(一) 擬訂之臨床治療地位與療效參考品
1. 本 案 藥 品 之 ATC 分 類 碼 為 L01XE33 ， 屬 ANTINEOPLASTIC AND IMMUNOMODULATING AGENTS/ ANTINEOPLASTIC AGENTS/ OTHER ANTINEOPLASTIC AGENTS /Protein kinase inhibitors 之下。ATC 分類碼前 五碼同屬「L01XE」者僅 lapatinib (L01XE07)及 everolimus (L01XE10)在臺灣 所取得之適應症可用於治療乳癌。
2. 在直接比較之相關研究部分，根據建議者此次申請之給付範圍，主要臨床試 驗 PALOMA 2，本案藥品合併 letrozole 與單一 letrozole
e
比較有直接比較研e主管機關核可之適應症：接受抗動情激素治療失敗的自然或人工停經後之末期乳癌病人之治
療。停經後之局部晚期或轉移性乳癌婦女患者之第一線治療用藥。荷爾蒙接受器呈陽性及 LN METASTASIS POSITIVE 之乳癌病人作為 TAMOXIFEN 輔助療法之後的延伸治療。停經後荷爾 蒙接受器呈陽性反應的初期乳癌病人之輔助治療。
究。
3. 在 間 接 比 較 部 分 ， 一 篇 由 Chirila 等 人 於 2017 年 發 表 於 Current Medical
Research and Opinion 之 網 絡 統 合 分 析 ， 此 研 究 比 較 合 併 palbociclib,
letrozole、Anastrozole 1mg、letrozole 2.5mg及tamoxifen 20mg。在結果部分，合併palbociclib, letrozole 相較於其他治療如：letrozole 2.5mg、tamoxifen 20mg
f
或/及anastrozole 1mgg
達到顯著較長的無疾病惡化存活期。4. 本報告綜合考量最新版之國際臨床指引建議、我國健保給付規定、樞紐試驗 對照品、間接比較及ATC碼等因素，建議可能的療效參考品為：letrozole、
anastrozole、lapatinib及everolimus。
(二) 臨床療效實證與安全性 與單一 letrozole 直接比較試驗
本案藥品(palbociclib，Ibrance®)之相關試驗主要來自一項雙盲設計、隨機分 派樞紐試驗(PALOMA-2)。主要比較本案藥品合併 letrozole (palbociclib, letrozole) 與單一 letrozole (安慰劑, letrozole)治療。試驗目的期望證實針對未曾接受過治療 之停經後罹患晚期或轉移性乳癌，且荷爾蒙受體陽性(ER positive)、第二型人類 表皮生長因子接受體(HER2)呈陰性之病人，合併 palbociclib, letrozole 治療相較於 letrozole 治療之相對療效與安全性。結果彙整如下：
1. 主要療效指標為無疾病惡化存活期，合併 palbociclib, letrozole 治療組達到中 位數無疾病惡化存活期為 24.8 個月(95% CI, 22.1 to not estimate)相較於安慰 劑，letrozole 組之 14.5 個月(95% CI, 12.9 to 17.1)，兩組之 hazard ratio for disease progression or death 為 0.58 (95% CI, 0.46 to 0.72；P< 0.001)。
2. 而終止治療的最大主因為疾病惡化，合併 palbociclib, letrozole 組 172 位病人 (38.7%)以及安慰劑，letrozole 組 125 位病人(56.3%)。整體因不良反應而終 止治療比例為，合併 palbociclib, letrozole 組 43 位病人(9.7%)以及安慰劑，
letrozole 組 13 位病人( 5.9%)。
3. 合併 palbociclib, letrozole 組之確定客觀緩解率(confirmed objective response rate)為 42.1% (95% CI, 37.5 to 46.9)，相較於安慰劑, letrozole 組之 34.7% (95%
