本研究以「人數」為分析單位，發現高血壓門診用藥日數重複之人 數比例高達67.17%，即毎 10 個高血壓病患就有 6~7 人曾領取過多重複 之藥品。健保局每年統計之各總額部門專業醫療服務品質指標中，指出 2006 年至 2008 年醫院總額跨院所門診用藥日數重複率各為 4.39%、
4.15%及 3.93%，西醫基層總額跨院所則各為 5.07%、4.59%及 4.08% (中 央健康保險局，2009)。本研究分析之門診用藥日數重複率為 3.79%，其 中「用藥日數重複」之定義，非僅給藥日數重複而已，尚需符合兩張處 方箋藥品藥理分類前三碼皆相同（如兩張處方皆為C02；若ㄧ張處方為 為C02，另一張處方為 C03 則不視為用藥重複）之條件，此與健保局指 標定義略有不同，且本研究未排除慢性病連續處方之案件，因此與健保 局結果數據不盡相同，但逐年下降之情況則相似。過去研究顯示一年平 均每人重複用藥之日數的總醫令費用為670.89 點(劉雅文，2008)，若以 本研究100 萬人中有 108,148 人曾發生門診重複用藥為基礎計算，推估 全國高血壓病患每年不必要重複的醫療支出耗費高達 2,503,161,704 點，所造成的醫療浪費實在驚人；且若病患重複領取藥物後，又同時併 服，則更有超量處方及危害用藥安全、民眾健康之虞。
2.病患服藥依從性
胡文郁等人(1996，1999)曾以包括服藥次數、種類、劑量等多個構 面 ， 評 估 高 血 壓 患 者 的 服 藥 遵 從 行 為 ，結 果發現 服藥不遵從 率 為 22.03%，每位病患平均每星期會有 2 天以上未服藥，老年高血壓患者則 有 17.97%的不遵從率，每位病患平均每星期亦有 1 至 2 天不遵從醫囑 服藥。不遵從行為最常出現的是減少服藥次數、更改服藥時間、停止或 斷續服藥。上述研究雖可對高血壓患者深入進行各方面調查，但樣本人 數僅分別為300 人及 600 人，可能外推性不足。本研究為健保資料庫百 萬承保歸人檔之次級資料分析，應更具代表性，且以較嚴格之標準，定 義高血壓領藥中斷一個月以上之病患，視為服藥依從性不佳者，病患是 否遵從醫囑，準時服藥，或需進一步觀察病患服藥行為方可獲知，但若 病患逾期一個月未領藥，當可認定無藥可服，或之前領取藥物之服藥依 從性不佳，殆無疑義，故此指標應可為一簡易計算，且具代表性之用藥 品質評估指標。本研究結果發現五年來有高血壓服藥不依從之病患人數 比例高達 67.10%，可見多數罹患高血壓慢性疾病病患，回診不具規律 性，有近七成之高血壓病患都曾經中斷領藥ㄧ個月以上，病患服藥依從 性分年度來看，由2004 年的 63.22% 逐年下降至 2008 年的 45.04%，可 見毎年均有五成左右患者，曾經中斷領藥ㄧ個月以上，不論病患服藥不 依從原因為何，結果數據不可謂不高，尤其對於需要長期持續藥物控制 病情的高血壓病患，著實令人憂心。
誠如前所述中央健保局推動「全民健康保險家庭醫師整合性照護制 度試辦計劃」及「全民健康保險高血壓醫療給付改善方案」等方案，由 醫療院所主動安排連續性的照護以及適當的跨院轉介，確實針對高血壓 慢性病照護及家庭醫師制度初具成效；另外在慢性病連續處方箋的推 廣，處方箋釋出的鼓勵措施，可讓病患節省掛號費及部分負擔費用，得 以就近領藥，減少往返醫院診斷的奔波。但上述計畫似乎僅止於病患就 醫照護過程，在病患就醫領藥返家後，應有努力空間，至少加入病患定 期回診領藥之管理指標，以提升高血壓病患之服藥依從性。
3.高血壓特殊病患用藥品質監測指標
(1)高血壓合併氣喘疾病病患使用β-blocker 類藥品
在全國醫師聯合會的高血壓治療指引中，將高血壓病患合併氣喘 及慢性阻塞性肺炎等疾病者，使用β-blocker 類藥品治療高血壓，列 為用藥之強度禁忌(李德福等，2005)，因為β-blocker 類藥品可能誘 發、加重氣喘疾病之病情。在2005 年健保高血壓用藥品質報告中分析 發現，2004 至 2005 年高血壓合併氣喘病患，使用β-blocker 類藥品比 率為 24.67%~26.87% (健保局，2007)，與本研究結果 2004 年至 2008 年為22.05%~34.05% 之結果數值相近，其間差異可能為本研究樣本選 取條件，採用較廣義的慢性阻塞性肺疾病，但二者皆相同顯示使用β
