for Chinese population. This study used a large population-based insurance claims dataset to investigate the risk of cataract for patients who had used corticosteroids for the control of asthma. We conducted a retrospective cohort study using data obtained from the National Health Insurance program (NHI) of Taiwan. Using 903,183 individuals insured in 1997 as a cohort. We first calculated the prevalence and incidence rates annually through 2008 for asthma and cataract. We then established an asthma cohort and non-asthma cohort using 1997 population to investigate whether the risk of cataract was greater in asthma cohort than in non-asthma cohort. We further identified asthma subjects from outpatient visits for patients without previous history of corticosteroid. Among 84,339 asthma patients newly diagnosed in 1998-2008, we found 3880 patients without the history of corticosteroid iv.
(6) use for other illnesses. Follow-up analyzed showed that 1120 persons were steroid users and 2760 persons were non-users of any steroid. The Cox proportional hazard regression analysis was used to estimate the hazardous ratio (HR) of cataract associated with asthma, after controlling for sex, age, diabetes mellitus, hypertension, glaucoma, and gout. The incidence of cataract was 1.5-fold (69.2 vs. 46.8 per 1000 person-years) higher in the asthma cohort than in the non-asthma cohort with the adjusted hazard ratio of 1.36 (95% confidence interval (CI): 1.30-1.42). Comorbidities of diabetes and glaucoma are also significant factors predict the risk of cataract for the asthmatic patients in the Cox regression analysis. Further investigation comparing between asthmatics patients using corticosteroids and not using showed that steroid users were at a 30% increased risk of cataract. Among the steroid users, women were at higher risk than men (7.50 vs. 4.43 per 1000 person-years). Patients with the oral intake of steroids with the accumulative dose of > 90 mg had a HR of 2.61 (95% CI= 1.64-4.15). No association was found in those had inhaled corticosteroids. In conclusion, higher doses of oral exposure to corticosteroids are. v.
(7) associated with an increased risk of cataract. The dosage may not large enough to cause an adverse effect among users of inhaled corticosteroids.. Keywords: inhaled corticosteroids, cataract, asthma. vi.
(8) 主目錄 誌謝 ....................................................................................................................... I 中文摘要 ..............................................................................................................II 英文摘要 ............................................................................................................ IV 主目錄 ...............................................................................................................VII 表目錄 ................................................................................................................ IX 圖目錄 .................................................................................................................. X 第一章 前言.........................................................................................................1 第一節 研究背景與研究動機 .......................................................................1 第二節 研究的重要性 ...................................................................................2 第三節 研究目的 ...........................................................................................3 第四節 研究問題與研究假設 .......................................................................4 第二章 文獻探討.................................................................................................5 第一節 氣喘簡介 ...........................................................................................5 第二節 白內障簡介 ..................................................................................... 11 第三節 氣喘治療與控制 .............................................................................16 第四節 吸入性類固醇藥物與白內障之研究 .............................................22 第三章 研究方法...............................................................................................26 第一節 研究設計 .........................................................................................26 第二節 研究對象 .........................................................................................28 第三節 研究工具的擬定 .............................................................................29 第四節 資料收集過程 .................................................................................30 第五節 資料統計與分析 .............................................................................33 第四章 研究結果 .............................................................................................35 第一節 研究世代之氣喘、白內障就醫趨勢 .............................................35 第二節 2000-2001 年氣喘與非氣喘世代白內障發生特徵.......................42 第三節 氣喘與非氣喘世代白內障發生風險 .............................................47. vii.
(9) 第四節. 1998-2008 年間新氣喘患者類固醇治療與白內障發生特徵.......51. 第五節 新氣喘患者吸入性類固醇治療有無與白內障發生風險 .............55 第五章 討論 .....................................................................................................60 第六章 結論與建議 .........................................................................................68 第一節 結論 .................................................................................................68 第二節 研究限制 .........................................................................................69 第三節 應用與建議 .....................................................................................70 參考文獻 .............................................................................................................71. viii.
(10) 表目錄 表一、全民健保百萬歸人檔 1997 年世代人口組成 .......................................35 表二、1998-2008 年全民健保 1997 年世代經性別、年齡標準化之氣喘盛行 率及發生率（/1000）.................................................................................37 表三、1998-2008 年全民健保 1997 年世代經性別、年齡標準化之白內障盛 行率及發生率（/1000）.............................................................................39 表四、2000-2001 年氣喘與非氣喘世代人口學特徵.......................................44 表五、氣喘與非氣喘世代於研究期間白內障粗發生率(/1000 人年) ............46 表六、單變項 COX 正比例涉險模式分析發生白內障之危害風險................50 表七、多變項 COX 正比例涉險模式分析發生白內障之危害風險................50 表八、1998-2008 年氣喘使用類固醇世代與無使用世代之人口學特徵.......52 表九、1998-2008 年氣喘使用類固醇世代之性別、年齡別暴露情形...........53 表十、1998-2008 年氣喘使用類固醇世代與無使用世代之白內障粗發生率 （/1000 人年）............................................................................................54 表十一、COX 正比例涉險模式分析 1998-2008 年氣喘使用類固醇世代與無使 用世代之單變項和多變項白內障危害風險..............................................56 表十二、COX 正比例涉險模式之單變項與多變項分析 1998-2008 年氣喘類固 醇使用累積劑量與白內障危害風險..........................................................58 表十三、COX 正比例涉險模式之單變項與多變項分析 1998-2008 年氣喘類固 醇依劑型處方之使用累積劑量與白內障危害風險..................................59 表十四、本研究氣喘族群好發白內障之結果和其他研究的比較 .................64 表十五、本研究使用吸入性類固醇不增加白內障風險之結果和其他研究的 比較 ..............................................................................................................65. ix.
(11) 圖目錄 圖一、第一部分研究組織架構圖 .....................................................................27 圖二、第二部分研究組織架構圖 .....................................................................28 圖三、1998 年全民健保 1997 年世代之氣喘性別、年齡別發生率 ..............40 圖四、歷年全民健保 1997 年世代標準化之白內障就醫趨勢及手術發生率 （/1000）.....................................................................................................40 圖五、1998 年全民健保全人口世代之白內障性別、年齡別發生率 ............41 圖六、氣喘與非氣喘族群世代收錄過程 .........................................................42 圖七、2002-2008 年氣喘與非氣喘世代之白內障發生率（/1000）..............45 圖八、追蹤期間氣喘與非氣喘世代未發生白內障之百分分布 .....................47 圖九、氣喘使用類固醇世代與無使用世代之收錄過程 .................................51. x.
(12) 第一章 前言. 第一節. 研究背景與研究動機. 氣喘是全球性盛行的健康問題，為各年齡層常見的慢性呼吸道疾 病，若不加以適當治療控制，則會導致病情惡化，將會嚴重影響患者 的生活品質，甚至造成生命威脅！根據推估，全球有近 3 億氣喘患者， 造成全球年損失 1,500 萬人年，而每年因氣喘而死亡人數高達 25 萬人 口 1。全球氣喘盛行情形依國家而異，盛行率差異高達 18%1，好盛行 於已開發國家，然而隨著全球都市化的腳步，許多開發中國家氣喘的 盛行亦逐漸增長 2, 3，若不加以防制，這個慢性呼吸道疾病的盛行人數 可能於 2025 年間再增 1 億人口 1。 一般而言，早期診斷並進行適切的治療，可避免氣喘患者病情加 重，或肺功能減退。為降低氣喘人口快速的增加以及改善氣喘的照護， 世界衛生組織於 1993 年建立全球氣喘創議組織 (Global Initiative for Asthma ,GINA)，以建立氣喘治療的標準。由於各國健康照護系統不盡 相同，在氣喘控制及處置有所變異，並不完全依全球氣喘指引而執行， 因此氣喘診療指引依國情而自行修訂，以利當地適用。台灣亦於 1995 年首次發行氣喘診療指引。 1.
(13) 台灣的氣喘診療指引主要依據全球氣喘創議組織出版之氣喘處 置及防治策略改編，依據病情嚴重程度給予藥物治療。一經確診後須 藉由藥物持續性的治療以控制病情，近年因吸入性類固醇藥物的治療 成效較其他治療方式高，此外因治療而發生的副作用較少，而蔚為國 際間氣喘治療的主要方針 1, 4。然而研究顯示類固醇藥物會增加白內障 風險 5，隨著吸入性類固醇藥物使用頻率的增加，有成為公共衛生議題 的隱憂，因而促成我研究氣喘患者吸入性類固醇藥物的使用與白內障 風險發生的動機。. 第二節. 研究的重要性. 氣喘和白內障兩疾病均可為患者生活品質造成不便，亦增加健康 照護系統與社會的負擔。由於類固醇藥物具抗發炎反應效用而廣泛使 用在臨床治療，氣喘則為常見的適應症。過去氣喘類固醇治療主要以 口服為途徑，在吸入性類固醇上市後，許多患者紛紛以吸入性代替口 服類固醇。雖然吸入性類固醇可有效治療氣喘，並且減少類固醇暴露 濃度。然而研究顯示吸入性類固醇可能與白內障的生成有關，目前尚 未有針對華人進行吸入性類固醇氣喘藥物的使用與白內障風險的研 究。由於白內障病程發展較為緩慢，有長期追蹤之必要性，藉由長時. 2.
