親愛的同學，您好：
這份問卷是想瞭解國中生對餐後潔牙 餐後潔牙 餐後潔牙 餐後潔牙行為的相關想法 及作法。答案沒有一定的對或錯，對您的在校成績也不會 有任何影響。不過還是希望你可以認真作答，因為你的回 答很有幫助，可作為健康教育活動重要之參考，期盼您的 支持與合作。請您仔細閱讀問卷每部分的說明，並根據實 際情況填答。
您所提供的資料絕對保密且絕不移作其他用途，請放心 安心作答。填答過程中如有問題請向老師發問。
有了您的合作，將使本研究更具價值，非常感謝您！
敬祝 學業進步 健康快樂
國立台灣師範大學健康促進與衛生教育學系
指導教授 葉國樑 博士
研究生 賴育群 敬上
一 一
一 一、 、 、 、 自覺齲齒罹患性 自覺齲齒罹患性 自覺齲齒罹患性 自覺齲齒罹患性量表 量表 量表 量表
您個人認為會罹患齲齒（蛀牙）的可能性有多少？請依您的狀況選擇一個最符 合的選項，並在 □ 內打勾。
項 目
非常不可能 不可能 不確定 可能 非常可能
1. 我認為自己有罹患齲齒的可能性 □ □ □ □ □ 2. 我認為自己可能會因為餐後潔牙行為不徹底
而罹患齲齒 □ □ □ □ □
二 二 二
二、 、 、 、 自覺齲齒嚴重性 自覺齲齒嚴重性 自覺齲齒嚴重性 自覺齲齒嚴重性量表 量表 量表 量表
您個人認為若是罹患齲齒（蛀牙），對您而言，可能造成的嚴重性有多大？請依 您的想法選擇一個最符合的選項，並在 □ 內打勾。
項 目
非常不嚴重 不嚴重 尚可 嚴重 非常嚴重
1. 罹患齲齒時，對我而言是 □ □ □ □ □ 2. 罹患齲齒到需要花時間去就醫治療，對我而
言是 □ □ □ □ □
3. 罹患齲齒到影響說話發音時，對我而言是 □ □ □ □ □ 4. 罹患齲齒導致牙齒不美觀時，對我而言是 □ □ □ □ □ 5. 罹患齲齒而造成牙齒疼痛時，對我而言是 □ □ □ □ □ 6. 罹患齲齒而必須接受拔牙時，對我而言是 □ □ □ □ □
第一部分 第一部分 第一部分
第一部分 餐後潔牙健康信念量表 餐後潔牙健康信念量表 餐後潔牙健康信念量表 餐後潔牙健康信念量表
以下的問題，請依照您自己的想法，在五個答案中勾選
一個與您的意見最接近的答案，答案沒有所謂的對錯，請
依照您自己的想法，勾選您覺得最適合的選項。
三 三
三 三、 、 、 、 餐後潔牙 餐後潔牙 餐後潔牙 餐後潔牙行為 行為 行為 行為利益性 利益性 利益性 利益性量表 量表 量表 量表
您個人認為若是採取餐後潔牙行為（學校午餐後刷牙、漱口或使用牙線），是否 能帶來下列各項好處？請依您的觀點選擇一個最符合的選項，並在 □ 內打勾。
項 目
非常不同意 不同意 中立意見 同意 非常同意
1. 我認為採取餐後潔牙行為，可以避免齲齒的
發生 □ □ □ □ □
2. 我認為採取餐後潔牙行為，可以避免牙周病
的發生 □ □ □ □ □
3. 我認為採取餐後潔牙行為，可以避免牙菌斑
的產生 □ □ □ □ □
4. 我認為採取餐後潔牙行為，可以避免花時間
治療齲齒 □ □ □ □ □
5. 我認為採取餐後潔牙行為，能維持口氣清
新、去除異味 □ □ □ □ □
6. 我認為採取餐後潔牙行為，能去除食物殘
渣、保持口腔清潔 □ □ □ □ □ 7. 我認為採取餐後潔牙行為，能增進我的自信
心 □ □ □ □ □
8. 我認為採取餐後潔牙行為，能延長牙齒的使
用時間 □ □ □ □ □
9. 我認為採取餐後潔牙行為，能避免缺牙導致
咀嚼不便 □ □ □ □ □
10. 我認為採取餐後潔牙行為，能減少看牙醫的
次數 □ □ □ □ □
11. 我認為採取餐後潔牙行為，能減少看牙醫的
花費 □ □ □ □ □
12. 我認為採取餐後潔牙行為，能容易交到異性
朋友 □ □ □ □ □
四 四
四 四、 、 、 、 餐後潔牙行為障礙性量表 餐後潔牙行為障礙性量表 餐後潔牙行為障礙性量表 餐後潔牙行為障礙性量表
您認為下列何種情況會影響您採取餐後潔牙行為（學校午餐後刷牙、漱口或使 用牙線）？請依您的觀點選擇一個最符合的選項，並在 □ 內打勾。
項 目
非常同意 同意 中立意見 不同意 非常不同意