-blocker 類藥品比率，有逐年上升之情況，本研究合計五年內曾發生 過β-blocker 此禁忌用藥之病患人數比例更高達 44.38%，值得進一步 深入探討，以瞭解此指標上升之真正原因。所謂「藥能治病，亦能致 命」，β-blocker 單獨對高血壓可能為一適當用藥，但對於罹患氣喘合 併症之病患則有致命副作用，醫師於處方用藥之際，不可只關注診療 單一疾病，應多加注意病患是否合併其他疾病，避免類似強度禁忌用 藥之處方，未能治病，卻先致命。
β-blocker 類藥品又分為選擇性及非選擇性兩類，其中選擇性β -blocker 類藥物，對氣喘患者之影響危害較小。本研究再進一步分類 分析，結果顯示選擇性類歷年比率由 18.05%上升至 28.10%，非選擇 性類則由 6.11%上升至 7.70%，選擇性類藥品較非選擇性類比率高之 原因，可能因非選擇性乙型阻斷劑屬於較傳統之藥品，且具有不必要 的β2 阻斷作用，會促進血管平滑肌收縮，使原有的周邊血管疾病惡 化，因此使得較多醫師使用β-blocker 類藥品時，偏好選擇性β-blocker 類藥品。但在高血壓治療指引中，若病患合併氣喘疾病，不論何類β -blocker 藥品均為用藥禁忌，高血壓藥物治療有多種選擇，醫師在診 療此類病患時，應接受指引建議規範，選擇β-blocker 類以外之藥品，
以確保病患用藥安全，但本研究結果呈現，於此仍有相當改善之空間。
(2)高血壓合併腎臟疾病病患使用保鉀型利尿劑與 ACEI/ARB 藥品 高血壓治療指引建議，高血壓合併腎臟疾病之最佳選擇推薦用藥 為 ACEI 類藥物，因為此類藥品在治療高血壓之餘，對非糖尿病腎功 能不良，尤其是有蛋白尿之患者，亦有療效幫助，但對於第二型糖尿 病合併腎病變，或合併微量白蛋白尿、蛋白尿、高血壓合併左心室肥 厚等疾病，則推薦使用ARB 類藥品；但 ACEI 及 ARB 類藥品，則不 可與保鉀型利尿劑同時使用，亦不可用於腎上腺功能低下之病患，因 為 ACEI 本 身 也 有 保 鉀 作 用 ( 李 德 福 等 ， 2005 ； Reardon &
Macpherson ,1998；Desai et al.,2007 ; Phillips et al.,2007)，若併用產生 藥物加乘作用，對病患將有相當之危害。
2005 年健保高血壓用藥品質報告調查結果發現，高血壓合併腎臟 疾病病患使用 ACEI 或 ARB 類藥品人數比例將近一半，但有下降情 形，由2004 年初的 48.58%下降至 2005 年底的 43.69% (健保局，2007)。
本研究發現高血壓合併腎臟疾病的病患人數佔高血壓病患人數比例為 3.5%，再進一步分析其中合併使用 ACEI 類藥品及保鉀型利尿劑 (potassium sparing diuretics)藥品之病患有 2.87%，合併使用 ARB 類藥 品及保鉀型利尿劑藥品之病患則有 2.66%，合併上述兩種病患看整體 情況，發現使用 ACEI 或 ARB 類藥品，併用保鉀型利尿劑藥品之病患 有 5.05%。上述比例雖然不高，但會引起病患出現高血鉀症狀，導致
嚴重的心臟傳導和收縮異常等不良作用，甚至有嚴重致死的風險，因 此仍應持續追蹤此項用藥品質之指標。
(3) 高血壓 65 歲以上老年病患使用 β-blocker
β-blocker 是高血壓常見用藥，但因其副作用，可能造成合併其他 疾病之病患為不適當用藥，如前述之高血壓合併氣喘病患。另外，老 人使用β-blocker 類藥品易發生緩脈，即心跳過慢，遇緩脈時必須慢慢 減量以免因病人有潛在之冠狀動脈疾病，引起心絞痛或導致急性心肌 梗塞(李德福等，2005)。本研究分析此一指標，發現 65 歲以上老年人 高血壓患者處方中有 28.11%使用 β-blocker 類藥品，歷年比例差異不 大，顯示每四張老年人高血壓處方，就有一張以上有此潛在的不適當 用藥之風險，似乎已是醫師常見的用藥型態，高血壓老年病患族群面 臨如此高比率之不適當用藥，承擔用藥不良結果之高風險，相關單位 應該多加關注此一族群之用藥安全。
五、 結論與建議