(14) 間的追蹤，可了解白內障長期發生趨勢，並釐清相關的危險因子。. 第三節. 研究目的. 利用全民健康保險 2000 年 100 萬人承保抽樣歸人檔就醫資料， 分析 1998-2008 年期間國人氣喘與白內障門診的就醫特徵和共病情 形，以及吸入性類固醇的氣喘治療與白內障發生風險之討論。 本研究目的為： （ㄧ）分析氣喘及白內障門診就醫年代變化，以及性別、年齡別特徵。 （二）建立氣喘與非氣喘世代比較兩世代發生白內障之特徵。 （三）分辨氣喘與非氣喘族群白內障之危險因子。 （四）針對氣喘人口有無使用吸入性類固醇氣喘治療比較白內障發生 風險。 （五）分析有無使用吸入性類固醇氣喘藥物治療與白內障是否存在劑 量效應關係。. 3.
(15) 第四節. 研究問題與研究假設. 本研究以氣喘患者吸入性類固醇藥物治療與白內障發生之風險 為研究主軸，假設氣喘患者吸入性類固醇氣喘治療藥物的使用與白內 障發生風險有關。. 4.
(16) 第二章 文獻探討. 第一節. 氣喘簡介. 一、 氣喘定義 氣喘為一複雜之症候群，其特徵為氣管或支氣管受刺激而產生過 度發炎反應，進而造成呼吸道腫脹或阻塞，這些反應可自行緩解或經 由適當治療而恢復。氣管慢性炎症反應在夜晚及早晨特別明顯，依其 嚴重程度，可導致反覆性喘鳴、呼吸困難、胸悶、及咳嗽等症狀. 4, 6. 。. 二、 氣喘機轉及病理變化 氣喘的致病機轉通常為一連串的過敏反應，吸入性過敏原與呼吸 道的樹突細胞接觸，便誘發合成免疫球蛋白 E，一旦免疫球蛋白 E 抗 體合成、釋放後，會與組織中的肥大細胞結合，進而刺激細胞活化， 釋放數種細胞激素，ㄧ旦肥大細胞將細胞激素釋出會產生急性或慢性 的過敏發炎反應。肥大細胞釋出的組織胺和白三烯素等合成物會引起 支氣管平滑肌的收縮，加速氣管急性的阻塞，其症狀可在一小時內緩 解，然而肥大細胞活化產生的大量細胞激素若誘發嗜伊紅性白血球分 化成熟，進一步釋出細胞激素和化學激素造成氣道阻塞的反應 7。 5.
(17) 三、 氣喘診斷 氣喘診斷可透過臨床表徵及理學檢查辨別，臨床上的氣喘診斷以 主要症狀出現有無為依據，透過患者喘鳴等症狀出現的頻率及程度、 有無遺傳性氣喘或過敏疾病家族史，這些表徵都可協助醫師做氣喘的 診斷 8。一般而言氣喘的初診斷與患者自我對氣喘的認知有著密切的影 響，自我認知較差的患者可能忽略氣喘初始症狀，因而延誤氣喘治療 的黃金時間。此外氣喘患者的臨床表現不大ㄧ致，藉由主要臨床症狀 的診斷，無法完全適用於所有患者，因此利用臨床症狀辨別氣喘，為 一較不精確的方式。 肺功能檢查在診斷氣喘中扮演重要的角色，可客觀評估氣道過度 反應性，肺量計及尖峰呼氣流速（peak expiratory flow, PEF）為常見的 工具。肺量計測量包括第一秒呼氣量（forced expiratory volume in one second, FEV1）與強迫肺活量（forced vital capacity, FVC），計算兩者 比值，比值越小代表肺部阻塞情形較為嚴重，其值若小於 75%即可能 為氣喘，該方法可適用於多數肺部病疾 4。尖峰呼氣流速計為測量空氣 從肺部呼出的情形，尖峰呼氣流量可做為氣喘診斷以及日後治療的病 情監測，患者每日間隔 12 小時量測，並計算其變異度，成人每日變異 度大於 20%，孩童變異度大於 30%則可能為氣喘；此外亦可將無症狀. 6.
(18) 所測最佳值與平日尖峰呼氣流量相比較 9。. 四、 氣喘分類 氣喘症狀的ㄧ動態的變化，氣喘控制狀態可能因外在環境暴露、 年齡等因子而異，因此無法僅透過單次症狀嚴重度、氣道阻塞程度或 變異度斷定氣喘嚴重度。因此過去全球氣喘創議組織將氣喘依嚴重度 分為間歇型、輕度持續型、中度持續型、重度持續型四型，目前該分 類僅建議於氣喘治療前使用 4。. 五、 氣喘的危險因子 氣喘為一異質因素導致的疾病，其可能的危險因子可分為內生性 因子與環境因子：遺傳易感受性因子、遺傳性過敏基因、種族和性別 為氣喘發生之內生性因子，而過敏原、病毒、化學刺激物及運動為誘 發氣喘之環境因子，藉兩者相互影響而發生氣喘 10, 11。. 六、 氣喘的流行病學 氣喘為高盛行的健康問題，好發於孩童與老人族群 1，透過 ISAAC （International Study of Asthma and Allergies in Children）與 ECRHS （European Community Respiratory Health Survey）兩大型跨國氣喘研 究顯示全球氣喘盛行趨勢差異甚大 1。氣喘盛行於第二次世界大戰後 7.
(19) 甫增，於 1960-1970 年間，當時已工業化國家的氣喘盛行率出現上升 12, 13. ，近 40 年來各國氣喘盛行率與過敏性疾病都呈平行增加的趨勢。. 氣喘明顯大幅增加在已都市化、現代化生活之地區，值得ㄧ提的是開 發中國家近年來的盛行率有上升之現象 2, 3。 各國氣喘盛行率差異甚大，以英國及紐西蘭盛行率位居於首為 15%1，造成盛行率懸殊主因可歸咎至國家間的測量工具的不ㄧ致性、 氣喘患者的錯誤歸類和大眾對氣喘的了解有關。近年來跨國氣喘研究 機構推行標準氣喘測量，以降低因不同方法測量所造成之差異 14。台 灣學齡孩童氣喘盛行率在 1974 年、1985 年和 1991 年分別為，1.34%、 5.07%和 5.82%，同時其他過敏性疾病也伴隨增加，其中過敏性鼻炎、 濕疹和蕁麻疹之盛行為氣喘盛行率的 2 至 3 倍 15。 全球高氣喘死亡率多集中在中低所得的國家，雖然已開發國家有 較高氣喘盛行，在適切的醫療照護下，能有效降低氣喘發作可能導致 的死亡，反之開發中國家的氣喘治療管理不彰，導致較高的死亡率。 在大陸、俄羅斯和烏茲別克等地，氣喘藥物的可近性僅有 5 至 8 成， 該地區氣喘致死率為藥物可近性大於 95%的美國、英國和澳洲等地之 4 倍 1。根據 2008 年衛生署統計 16，慢性下呼吸道疾病已躍升為我國 第七大死因，死亡率為每十萬人口 23.4 人，男性死亡率為女性之 2.7 倍。慢性下呼吸道疾病死亡率增加的主因為疾病診斷代碼使用版本不. 8.
(20) 同所致，過去 ICD-9 僅表示支氣喘炎、肺氣腫與氣喘，並未包含其他 未明示之慢性阻塞性肺病，因此較過去支氣喘炎、肺氣腫與氣喘之死 亡統計高，於 2007 年死亡統計顯示，該年度支氣喘炎、肺氣腫與氣喘 死亡率為每十萬人口 5.07 人，其中老年人口有較高的死亡率。 氣喘在良好控制下，可降低急性發作及住院醫療次數，據估計 20% 氣喘患者會發生急性發作，而這些之急性發作之就醫花費遠超過其他 80%氣喘患者的總直接花費 17。在美國平均每人每次因氣喘急性發作 而住院治療的花費高達 9 千美元，其中嚴重發作而住院的花費為總氣 喘相關健康支出之三分之ㄧ 18。氣喘帶給社會相當大的經濟負擔，並 影響到患者身體健康、學校參與度及工作表現。氣喘盛行率存在性別 差異，青春期之前男性氣喘盛行率較女性高 19，然而在青春期之後男 女盛行趨勢則反之。氣喘急性發作率常見於女性，女性因氣喘住院率 為男性的 2 倍 18，此外人種若為非裔美國人或西班牙裔，則氣喘急性 發作風險較高加索人高 18, 20。 長久以來流行病學研究發現近 70%氣喘患者患有過敏性鼻炎 21, 22. ，然而在過敏性鼻炎患者中氣喘診斷率僅 15-40%，在重度持續性鼻. 炎患者中氣喘嚴重度亦高 23。氣喘可分為過敏性及非過敏性氣喘，過 敏性氣喘為接觸環境過敏原後引發過敏或嗜伊紅性白血球導致之氣管 發炎反應進而誘發氣喘，藉過敏原測試或特定血清學抗體檢驗可檢視. 9.