1. 我會因為覺得採取餐後潔牙行為是一件不容
易的事情，而沒有採取餐後潔牙行為 □ □ □ □ □ 2. 我會因為沒有足夠的時間，而沒有採取餐後
潔牙行為 □ □ □ □ □
3. 我會因為缺乏潔牙用具（牙刷、牙杯、牙線），
而沒有採取餐後潔牙行為。 □ □ □ □ □ 4. 我會因為課業繁重，而沒有採取餐後潔牙行
為 □ □ □ □ □
5. 我會因為設施不足（洗手台、水龍頭），而影
響採取餐後潔牙行為 □ □ □ □ □ 6. 我會因為水龍頭水量太小，而影響採取餐後
潔牙行為 □ □ □ □ □
7. 我會因為覺得刷牙時表情不好看，而影響採
取餐後潔牙行為 □ □ □ □ □ 8. 我會因為覺得使用牙線時表情不好看，而影
響採取餐後潔牙行為 □ □ □ □ □ 9. 我會因為覺得麻煩，而影響採取餐後潔牙行
為 □ □ □ □ □
10. 我會因為老師沒要求，而沒有採取餐後潔牙
行為 □ □ □ □ □
11. 我會因為沒同學陪伴，而沒有採取餐後潔牙
行為 □ □ □ □ □
五 五
五 五、 、 、 、 餐後潔牙 餐後潔牙 餐後潔牙 餐後潔牙行為 行為 行為 行為行 行 行 行動 動 動 動線索量表 線索量表 線索量表 線索量表
您曾在下列何種情況下，獲得餐後潔牙行為相關內容及資訊？請依您的經驗選 擇一個最符合的選項，並在 □ 內打勾。
項 目 否 是
1. 父親曾提醒我要進行餐後潔牙行為 □ □ 2. 母親曾提醒我要進行餐後潔牙行為 □ □ 3. 學校（國中）的老師曾提醒我要進行餐後潔牙行為 □ □ 4. 學校（國中）的同學曾提醒我要進行餐後潔牙行為 □ □ 5. 醫護人員（含學校護理師）曾提醒我要進行餐後潔牙行為 □ □ 6. 我曾經在學校（國中）上過餐後潔牙行為的相關課程 □ □ 7. 我曾經在電視廣告、新聞媒體、網路或公車影片中看到有
關餐後潔牙行為的資訊 □ □
8. 我曾經在宣傳單、海報、手冊、報章雜誌或書籍上閱讀過
有關餐後潔牙行為的資訊 □ □
9. 我曾經因為牙齒相關問題，去看過牙醫 □ □ 10. 學校（國中）曾推行過餐後潔牙行為相關活動 □ □
項 目
非常沒把握 沒把握 不確定 有把握 非常有把握
1. 在學校吃午餐後會進行餐後潔牙的把握程度
是 □ □ □ □ □
2. 我在學校其他情境用餐後（如吃點心、早餐
等），會進行餐後潔牙的把握程度是 □ □ □ □ □ 3. 在時間緊迫的狀況下，我會採取學校餐後潔
牙行為的把握程度是 □ □ □ □ □ 4. 在潔牙用具不足的狀況下，我會採取學校餐
後潔牙行為的把握程度是 □ □ □ □ □ 5. 在洗手台及水龍頭不足的狀況下，我會採取
學校餐後潔牙行為的把握程度是 □ □ □ □ □ 6. 在老師沒有要求的狀況下，我會採取學校餐
後潔牙行為的把握程度是 □ □ □ □ □ 7. 在沒有同學陪伴的狀況下，我會採取學校餐
後潔牙行為的把握程度是 □ □ □ □ □ 8. 一旦我下定決心要做好預防蛀牙行為，那麼
無論有什麼困難，我都會做得很好 □ □ □ □ □
第二
第二 第二
第二部分 部分 部分 部分 餐後潔牙行為自我效能 餐後潔牙行為自我效能 餐後潔牙行為自我效能量表 餐後潔牙行為自我效能 量表 量表 量表
在下列情境中，你可能進行餐後潔牙（學校午餐後刷
牙、漱口或使用牙線）的把握程度，請依你的情況選擇一
個最符合的選項，並在 □ 內打勾。
項 目
從未 很少 有時 經常 總是
1. 過去的半年內，午餐後會進行潔牙行為 □ □ □ □ □ 2. 過去的半年內，我有使用牙線清潔牙齒 □ □ □ □ □ 3. 除了三餐之外，只要有吃東西我就會進行潔
牙行為 □ □ □ □ □
4. 我刷牙的時間會超過三分鐘 □ □ □ □ □ 5. 進食後，我會在 3 分鐘內進行潔牙行為 □ □ □ □ □ 6. 我會使用貝氏刷牙法的方式來進行潔牙 □ □ □ □ □ 7. 我會選用含氟成分的牙膏來潔牙 □ □ □ □ □ 8. 我會選用含氟成分的漱口水來潔牙 □ □ □ □ □ 9. 我會使用鏡子來輔助進行潔牙行為 □ □ □ □ □