CI, 28.4 to 41.3)。而兩組之臨床效益反應率分別為 84.9% (95% CI, 81.2 to 88.1) vs. 70.3% (95% CI, 63.8 to 76.2)。整體存活期的數據尚未成熟故尚未發 表。
4. 在安全性評估上，合併 palbociclib, letrozole 組最常見之不良反應為：嗜中性
f主管機關核可之適應症：對某些類型乳癌之輔助治療。
g主管機關核可之適應症：治療停經後婦女晚期乳癌。其療效對於雌激素接受器陰性之病患尚未
被證實，除非這些病患曾經對 TAMOXIFEN 有陽性反應。輔助治療停經後婦女且荷爾蒙接受器 為陽性的早期侵犯性乳癌。輔助治療已使用 tamoxifen 2-3 年之停經後婦女且荷爾蒙接受器為陽 性的早期乳癌。
白血球低下、白血球低下、倦怠、噁心、關節痛及禿髮。血液不良反應包括 嗜中性白血球低下(合併 palbociclib, letrozole 組 79.5% vs. 安慰劑, letrozole 組 6.3%)、白血球低下( 39.0% vs. 2.3%)、貧血( 24.1% vs. 9.0%)以及血小板 低下(15.5% vs. 1.4%)。Grade 3 或 4 之血液不良反應如嗜中性白血球低下 (66.4% vs. 1.4%)、白血球低下( 24.8% vs. 0%)、貧血( 5.4% vs. 1.8%)以及血 小板低下 ( 1.6% vs. 0%)。而 grade 3 或 4 之嗜中性白血球低下合併發燒於合 併 palbociclib, letrozole 組佔 1.8%，對照組則無案例發生。
5. 最常見非血液不良反應為倦怠(合併 palbociclib, letrozole 組 37.4% vs. 安慰 劑，letrozole 組 27.5%)、噁心( 35.1% vs. 26.1%)以及關節痛( 33.3% vs.
33.8%)。禿髮於合併 palbociclib, letrozole 組較常見(grade 1 約 30.2%、grade 2 約 2.7%)。其他於合併 palbociclib, letrozole 組發生比例高於安慰劑，letrozole 組的不良事件有腹瀉(26.1% 19.4%)、咳嗽(25.0% vs. 18.9%)以及口腔炎 (15.3% vs. 5.9%)。
(三) 主要醫療科技評估報告 1. 加拿大 CADTH/pCODR
於 2016 年 5 月公告一份初始建議 (initial recommendation)，不建議給付 palbociclib 與 letrozole 合併使用做為荷爾蒙受體呈陽性、第二型人類表皮生 長因子接受體(Her2)呈陰性、晚期乳癌之停經後婦女之第一線內分泌治療。
而後建議者依據最新且資料較完善之第三期臨床試驗結果，重新提交申請，
pCODR 於民國 105 年 11 月 21 日公告一份最終建議(Final recommendation)。
pERC 建議給付 Ibrance
®
(palbociclib)與 letrozole 合併使用，用於治療荷爾蒙 受體呈陽性、第二型人類表皮生長因子接受體(Her2)呈陰性、先前未曾使用 全身性療法治療其晚期疾病之晚期乳癌之停經後婦女。2. 澳洲 PBAC
於 2017 年 3 月公告，不建議 palbociclib 用於荷爾蒙受體呈陽性、第二型人 類表皮生長因子接受體(Her2)呈陰性之晚期乳癌的第一線內分泌治療。
PBAC 提到，做為第一線治療的單一內分泌治療(single agent endocrine therapy)對大部分病人來說已有顯著的臨床效益，額外增加使用本治療會增 加毒性，對整體存活期之效果無法確定，且不確定對於何種條件的患者有最 佳療效，將 palbociclib 與 letrozole 合併使用於第一線治療之成本效益具不確 定性。
3. 英國 NICE
於 2017 年 11 月公告初稿（TA915），此份完整報告預計於 12 月 20 日公告
最終評議結果（final appraisal determination）。NICE 初步決議，建議收載 palbociclib 與芳香環轉化酶抑制劑(aromatase inhibitor)合併使用，用於治療荷 爾蒙受體呈陽性、第二型人類表皮生長因子接受體呈陰性之局部晚期或轉移 性乳癌患者，做為初始荷爾蒙治療。
(四) 醫療倫理
無系統性收集之相關資訊可供參考。