(21) 與過敏原之反應；而另一種導致氣喘的原因為非過敏性或嗜中性白血 球導致之氣管發炎反應 14。 家蟎、飼養寵物如貓、狗為家中常見之環境過敏原，早期暴露過 敏原可能為孩童過敏性氣喘發生的危險因子之ㄧ，然而目前研究結果 缺乏ㄧ致性 11。而ㄧ致性結果顯示抽菸與氣喘發生之因果關係，若嬰 兒時期暴露於二手菸的環境，會增加急性下呼吸道疾病 24，於孩童時 期有較高的風險發生氣喘及喘鳴的症狀 25；此外抽菸對嗜菸者本身亦 會增加青少年、成人氣喘的風險。空氣汙染物中的臭氧和懸浮物質可 導致肺功能下降、誘發急性氣喘發作和增加氣喘住院率 26。氣喘急性 發作常與呼吸道感染有關，以鼻病毒感染最為常見，經病毒感染後會 分泌大量發炎物質影響上、下呼吸道，促使氣喘發作 10；此外呼吸道 融合病毒與嬰孩時期細支氣管發炎有關，嬰孩時期的感染會增加孩童 時期發生持續性喘鳴症狀的風險 11。 氣喘盛行率的上升為多因子相關，目前無法確切證實為何種原因 造成，初步排除基因變異的因素，由於基因變異過程緩慢，無法在短 時間內促成氣喘的高盛行情形，因此傾向環境暴露影響導致。然而目 前仍缺乏有利證據顯示環境改變與氣喘盛行、發生的相關性，外在環 境改變的影響或許無法立即促使疾病的生成，相信透過長時間的觀 察，可望釐清環境暴露與氣喘之關係。. 10.
(22) 第二節. 白內障簡介. 一、 白內障定義 白內障為全球造成失明的主因 27，由於眼內原透明水晶體產生混 濁、變形、或屈光度改變，導致視力損害、色調改變等症狀 28。. 二、 白內障機轉 水晶體為雙凸（biconvex）的透明體，位於瞳孔與玻璃體窩間，以 協助光線聚焦視網膜上。水晶體為一富含蛋白質且無血管、神經的組 織，晶狀體纖維細胞主要組成結構，晶狀體纖維細胞透過外胚層組織 和上皮細胞分化，水晶體終其一生都在生長，晶狀體隨分化頻率增加 而易發生降解，形成不透明的晶狀體 29。在正常新生兒的水晶體為無 色透明、柔軟的組織結構，然而晶狀體纖維的堆積、硬化程度隨年紀 增長而增。目前白內障形成原因尚未完全釐清，傾向認為白內障為多 因子影響，如：發展異常、外傷、代謝異常、及藥物誘發引起水晶體 混濁，形成白內障 28。. 三、 白內障診斷及分類 白內障診斷需透過裂隙燈、眼底鏡等儀器輔助，除非病情已發展 為嚴重白內障，瞳孔顏色已呈白或黃色，透過外觀變化便可辨別，一 11.
(23) 般而言皆需儀器輔助以確定診斷或病情嚴重度。白內障依病因可分 為：老年性、外傷性、併發性、代謝性、藥物性以及先天性白內障等。 其中以老年性白內障最為常見，老年性白內障依其臨床表徵可再細分 為：核心型（nuclear cataract） 、皮質型（cortical cataract）及後囊混 濁型白內障（posterior subcapsular cataract） 。這三種與年齡相關的白內 障可能單獨出現或以共病的情況存在，水晶體在老化的驅使下，水晶 體纖維於水晶體中央發生硬化的現象稱為核心型白內障，在水晶體外 圍形成一層附著物則稱為皮質型白內障，位於後囊皮質處中央發生顆 粒狀物質沉積為後囊混濁型白內障 28。. 四、 白內障的危險因子 白內障的生成為多因子相關，其中以老化為白內障首要的危險因 子，由於現今並無有效治療的白內障治療方式，因此避免與致白內障 生成的危險因子接觸，為目前延緩白內障病程或發生之可行方法。過 去研究充分顯示：性別為女性、低社經地位、抽菸、暴露紫外線-B30、 使用類固醇藥物 5 及糖尿病為白內障已知的危險因子，然而其他可能 的危險因子，如：飲酒、高血壓、肥胖、飲食等因子，與發生白內障 風險的相關，仍缺乏一致性結果 28。. 五、 白內障的流行病學 12.
(24) 白內障並非已開發國家的文明病，根據世界衛生組織估計全球有 1.8 億失明人口，近 48%為白內障造成，其中白內障占開發中國家失明 比率的 90%31。目前無有效方法延緩白內障生成，手術治療為白內障 最直接且有效的方式，美國每年白內障手術率為 5 千人每 10 萬人口， 然而非洲的手術率僅不到美國的三分之一 32。由此可見，已開發國家 較開發中國家擁有較完善且可近性高的白內障治療，白內障雖為已開 發國家視力障礙的主因，但未成為主要失明的原因。然而在精密治療 的背後，卻暗藏著昂貴的手術費用。根據 Ellwein 等人統計，1990 年 代早期美國白內障相關治療花費占醫療保險總支出的 60%33，隨著人 口結構的老化，白內障治療相關花費勢必與日俱增。 白內障對患者而言為一嚴重的生、心理衝擊，亦為社會沉重的經 濟負擔。根據國民健康局 2007 年中老年身心社會生活狀況調查顯示 65 歲以上老人罹患慢性病的比率為 88.7%，有五成的老人有 3 種以上 的慢性病 34。白內障帶來的視力障礙會降低生活品質，由於白內障好 發年長族群，他們通常伴隨其他與年齡相關之疾病，因此白內障所導 致的失能情況常被其他疾病所被忽略。 核心型及皮質型白內障為族群中常見的老年性白內障，而後囊混 濁型白內障則相較為罕見，但核心型和後囊混濁型白內障易產生視力 障礙，因此有較高的手術治療率 35。各國盛行之白內障類型不一致，. 13.
(25) 在美國核心型白內障常見於白人，而皮質型白內障常見於非裔美國人 36. ；在亞洲日本人有較高的皮質型白內障比例，在新加坡人中則以核心. 型白內障為主 37，造成盛行種類差異之因可能與人種、危險因子暴露 差異有關。 研究顯示老年性白內障與特定危險因子有關，在已知的危險因子 中，低教育程度與所有類型的老年性白內障有關，在流行病學研究中， 教育程度常被賦予社會經濟地位的象徵。在美國全民健康營養調查研 究發現國中以下教育程度者發生皮質型白內障為完成大學學業者的 2 倍 38，此外義大利的研究顯示高中以下教育程度者有較高的白內障手 術摘除率 39，這些結果在不同國家、人種都獲得ㄧ致性 38-40。女性有較 高的風險發生皮質型白內障或所有類型的老年性白內障 41, 42，女性占 全球失明人口之三分之二，在開發中國家白內障更是造成失明的主 因；雖然在開發中國家的女性有較高的發生率，但其白內障手術率卻 低於男性 43，男性白內障手術率為女性之 1.2-1.7 倍 42, 43。抽菸已被認 為與核心型和後囊混濁型白內障發生有關 44，研究發現抽菸與白內障 風險發生的相關呈現劑量效應，此外男性戒菸與白內障的發生隨戒菸 時間長短有保護性的劑量效應存在 45，這個現象意味著抽菸暴露所造 成致白內障性似乎有可逆性之存在。 白內障雖為全球所關注的疾病之ㄧ，然而較少以人口為族群之長. 14.
(26) 期追蹤研究，主因與白內障病程速度有關，需較長的觀察時間，此外 白內障鮮少發生在中年族群，因此長期追蹤白內障發生的研究並不 多。在美國 Beaver Dam 眼疾研究，針對 43-84 歲居住於威斯康辛州 Beaver Dam 的居民，進行 15 年追蹤長期白內障發生之年齡趨勢 46。 該研究顯示核心型、皮質型及後囊混濁型白內障之累積發生率分別為 29.7%、22.9%和 8.4%，三種常見之老年性白內障發生率經年齡調整仍 隨年齡而增。 石牌眼疾研究為我國少數以社區為基礎的眼疾流行病學研究 47，以 居住於台北市石牌區 65 歲以上的居民為研究族群，研究族群的失明及 弱視比率分別為 0.59%、2.94%，在 65-69 歲年齡層之弱視比率僅為 0.83%，然而隨著年齡增加，在大於 80 歲年人口中高達 8.33%的弱視 比率。在老年人口視力障礙的原因討論發現，白內障為我國主要造成 視力損害的因素占整體之 41.7%，其次為黃斑部退化。雖然我國白內 障有較高的視力損害率，但在早期診斷和手術治療配合下，白內障並 非為造成我國失明或弱視的主因，這個現象和其他已開發國家的研究 有ㄧ致性的結果 48, 49。. 15.
(27) 第三節. 氣喘治療與控制. 全球氣喘創議組織中所訂定氣喘治療的目標包括：控制慢性和夜 間症狀及預防急性氣喘發作、維持包括運動等正常生活、降低緊急醫 療和住院的次數及減少緩解藥物的使用、維持近正常的肺功能和避免 氣喘藥物治療的副作用 4，如此一來可降低氣喘症候對生活品質影響及 保持健康之身體。在氣喘健康管理中，除避免危險因子暴露，可透過 藥物治療得以減緩或控制 6。氣喘藥物治療途徑為吸入性、口服或肌肉 血管注射。. 一、. 氣喘治療用藥 4, 50. 氣喘治療藥物可分為控制型及緩解型藥物兩類，控制型藥物 (controller medications)屬於長期預防性治療，必須長期每日使用以控制 發炎反應及控制病情。而緩解型藥物(reliever medications)使用性質有 別於控制型藥物，緩解型藥物在需要時使用，可迅速緩解氣管收縮及 氣喘症狀，因此又稱為急救藥物。 （ㄧ）控制型藥物 全身性類固醇 全身性類固醇(systemic glucocorticosteroids)多使用在急性氣喘發作. 16.
(28) 的病人，以注射或口服途徑治療，僅 1%氣喘患者需要以口服類固 醇藥物做為氣喘控制藥物。全身性類固醇導致嚴重的全身性副作 用，如：口腔潰瘍、體重增加、骨質疏鬆、高血壓、白內障、免疫 力下降等症狀。 吸入性類固醇 吸入性類固醇(inhaled glucocorticosteroids)較口服類固醇安全，在適 當的劑量治療下，少有全身性副作用的發生，因此近年來廣泛地被 使用，並取代部分原口服類固醇藥物的使用。吸入性類固醇能有效 緩解氣喘症狀、改善患者生活品質、降低氣管過度反應、控制氣管 發炎、減少氣喘發作頻率、嚴重度及死亡率。吸入性類固醇的副作 用多為局部性，症狀包括：咽喉念珠菌感染、發聲困難、咳嗽或支 氣管收縮，於吸藥後漱口，可有效降低局部性副作用。然而在高劑 量使用下，會導致骨質疏鬆、皮膚變薄、易瘀青等全身性副作用 51。 白烯素調節劑 白烯素調節劑(leukotriene modifiers)為一氣喘替代性治療劑，針對單 獨使用吸入性類固醇藥物控制不佳的中度或重度氣喘患者，將吸入 性類固醇添加白烯素調節劑，可降低原吸入性類固醇使用劑量。然 而白烯素調節劑合併吸入性類固醇的效果不及吸入性長效乙型支 氣管擴張劑的合併。臨床研究發現白烯素調節劑可使支氣管達小幅. 17.
(29) 度擴張之效果、改善肺功能、減少咳嗽、氣管發炎及急性氣喘發作。 長效型乙型支氣管擴張劑 長效型乙型支氣管擴張劑(long-acting inhaled β2-agonists) 不建議單獨使用在氣喘治療，由於單獨使用無法控制氣喘發炎反 應。然而長效型乙型支氣管擴張劑合併吸入性類固醇治療，可降低 吸入性類固醇使用劑量，並有效改善原單獨使用中劑量吸入性類固 醇藥物控制不良患者之症狀、肺功能及急性發作次數。其副作用為 肌肉顫抖、心悸，主要發生在年長族群。 Cromones Cromones 可有效抑制花粉、二氧化硫等誘發物引發的氣喘反應，但 長期控制氣喘的能力有限。由於使用安全，近年來常使用於孩童氣 喘治療。 抗免疫球蛋白 E 抗免疫球蛋白 E (Anti-IgE)主要以皮下注射途徑，藉抑制血中免疫球 蛋白 E 濃度，減少氣喘發作、緩解藥物的使用頻率及改善氣喘控制 情況。抗免疫球蛋白 E 治療費用十分昂貴，對使用的氣喘患者有高 度的選擇性，只針對高劑量吸入性類固醇仍控制不良的氣喘患者且 體內免疫球蛋白 E 濃度在特定範圍內才適用。 （二）緩解型藥物. 18.
(30) 短效型乙型支氣管擴張劑 短效型乙型支氣管擴張劑(short-acting inhaled β2-agonists) 的治療途徑為吸入性或口服，除少數無法進行吸入性治療的患者 外，主要治療途徑以吸入性為主。短效型乙型支氣管擴張劑可在短 時間內作用，預防所有引起支氣管收縮的機制。在氣喘急性發作時 使用，可快速緩解或預防運動誘發急性支氣管收縮。ㄧ般而言氣喘 控制良好的患者，不大需要使用短效型乙型支氣管擴張劑，因此短 效型乙型支氣管擴張劑使用頻率可做為氣喘控制情形的指標，使用 次數增加意味著氣喘控制不良、需改變控制藥物。若短效型乙型支 氣管擴張劑無法立即緩和症狀，則可同時使用口服類固醇藥物合併 治療。在高劑量使用下，可能導致肌肉顫抖、心跳快速的副作用發 生。 抗膽鹼藥物 抗膽鹼藥物(anticholinergics)只能抑制膽鹼神經引起的支氣管收 縮，因此緩解氣喘症狀的成效較短效型乙型支氣管擴張劑差。抗膽 鹼藥物視為一治療添加劑，適用在吸入性治療控制不良的患者。常 見的副作用為口乾、味覺變苦。 茶鹼製劑 茶鹼製劑治療(theophylline)主要以口服途徑為主，由於價格便宜，. 19.
(31) 因此過去使用頻繁，然而在短效型乙型支氣管擴張劑出現後，茶鹼 製劑的使用呈下降趨勢，其原因為茶鹼製劑會產生嚴重的副作用， 如：嘔吐、頭痛、心律不整、癲癇發作甚至死亡，此外其緩解效果 較短效型乙型支氣管擴張劑差。 腎上腺素注射 腎上腺素注射(epinephrine)不建議使用在短效型乙型支氣管擴張劑 治療已出現選擇性的患者，因為將會導致較嚴重的副作用。一般的 副作用為高血壓、發燒，孩童易發生嘔吐及幻覺的副作用。. 二、. 氣喘的控制 4, 6. 氣喘治療為以控制為導向的方式，依年齡、氣喘控制程度而異， 全球氣喘創議組織期望以最低階、最低劑量的治療達到最佳的氣喘控 制，避免治療的副作用發生。該組織將氣喘控制程度分為四級，依不 同控制層級給予不同的藥物治療，藥物治療方式分為五級，藥物治療 方式隨氣喘控制程度惡化而往上調整，直到達成氣喘控制目標並且至 少維持三個月，則可依控制程度改善而往下調整。ㄧ般初診斷氣喘病 人或尚未使用氣喘藥物治療者，建議第二階療法治療，以低劑量吸入 性類固醇或白烯素調節劑治療；使用階段二至五治療的患者，平日須 規律使用控制藥物治療，以避免症狀發生及氣喘發作，目前吸入性類. 20.
(32) 固醇的控制成效佳，因此為全球氣喘創議組織推許的控制藥物。由於 氣喘藥物治療方式為一系列的階段性治療，因此氣喘治療方式又稱為 階梯式治療。. 21.
(33) 第四節. 吸入性類固醇藥物與白內障之研究. 可體松（cortisone）為類固醇的ㄧ種，首度被 Kendall 和 Hench 純 化並且運用在類風濕性關節炎的臨床治療，由於治療成效佳，於 1950 年獲得諾貝爾生理醫學獎殊榮 52。然而隨著可體松長時間廣泛的使 用，因治療而產生的副作用逐漸浮現。由於過去類固醇過當使用下， 造成相當大的危害，因此現今類固醇的使用較以往謹慎，在有效抗發 炎效果與類固醇導致的副作用間做權衡。 目前臨床類固醇治療種類繁多，多與人體內生性腎上腺皮質素相 似之人工合成結構，人體腎上腺可分泌三種類固醇荷爾蒙，分別為： 礦物皮質酮（mineralocorticoids） 、醣皮質素（glucocorticoids）及男性 素。礦物皮質酮為調節體內礦物質的衡定，醣皮質素主要分泌物為可 體松，其功能為控制體內葡萄糖衡定、蛋白質合成及抗發炎反應。無 論類固醇藥物種類為礦物皮質酮或醣化皮質素，其作用機轉都會與類 固醇受器結合並進行活化。由於醣化皮質素有較高的代謝率，較低的 留鈉排鉀作用，因此醣化皮質素為臨床主要使用之類固醇 52。類固醇 藥物可透過口服、肌肉或血管注射的系統性給予或經由皮膚、眼睛、 鼻黏膜的局部性途徑治療。類固醇藥物廣泛使用在抗過敏反應、氣喘、 器官移植、類風濕性關節炎及其他自體免疫疾病 53。. 22.
(34) 常見吸入性類固醇藥物的成分為醣化皮質素，其具高度親油性， 一旦進入呼吸道細胞，會快速和細胞受器結合形成醣化皮質素複合接 受器，之後更加速進入細胞核內與醣化皮質素反應物質結合，可能增 加或抑制醣化皮質素反應物質的轉錄，及阻礙或干擾其他轉錄因子的 活性，但其主要作用為抑制細胞色素的轉錄基因降低發炎反應 54。吸 入性藥物治療最大的優點為藥物直接進入氣道，在局部處產生較高濃 度，少部分進入全身性循環系統，因此有較少的全身性副作用 51。 儘管吸入性類固醇的副作用遠低於口服性類固醇，然而吸入性類 固醇在高劑量使用下，仍會產生潛在的副作用。體內腎上腺皮質激素 調控的機制受高劑量類固醇影響而向下調控，抑制下視丘-腦下垂體腎上腺功能而導致腎上線缺損，腎臟無法正常調節鈉、鉀離子的平衡， 促使低血壓、低血糖、休克甚至死亡，亦可造成全身性副作用 51。 吸入性類固醇可能導致白內障的發現首次出現在 1980 年病例報告 中 55，隨著吸入性類固醇使用的普級，許多學者紛紛進行吸入性類固 醇與白內障之相關的研究 56-61。一開始進行的研究並無法證實吸入性 類固醇的使用與白內障發生之相關性 56-58，主因為研究收錄對象僅限 於門診就醫之氣喘孩童 56, 57，而白內障本來就很少發生在孩童族群， 即便兩者間有強烈的相關性也很難在孩童族群中被發現，此外收錄對 象幾乎都曾使用口服類固醇藥物，導致較難分辨單獨吸入性類固醇暴. 23.
(35) 露之危害。直到近 2000 年，吸入性類固醇與白內障之相關在澳洲藍山 眼睛研究(Blue Mountain Eye Study, BMES)、加拿大魁北克省健康承保 記錄研究(Quebec medical claims database, RAMQ database)和英國健康 承保記錄研究(United Kingdom-based General Practice Research Database, GPRD)中，透過人口族群為主之研究分別獲得事證，以下分 別論述這三個研究設計背景及結果： ㄧ、. 澳洲藍山眼睛研究. 澳洲藍山眼睛研究（BMES）為最早以人口為族群的大型研究 59， 針對 49 歲以上居民進行橫斷性研究，主要以討論吸入性類固醇的使用 與白內障之相關。該研究收錄 3,654 名居住於藍山區域之居民，以問 卷訪問收集可能與白內障相關之危險因子，並邀請受試者前往當地診 所進行詳細的眼睛檢查以診斷白內障。研究結果經性別、年齡層校正 顯示：吸入性類固醇的使用會增加核心型和後囊混濁型白內障發生風 險，其相對勝算為未使用吸入性類固醇之 1.5、1.9 倍。此外推算吸入 性類固醇終生暴露劑量，後囊混濁型白內障與吸入性類固醇的使用呈 現劑量效應。澳洲藍山眼睛研究顯示吸入性類固醇的使用與核心型和 後囊混濁型白內障的生成有關。. 二、. 加拿大魁北克省健康承保記錄研究. 24.
(36) 加拿大魁北克省健康承保記錄（RAMQ database）為一州政府推行 之老年保險，收錄所有大於 65 歲魁北克居民。該研究以病例對照研究 設計，追蹤年齡大於 70 歲之在保者，共收錄 25,545 人，探討吸入性 類固醇的使用與進行白內障手術摘除的相關 60。作者依白內障手術有 無，以一比六隨機選樣的比例分別收錄病例組和對照組。吸入性類固 醇使用超過 3 年者有較高風險發生白內障手術摘除，為未暴露者的 3.06 倍，此外每日使用高劑量(>1 mg)之吸入性類固醇者較低劑量(<1 mg) 風險高，發生的勝算分別為未使用的 3.40、1.63 倍。由加拿大魁北克 省健康承保記錄研究認為：老年族群長期高劑量吸使用入性類固醇， 將導致白內障摘除手術機會增加。. 三、. 英國健康承保記錄研究. 英國健康承保記錄研究（GPRD）為最早利用大型資料庫針對全人 口族群，使用回溯性世代研究討論吸入性類固醇的使用與白內障風險 之發生 61，使用吸入性類固醇者發生白內障的風險稍較未暴露任何類 固醇者高，其相對風險值為 1.3，此外在 40 歲以上者白內障的風險發 生隨吸入性類固醇處方數而增。. 25.
(37) 第三章 研究方法. 第一節. 研究設計. 本研究為回溯性世代研究（retrospective cohort study） ，利用國家 衛生研究院提供之全民健康保險 2000 年 100 萬人承保抽樣歸人檔為研 究材料，資料起訖於 1997 至 2008 年。主要利用「門診處方及治療明 細檔」（CD）串接「門診處方醫令明細檔」（OO）和「特約藥局處方 調劑醫令檔」 （GO）。 以 1997 年人口為世代追蹤至 2008 年，利用國際疾病分類代碼萃 取 1997 至 2008 年間氣喘、白內障門診的就醫紀錄及欲分析變項，整 理歷年氣喘及白內障就醫趨勢、特徵。本研究分為兩研究設計，第ㄧ 部分為分析氣喘患者與非氣喘患者發生白內障之風險，第二部分為分 析氣喘患者吸入性類固醇藥物使用與否與發生白內障的風險。 第一部分以 1997 年的就保人口為研究世代，以 2000-2001 年間 50 歲以上在保者為對象，排除 2000 年前有氣喘記錄者，依研究期間氣喘 就醫的有無鑑別氣喘新個案，為氣喘世代。依性別、年齡層進行頻數 配對（frequency matching） ，取非氣喘族群為氣喘族群之四倍，建立非 氣喘世代，兩個世代持續追蹤八年，分析氣喘與否與白內障發生的關 26.
(38) 係，檢定有無統計上顯著差異，並控制可能的干擾因子。. Population. Asthma. Non-asthma. Non-asthma cohort frequency matched by age, and sex with four times of asthma.. Follow-up 圖一、第一部分研究組織架構圖. 第二部分研究，針對氣喘患者有使用類固醇及無使用分為兩個世 代，即以 1998-2008 年間新診斷氣喘者為追蹤對象，依類固醇氣喘治 療之有無區別，建立類固醇使用及無使用兩個世代，排除任何在非氣 喘診療下任何使用類固醇藥物者，兩個世代持續追蹤至 2008 年，分析 氣喘病人類固醇藥物的使用與白內障的發生風險。. 27.
(39) Patients with asthma. Steroid exposed. Non-exposed. Excluded subjects with steroids prescription for reasons other than asthma. Follow-up. 圖二、第二部分研究組織架構圖. 第二節. 研究對象. 本研究以氣喘患者為主要研究對象，氣喘收錄條件為研究期間曾 被診斷為氣喘，且曾經使用全球氣喘創議組織建議之氣喘標準用藥才 予以收錄初選。研究主要的結果變項為白內障有無發生，白內障收錄 條件為研究期間曾被新診斷為白內障，因此先排除在氣喘收錄前已為 白內障之患者。其他變項定義依兩研究設計分別敘述。第一部分的研 究，首先在氣喘患者與非氣喘患者發生白內障之風險分析中，氣喘病 例收錄條件為 2000 年 1 月 1 日至 2001 年 12 月 31 日期間曾被診斷為 氣喘之 50 歲以上病人，非氣喘病例收錄條件為研究全程期間未曾被診. 28.
(40) 斷為氣喘患者。此外研究亦討論氣喘與非氣喘世代之共病情形，討論 的共病症包括：糖尿病、高血壓、青光眼及痛風，以初次診斷日後ㄧ 年間就醫三次以上才予以納入本研究，排除不符合共病症納入條件者。 在氣喘患者吸入性類固醇藥物使用與否發生白內障風險的分析 中，氣喘患者採氣喘新發生病例，收錄條件為於 1998-2008 年期間首 次被診斷為氣喘的病人，任何其他非氣喘診療之類固醇藥物使用都予 以排除。. 第三節. 研究工具的擬定. 本研究討論的疾病為氣喘與白內障，此外還包括：糖尿病、高血 壓、青光眼及痛風之四種共病症。依據世界衛生組織於 1992、2001 年 修訂之國際疾病分類代碼分類系統（International Classification of Diseases-9th code, ICD-9-CM）及 A code 萃取氣喘（493, A323） 、白內 障（366, A231） 、白內障手術（V431, AV09）、糖尿病（250, A181）、 高血壓（401-405, A26） 、青光眼（365, A230）及痛風（274, A18901）。 藥品整理則根據世界衛生組織藥物統計方法整合中心(WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology)制定之藥品 ATC(Anatomical Therapeutic Chemical)分類系統，參考全球氣喘創議組. 29.
(41) 織建議之藥物治療分類進行查詢，ATC 藥品分類系統為五個層次所構 成，依藥品作用器官、解剖系統、化學結構及藥理特性分組，依查詢 結果所獲得之藥品成分，使用中央健康保險局健保用藥品項系統查詢 該成分之藥品代碼，利用查詢之藥品代碼與處方醫令檔 (OO、GO)連 結。類固醇成分之藥品名則透過 MicroMedex 系統查詢，亦利用藥品 成分轉為健保藥品代碼。將查詢之健保藥品代碼依成分、劑型分類， 其中類固醇藥物劑型分為吸入性、口服、肌肉或血管注射劑、鼻噴劑 及點眼液（膏）劑型。 透過直接標準化的方式計算氣喘及白內障之標準化盛行和發生 率，以內政部統計處公布之全台 1997 年底人口為標準人口，利用性 別、年齡層校正歷年盛行和發生率。首先將年齡分為五層：<15、15-19、 20-39、40-64 和>64 歲，依性別將各年齡層之疾病盛行和發生率分別 乘以各年齡層之標準人口數，求得結果為年齡層期望疾病數，將各年 度之年齡層期望疾病數加總除以總標準人口數求得歷年標準化盛行和 發生率。. 第四節. 資料收集過程. 本研究資料來源為 1997 至 2008 年國家衛生研究院提供之全民健. 30.
(42) 康保險資料庫 2000 年 100 萬人承保抽樣歸人檔。研究期間始於 1997 年 1 月 1 日至 2008 年 12 月 31 日，為期 12 年。本研究使用門診處方 及治療明細檔（CD）、住院醫療費用清單明細檔（DD） 、承保資料檔 （ID）、門診處方醫令明細檔（OO） 、住院醫療費用醫令清單明細檔 （DO）、特約藥局處方及調劑明細檔（GD）、特約藥局處方調劑醫令 檔（GO）及藥品主檔（Drug） 。 首先將門診處方及治療明細檔與承保資料檔連結，取得較詳細的 人口資料，透過加、退保日期建構以 1997 年人口為世代族群。以門診 處方及治療明細檔中的國際疾病分類號三欄位中，任ㄧ欄位舉凡出現 欲分析疾病便擷取之。將 1997 年建立之歷年門診就醫記錄與門診處方 醫令明細檔依費用年月、申報類別、醫事機構代號、申報日期、案件 分類及流水號欄項串連，並且擷取西醫門診案件分類為西醫慢性病（代 號 04） 、慢性病連續處方調劑（08）和西醫其他專案（09）記錄，將 可能使用健康保險特約藥局的就醫記錄與特約藥局處方及調劑明細檔 和特約藥局處方調劑醫令檔串連，擷取特約藥局案件分類為一般處方 調劑（代號 1）和慢性病連續處方調劑（2）記錄，再利用藥品代碼串 連藥品主檔，形成以 1997 年為世代之完整門診就醫及藥事記錄。 排除性別不詳記錄，依性別和年齡別分層分析，年齡別分為小於 15 歲、15-19 歲、20-39 歲、40-64 歲和大於 65 歲，計算 1997 年世代. 31.
(43) 氣喘及白內障之盛行、發生趨勢。類固醇的暴露以劑型和造成副作用 的類型分類，暴露劑型包括吸入性、口服、肌肉或血管注射劑、鼻噴 劑及點眼液（膏）劑型，再依副作用類型分為全身性和局部性類固醇 藥物，其中吸入性、口服、肌肉或血管注射劑為全身性類固醇藥物， 而鼻噴劑、點眼液（膏）屬於局部性類固醇藥物。 在氣喘患者與非氣喘患者發生白內障之風險分析中，針對 50 歲以 上人口進行分層分析，年齡層分三層分別為 50-59 歲、60-69 歲和大於 70 歲，透過研究期間門診、特約藥局處方記錄，依有無使用全身性、 局部性或使用以上兩種類固醇治療討論類固醇暴露情形。而在氣喘患 者吸入性類固醇藥物使用與否發生白內障風險的分析中，由於研究對 象為 1997 年世代之氣喘新發生族群，因此將年齡層依序分為小於 40 歲、40-64 歲和大於 65 歲，利用收錄對象之身分證轉碼代碼將歷年門 診、特約藥局與住院處方記錄連接，排除氣喘收錄前已使用任何劑型 之類固醇，並排除追蹤期間非氣喘診斷下使用類固醇治療者。最後以 吸入性或口服類固醇的使用記錄，連結藥品主檔，分別計算研究追蹤 期間之累積劑量，分析在不同劑型之類固醇累積劑量下白內障發生的 風險。. 32.
(44) 第五節. 資料統計與分析. 資料整理完成後，先分析研究期間氣喘、白內障患者的年代別就 醫趨勢，以 1997 年世代人口為追蹤對象，計算各年度之氣喘、白內障 盛行人數和發生人數，以性別、年齡分層校正 1998-2008 年間歷年標 準化盛行率和發生率。資料分析接著比較氣喘世代和非氣喘世代的人 口因子、類固醇暴露之劑型及共病症之分布，以鑑別可能的相關因子， 以卡方檢定氣喘與非氣喘世代特徵之差異性。並計算氣喘世代與非氣 喘世代之白內障發生密度（incidence density） ，以 Kaplan-Meier 預估白 內障之發生函數，繪製氣喘世代及非氣喘世代發生白內障之存活曲 線，利用對數檢定（log-rank test）比較兩世代白內障發生機率有無統 計上顯著差異。最後以 Cox 正比例涉險模式（Cox proportional hazard regression）考量影響氣喘與非氣喘世代白內障發生之相關因子，計算 其危害比（hazard ratio）和檢定有無統計上顯著差異，並控制可能的 干擾因子，進而分析使用頻數的相關，觀察否有劑量效應。 另一部分之分析只觀察氣喘患者，依據患者是否使用類固醇藥物 治療氣喘，分成類固醇使用世代和無使用世代，追蹤到 2008 年並比較 兩世代之白內障發生率。在吸入性類固醇之使用與否與白內障發生的 分析中，亦以相同方式進行檢定，而類固醇暴露處方劑量方面，計算. 33.
(45) 研究期間各劑型之累積類固醇劑量，以三分位法選取各類固醇累積劑 量之切點。本研究以 SAS for Windows 9.2 版軟體進行統計分析，以 p<0.05 為統計顯著值。. 34.
(46) 第四章. 第一節. 研究結果. 研究世代之氣喘、白內障就醫趨勢. 表一為 100 萬人承保抽樣歸人檔中，以 1997 年已納保者為研究 世代之人口組成，總人口為 919,338 人，男性人口較女性人口多，為 總人口的 51.3%，由 1997 年齡結構觀察，大於 65 歲老年人口已超過 7%，為世界衛生組織定義之老化中的社會（aging society）。. 表一、全民健保百萬歸人檔 1997 年世代人口組成 Male. Females. Total. Age years. No.. %. No.. %. No.. %. <15 15-19 20-39 40-64 >65 Total. 106671 42799 164837 115824 41160 471291. 22.6 9.08 35.0 24.6 8.73 51.3. 98322 40890 159185 114835 34815 448047. 21.9 9.13 35.5 25.6 7.77 48.7. 204993 83689 324022 230659 75975 919338. 22.3 9.10 35.3 25.1 8.26. 35.
(47) 歷年氣喘就醫趨勢 利用建立的 1997 年世代人口，進行氣喘盛行率和發生率的長期 追蹤，表二為 1998-2008 年經性別、年齡標準化之全人口氣喘盛行率 及發生率，氣喘標準化盛行率和發生率於 1998 年分別為每千人口 65.6 和 25.7 人，兩者於 1998-2000 年期間大幅降低，無論氣喘之盛行或發 生皆為下降趨勢；於 2008 年氣喘標準化盛行率為 25.6 每千人口，男、 女盛行率分別為 24.0、27.2 每千人口，歷年女性氣喘標準化發生率皆 高於男性，於 2008 年氣喘標準化發生率為每千人口 4.78 人，男、女 發生率分別為每千人口 4.32、5.24 人。擷取 1998 年氣喘新發生人數， 計算該年度氣喘性別、年齡別發生率，圖四顯示氣喘好發於孩童和老 人族群，發生率分別為 34.9 和 47.2 每千人口，孩童進入青春期後發生 率便大幅下降，於中年發生率又再度攀升。男孩在孩童時期較女孩有 較高的氣喘發生率，男孩氣喘發生率為女性的 1.12 倍，而女性於成年 後有較高的氣喘發生率，然而男女性趨勢交叉在 65 歲以後。. 36.
(48) 表二、1998-2008 年全民健保 1997 年世代經性別、年齡標準化之氣喘盛行率及發生率（/1000） Prevalence. Incidence. Males. 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008. Females. Total. Males. Females. Total. No.. Prevalence rate. No.. Prevalence rate. No.. Prevalence rate. No.. SIR*. No.. SIR*. No.. SIR*. 30716. 67.1. 27883. 64.0. 58599. 65.6. 11548. 25.1. 11538. 26.4. 23086. 25.7. 21708. 48.7. 19608. 45.8. 41316. 47.3. 6542. 14.5. 6644. 15.4. 13186. 15.0. 15494. 35.4. 14185. 33.6. 29679. 34.5. 3778. 8.52. 4054. 9.52. 7832. 9.01. 14735. 34.5. 13496. 32.6. 28231. 33.6. 3526. 8.13. 3580. 8.54. 7106. 8.34. 12881. 30.8. 12045. 29.6. 24926. 30.2. 3009. 7.09. 3177. 7.66. 6186. 7.37. 11700. 28.3. 11043. 27.4. 22743. 27.8. 2489. 5.91. 2627. 6.42. 5116. 6.17. 11430. 27.9. 11030. 27.5. 22460. 27.7. 2343. 5.63. 2548. 6.26. 4891. 5.94. 11584. 28.5. 11542. 29.0. 23126. 28.7. 2299. 5.57. 2615. 6.48. 4914. 6.02. 10145. 25.2. 10579. 26.8. 20724. 26.0. 1843. 4.51. 2176. 5.39. 4019. 4.95. 10136. 25.3. 10888. 27.8. 21024. 26.6. 1925. 4.75. 2255. 5.63. 4180. 5.19. 9476. 24.0. 10569. 27.2. 20045. 25.6. 1740. 4.32. 2083. 5.24. 3823. 4.78. * Standardized incidence rate, SIR. 37.
(49) 歷年白內障就醫及進行白內障手術之趨勢 表三為 1998-2008 年經性別、年齡標準化之 1997 年世代白內障盛 行率及發生率，白內障標準化盛行率和發生率於 1998 年分別為每千人 口 28.5 和 12.2 人。白內障盛行率於研究期間持續上升，在 2008 年標 準化盛行率為每千人口 45.6 人；白內障發生趨勢則和盛行情形相異， 於研究期間白內障發生率有些微下降之趨勢，仍維持約每千人口 10 人，此外歷年女性白內障標準化盛行率及發生率都較男性高。圖五為 歷年 1997 年世代白內障就醫及手術經性別、年齡校正之發生率，白內 障手術率由 1998 年 1.5 人每千人口，於兩年間白內障手術人口快速成 長約 3 倍，於 2000 年後降為每千人口約 3.7 人。 圖六為以 1998 年新發生白內障計算該年度之性別、年齡別白內 障發生率，其白內障性別與年齡別發生情形經卡方檢定具差異性 (p<0.0001)，發生率隨年齡而增且女性有較高之發生率，在 40 歲以下 族群發生率每千人口僅不到 1 人，於 40-64 歲族群中增加至每千人口 16.2 人，65 歲以上之年長族群發生率高達每千人口 78.2 人。該年度白 內障手術發生率趨勢與白內障發生率相似，白內障手術主要發生在大 於 65 歲族群。. 38.
(50) 表三、1998-2008 年全民健保 1997 年世代經性別、年齡標準化之白內障盛行率及發生率（/1000） Prevalence. Incidence. Males. 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008. Females. Total. Males. Females. Total. No.. Prevalence rate. No.. Prevalence rate. No.. Prevalence rate. No.. SIR*. No.. SIR*. No.. SIR*. 10283 10793 10560 11061 11515 11532 12443 12705 12709 13110 13469. 24.2 26.6 27.4 30.2 32.1 32.3 34.9 35.7 35.8 37.0 38.0. 13509 13989 13524 14073 14911 15026 16633 16949 17239 18000 18856. 33.1 35.4 35.5 38.3 41.2 41.8 46.4 47.5 48.5 50.8 53.3. 23792 24782 24084 25134 26426 26558 29076 29654 29948 31110 32325. 28.5 30.9 31.4 34.2 36.6 37.1 40.7 41.6 42.2 43.9 45.6. 4586 4113 3591 3462 3320 3121 3335 3188 3160 3213 3401. 10.7 10.0 9.13 9.20 8.92 8.42 8.99 8.57 8.50 8.65 9.13. 5686 4909 4039 3907 4000 3676 4020 3762 3746 3800 4042. 13.8 12.2 10.4 10.3 10.7 9.83 10.8 10.1 10.0 10.2 10.8. 10272 9022 7630 7369 7320 6797 7355 6950 6906 7013 7443. 12.2 11.1 9.75 9.76 9.80 9.12 9.87 9.33 9.27 9.41 9.96. * Standardized incidence rate, SIR. 39.
(51) 60. 50. Ra t e s p e r 1 0 0 0. 40. 30. 20. M a le s Fe m a le s. 10. To t a l 0 < 15. 15-19. 20-39. 40-64. > 64. Age years. 圖三、1998 年全民健保 1997 年世代之氣喘性別、年齡別發生率. 50. Pre va le n ce ra te s. 45. In cid e n ce ra te s. 40. Su rg e ry In cid e n ce ra te s. Ra t e s p e r 1 0 0 0. 35 30 25 20 15 10 5 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008. Years. 圖四、歷年全民健保 1997 年世代標準化之白內障就醫趨勢及手術發生 率（/1000）. 40.
(52) 90 80 70. Ra t e s p e r 1 0 0 0. 60 50 40 30 20. M a le s Fe m a le s. 10. To t a l 0 < 15. 15-19. 20-39. 40-64. > 64. Age years. 圖五、1998 年全民健保全人口世代之白內障性別、年齡別發生率. 41.
(53) 第二節. 2000-2001 年氣喘與非氣喘世代白內障發生特徵. 在 1997 年研究世代中，以 2000-2001 年間 50 歲以上在保者為追 蹤對象，在研究期間依有無氣喘分為氣喘世代及非氣喘世代，追蹤兩 世代之白內障發生情形。2000-2001 年間 50 歲以上氣喘就醫人數共有 7,127 人，配對之非氣喘族群為 28,508 人，排除追蹤對象在研究收錄 前已為白內障患者，最後參與追蹤之氣喘族群和非氣喘族群人數分別 為 7123、23,001 人。. Population Non-asthma cohort frequency matched by age, and sex with size of four times of asthma cohort. Asthma (n=7,127) 4. Non-asthma (n=28,508) 5209 23001. 7123. Follow-up 圖六、氣喘與非氣喘族群世代收錄過程. 42. 5507. Cataract diagnosed before entering the study excluded.
(54) 表四為重疊病例對照研究收錄之氣喘、非氣喘族群人口學特徵， 雖然非氣喘族群世代經過性別、年齡頻數配對選取。但排除部分人口 在研究收錄前已被診斷為白內障對象後，氣喘與非氣喘族群世代之年 齡別分布仍呈現差異(p< 0.0001)。全研究族群主要為 50-59 歲人口組 成。此外兩族群在類固醇暴露、共病症之糖尿病、高血壓以及痛風皆 有顯著差異性存在。兩族群世代未暴露類固醇比例分別為 5.01%、 22.8%，顯然氣喘族群類固醇暴露比例較非氣喘族群高，此外氣喘族群 亦有較高比例的共病症。 圖八顯示在 2002-2008 年間歷年白內障發生率，氣喘世代趨於下 降，而非氣喘族群世代則持平；氣喘世代白內障的發生率較非氣喘世 代高，兩世代白內障發生率差異有下降之趨勢；氣喘和非氣喘世代在 2002-2008 年間白內障平均發生率分別為每千人口 60.5、41.1。. 43.
(55) 表四、2000-2001 年氣喘與非氣喘世代人口學特徵 Asthma (n=7123) No. Sex Male Female Age years 50-59 60-69 >70 Steroid use Non-exposed Exposed Systemic Topical Both Diabetes mellitus No Yes Hypertension No Yes Glaucoma No Yes Gout No Yes. Non-asthma (n=23001) %. No.. %. P value* 0.21. 3652 3471. 51.3 48.7. 11989 11012. 52.1 47.9 <0.0001. 2849 2268 2006. 40.0 31.8 28.2. 10822 7215 4964. 47.5 31.4 21.6 <0.0001. 357. 5.01. 5237. 22.8. 2504 269 3993. 35.2 3.78 56.1. 6662 2767 8335. 29.0 12.0 36.2 <0.0001. 5862 1261. 82.3 17.7. 19582 3419. 85.1 14.9 <0.0001. 3888 3235. 54.6 45.4. 15173 7828. 66.0 34.0 0.03. 6993 130. 98.2 1.83. 22665 336. 98.5 1.46 <0.0001. 6099 1024. 85.6 14.4. * Chi-square test. 44. 20805 2196. 90.5 9.55.
(56) 80. In c id e n c e Ra t e s p e r 1 0 0 0. 70 60 50 40 30 20. a st h m a. 10. n o n a st h m a 0 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008. Years. 圖七、2002-2008 年氣喘與非氣喘世代之白內障發生率（/1000）. 表五為氣喘與非氣喘世代在研究期間之白內障發生密度，發生率 比為 1.48，兩世代之女性白內障發生率都較男性高；年齡別白內障發 生率以 60-69 歲的研究族群白內障發生率最高，氣喘和非氣喘世代之 發生率分別為 94.2 和 67.3 每千人年。不論類固醇暴露，氣喘世代均有 較高的白內障發生率，其中以氣喘世代使用局部性類固醇者最高 (96.7/1000 人年)，其次為氣喘世代中無暴露類固醇者相對於有暴露 者，有較高的白內障發生率，及便兩世代在無類固醇暴露下，氣喘世 代發生白內障的發生率是非氣喘世代的 2.0 倍最高；而局部性類固醇 的使用則有較高的白內障發生率可在兩世代觀察。在共病情況中，患 有青光眼者有較高的白內障發生率，其次為糖尿病，在氣喘世代白內 45.
(57) 障發生率分別為每千人口 145.8、85.1，而在非氣喘世代白內障發生率 分別為 96.6、67.5 每千人口。在氣喘世代中無論性別、年齡別、類固 醇暴露及共病情形氣喘發生率皆大於非氣喘世代。. 表五、氣喘與非氣喘世代於研究期間白內障粗發生率(/1000 人年) Asthma Sex Male Female Both Age years 50-59 60-69 >70 Steroid use Non-exposed Exposed Systemic Topical Both DM** HTN*** Glaucoma Gout. Non-asthma Rate. Cases. Py*. Rate. Rate ratio. 95%CI. Cases. Py*. 1319 1521 2840. 21099.0 19913.3 41012.3. 62.5 76.4 69.2. 3482 3930 7412. 83312.9 74894.6 158207.5. 41.8 1.50 52.5 1.46 46.8 1.48. (1.40-1.59) (1.03-1.54) (1.42-1.54). 853 1163. 18650.5 12352.5. 45.7 94.2. 2423 3118. 82143.2 46348.7. 29.5 1.55 67.3 1.40. (1.43-1.68) (1.31-1.50). 824. 10009.3. 82.3. 1871. 29715.6. 63.0 1.31. (1.20-1.42). 136 2704 899 132 1673 590 1346 88 423. 1722.5 39289.8 13938.8 1364.8 23986.2 6930.5 18555.1 603.7 5951.6. 79.0 68.8 64.5 96.7 69.7 85.1 72.5 145.8 71.1. 1374 6038 1896 1115 3027 1472 2810 189 757. 34791.3 123416.2 46984.8 17903.5 58527.9 21816.6 52942.3 1957.3 15258.2. 39.5 48.9 40.4 62.3 51.7 67.5 53.1 96.6 49.6. (1.68-2.38) (1.34-1.47) (1.48-1.73) (1.30-1.86) (1.27-1.43) (1.15-1.39) (1.28-1.46) (1.17-1.94) (1.27-1.61). *Person-years, Py; **Diabetes mellitus, DM; *** Hypertension, HTN. 46. 2.00 1.41 1.60 1.55 1.35 1.26 1.37 1.51 1.43.
(58) 第三節. 氣喘與非氣喘世代白內障發生風險. 以 Kaplan-Meier 檢視氣喘與非氣喘世代於研究期間之白內障發生 機率，繪製八年追蹤期間之白內障發生機率如圖九所示，氣喘世代有 較高的白內障發生百分比相較於非氣喘族群，利用對數等級檢定比較 兩世代白內障發生機率有統計上顯著差異（p < 0.0001） 。. %. － Non-asthma --- Asthma Log-rank p< 0.0001. Follow-up year. 圖八、追蹤期間氣喘與非氣喘世代未發生白內障之百分分布. 47.
(59) 利用 Cox 正比例涉險模式考慮其他可能影響氣喘與非氣喘世代白 內障發生之因子，表六為將性別、年齡別、類固醇暴露類型和共病症 進行單變項 Cox 正比例涉險模式分析結果顯示：氣喘世代發生白內障 風險為非氣喘世代之 1.48 倍，性別為女性發生白內障風險顯著為男性 的 1.25 倍；在年齡分層分析中以 50-59 歲為參考組，大於 60 歲者有較 高的風險發生白內障；此外凡暴露類固醇者都有較高的白內障發生風 險，其白內障發生風險為未曾使用者之 1.30 倍，達統計顯著性（p < 0.0001） 。依類固醇暴露類型進行分析，全身性類固醇、局部性類固醇 及使用以上兩者類固醇者有較高風險發生白內障， 其中以局部性類固 醇使用有最高的風險發生白內障，發生白內障風險為未使用之 1.57 倍，除全身性類固醇（p = 0.32）外其他類型之類固醇暴露皆有顯著差 異性存在（p < 0.0001） 。在共病症分析中，患有糖尿病、高血壓、青 光眼和痛風都會顯著增加白內障發生之風險（p < 0.0001），其中青光 眼發生風險高達 2.14 倍相較於非青光眼者。. 48.
(60) 利用逐步選取變項方式萃取符合納入模式之變項，模式納入變項 分別為：氣喘世代與否、性別、年齡、類固醇暴露類型、糖尿病及青 光眼，選取以上變項進行多變項 Cox 正比例涉險模式分析。表七為 Cox 正比例涉險模式檢定氣喘與非氣喘世代發生白內障之危害風險之多變 項分析，氣喘世代經其他變項校正下發生白內障風險為非氣喘世代之 1.36 倍 (95%信賴區間: 1.30-1.42)，性別為女性發生白內障風險是男性 的 1.37 倍 (95%信賴區間: 1.31-1.42)，年齡大於 60 歲者白內障發生風 險顯著的增加，此外類固醇暴露情況以局部性或局部性和全身性類固 醇均曾使用者比無暴露類固醇者顯著地加發生白內障之風險，其危害 比分別為 1.60 (95%信賴區間: 1.48-1.72)、1.35 (95%信賴區間: 1.27-1.43)，然而與全身性類固醇暴露無顯著(p = 0.62)，在糖尿病共病 情形下發生白內障的風險為未發生糖尿病之 1.38 倍，而青光眼共病情 況下與白內障的發生是無青光眼之 1.82 倍。. 49.
(61) 表六、單變項 Cox 正比例涉險模式分析發生白內障之危害風險 Risk factors. Hazard risk. 95%CI. P value. Sex (female versus male) Age years 50-59 60-69 >70 Non-exposed Exposed Systemic Topical Both Asthma (yes versus no) DM* (yes versus no) HTN** (yes versus no) Glaucoma (yes versus no) Gout (yes versus no). 1.25 1 (Ref) 2.25 2.09 1 (Ref) 1.30 1.11 1.57 1.38 1.48 1.49 1.22 2.14 1.09. (1.20-1.30). <0.0001. (2.15-2.35) (1.99-2.20). <0.0001 <0.0001. (1.23-1.37) (1.04-1.18) (1.45-1.69) (1.30-1.46) (1.42-1.55) (1.42-1.57) (1.17-1.27) (1.90-2.41) (1.03-1.16). <0.0001 0.32 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 0.005. * Diabetes mellitus, DM; ** Hypertension, HTN. 表七、多變項 Cox 正比例涉險模式分析發生白內障之危害風險 Risk factors. Hazard risk. 95%CI. P value. Sex (female versus male) Age years 50-59 60-69 >70 Non-exposed Exposed Systemic Topical Both Asthma (yes versus no) DM* (yes versus no) Glaucoma (yes versus no). 1.37 1 (Ref) 2.35 2.32 1 (Ref) 1.04 1.60 1.35 1.36 1.38 1.82. (1.31-1.42). <0.0001. (2.25-2.46) (2.20-2.45). <0.0001 <0.0001. (0.98-1.11) (1.48-1.72) (1.27-1.43) (1.30-1.42) (1.31-1.45) (1.61-2.05). 0.62 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001. * Diabetes mellitus, DM. 50.
(62) 第四節. 1998-2008 年間新氣喘患者類固醇治療與白內障發生特徵. 在 1997 年研究世代中，以 1998-2008 年間新診斷為氣喘者為追蹤 對象，排除氣喘診斷前已被診斷為白內障和在非氣喘治療下使用任何 劑型之類固醇，依研究期間類固醇氣喘治療使用之有無分為類固醇使 用世代及無使用世代，追蹤白內障發生情形至 2008 年。於 1998-2008 年間新診斷氣喘者有 113,816 人，排除 13,583 人於氣喘收錄前已診斷 為白內障患者，和非氣喘門診、住院就醫下使用其他類固醇製劑後， 氣喘世代剩下 3,880 人，其中使用類固醇世代為 1,120 人，未暴露任何 類固醇世代為 2,760 人。. Population Excluded subjects with prescriptions of steroids for non-asthmatic Asthma incidence (n=3880). Steroid uses (n=1120). Non-exposed (n=2760). Follow-up 圖九、氣喘使用類固醇世代與無使用世代之收錄過程 51.
(63) 表八為類固醇使用世代與無使用世代之特徵，兩世代除在年齡及 高血壓之共病症有顯著差異，兩世代研究收錄的男性比例均較高，年 齡組成均以小於 40 歲為多，暴露組較年輕，小於 40 歲者有最高的暴 露百分比達五成，大於 65 歲以上者暴露率最低僅不到 2 成，但不使用 類固醇的非暴露組中有較高糖尿病、高血壓和痛風百分比。. 表八、1998-2008 年氣喘使用類固醇世代與無使用世代之人口學特徵 Non-exposed (n=2760) No. Sex Males Females Age yrs <40 40-65 >65 Comorbidities Diabetes mellitus No Yes Hypertension No Yes Glaucoma No Yes Gout No Yes. %. Exposed (n=1120) No.. %. P value* 0.42. 1670 1090. 60.5 39.5. 662 458. 59.1 40.9 <0.0001. 1383 872 505. 50.1 31.6 18.3. 611 381 128. 54.6 34.0 11.4. 2587 173. 93.7 6.27. 1057 63. 94.4 5.63. 0.45 0.0003. 2252 508. 81.6 18.4. 968 152. 86.4 13.6 0.73. 2752 8. 99.7 0.29. 1116 4. 99.6 0.36 0.19. 2641 119. 95.7 4.31. * Chi-square test. 52. 1082 38. 96.6 3.39.
(64) 為了解性別、年齡別之類固醇暴露情形，固將類固醇依吸入性、 口服和兩者同時使用之劑型整理成表九，在類固醇暴露之劑型中，主 要以口服劑型為主占所有暴露之七成，無論年齡皆以口服類固醇為主 要暴露，在本研究欲討論之吸入性類固醇暴露為 179 人，其中 65 歲以 上老人使用率僅 16%。. 表九、1998-2008 年氣喘使用類固醇世代之性別、年齡別暴露情形 Exposed (n=1120) Any use. Males No. %. Inhaled (n=179) <40 54 40-64 32 >65 12 Oral (n=801) <40 287 40-64 132 56 >65 Inhaled & Oral (n=140) <40 49 40-64 34 >65 6. Females No. %. Total No. %. 55.1 32.7 12.2. 37 35 9. 45.7 43.2 11.1. 91 67 21. 50.8 37.4 11.7. 60.4 27.8 11.8. 160 127 39. 49.1 39.0 12.0. 447 259 95. 55.8 32.3 11.9. 55.1 38.2 6.74. 24 21 6. 47.1 41.2 11.8. 73 55 12. 52.1 39.3 8.57. 53.
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