2.4.1 美國舊金山灣地下捷運列車火災 [3]
1979 年 1 月 17 日下午 4 時許，舊金山和加州奧克蘭城間的舊金山灣地下捷運線 BART（The Bay Area Rapid Transit, BART）一列向西行駛之列車在 M-1 隧道，因車上 金屬鍊開關盒掉落，而擊壞出軌導桿至緊急剎車，隨後一位技術員趕至現場會勘，找 出受損的出軌導桿後，列車繼續通行。下午6 時許，因先前列車的意外事故，使得行 車路線旁受到損害，但由於沒有徹底檢查與修護，突出不整的護板架導致117 次列車 的接觸板組件因而損壞。損壞的組件再接觸到最後兩節車廂上的易燃氣罐，產生電弧，
導致讓易燃氣罐燃燒，形成列車大火。
1.地鐵系統概述
(1)通車時程：舊金山和加州奧克蘭城間的舊金山灣地下捷運線 BART 於 1972 年
9 月開始營運。
(2)設計採用完全自動控制，提供既安全、便捷、又可資信賴的公眾交通運輸。
圖2.6 美國舊金山灣捷運系統路線圖(資料來源：舊金山 Embancadern 車站)
(3)系統內的列車由中央電腦管理，在電腦中心的三面顯示牌，可以完全顯現出該 系統目前之營運狀況。
(4)每一列車均自備電動馬達以推進，其客廂（或稱 B 車廂）之寬為 10.5 英呎、
長為70 英呎；另引導車（曳引車）之車廂（或稱 A 車廂）與 B 車廂相似，但 有駕駛室且較B 車廂長 5 英呎。
(5)車輛兩側 4 個氣動門，為氣動兼手動，車廂間連動門平時鎖死，內部有通話器，
獨立下吹式車廂空調機，於1995 年 10 月整備完成。
2.火災原因、傷亡及損失情形
(1)火災原因：車廂接觸板裝置遭受破壞所引起。
(2)傷亡情形：1 名消防隊副隊長死亡，44 名消防隊員受傷。
(3)財物損失：5 節車廂燒毀，曳引車廂及其餘車廂嚴重燻黑，隧道內火場上方混
凝土崩塌破損，鋼筋暴露2 處。
(4)起火原因：為接觸板裝置遭受破壞所引起，於先前列車的意外事故中，電線開 關盒擊中出軌導桿至護板架凸出不整，導致117 次列車的接觸板組件損壞，接 觸到最後2 節車廂上 5,000 立方英吋空氣懸吊槽，產生電弧，引起儲氣槽的燃 燒。
3.火災發生經過
表2.8 1979 年 1 月 17 日舊金山灣地下捷運火災發生過程時序表
時間 經 過 情 形 備 註 18:06 往西向舊金山行駛的 117 次列車司機，以無線電通知控制中
心，稱「列車電量負荷過重」，列車後頭可能著火，此時車 上恰有一位BART 管理員，協助 40 名乘客避難。當列車煞 住後，因活塞效應的影響，濃煙向前捲入列車前頭。BART 控制中心依據緊急送風機的操作指示，打開通風調節閘門，
但因一扇通風調節閘門原先已打開，以致濃煙籠罩整輛列 車，並持續蔓延。
18:09 BART 控制中心通知奧克蘭消防隊，稱列車在靠近舊金山之 Embancadern 車站側之 M-1 隧道被煙所困住。但消防隊卻弄 錯出事地點，將消防搶救器材快速地運至奧克蘭之 West Oakland 車站，此時煙正由隧道內湧向 West Oakland 車站側 之通風排氣口。
在West Oakland車站一位消防隊長和八位隊員背負呼吸器和 水帶乘坐一救援列車，進入M1隧道進行救援。而在奧克蘭 之West Oakland車站側通風排氣口處，兩應訊趕到之奧克蘭 消防隊，採徒步進入保養用隧道（Service Tunnel）。同時，
BART控制中心亦迅速自舊金山之Embancadern車站派遣另 一救援列車進入M2隧道營救，此列車有10節車廂，估計可 運送1,000至2,000名乘客，但卻未乘載消防人員隨同進入。
18:14 列車上之BART管理員稱濃煙瀰漫，但”大家平安”，再過3 分鐘，又報告說煙相當濃烈，且能見度低，呼吸困難，所有 乘客已避至曳引車廂，並試圖使避難車廂與著火車廂脫離，
但告失敗。
來自奧克蘭之West Oakland車站載有消防人員之救援列車，
在M-1隧道內距著火列車僅100~200 ft的地方失去牽引而停 住，於是消防人員下車進入維修用隧道，並經由一位BART 技術人員協助進入著火列車內。同時，在維修用隧道內的10 位奧克蘭消防人員，亦徒步漸漸接近著火列車現場，而從舊 金山之Embancadern車站派遣來的救援列車已停在M-2隧道 內。
當從舊金山之Embancadern車站派遣來的救援列車完成救援 任務後，接獲來自BART控制中心指示，全速朝奧克蘭之West Oakland車站方向行駛，卻因此造成強大之活塞效應，使濃
煙由M-1隧道被導入保養用隧道和M-2隧道成空氣亂流，將 兩位在M-2隧道內的消防人員衝倒及將其他在保養用隧道 內的消防人員衝得亂成一團。
此時救火工作仍未開始，舊金山消防隊也尚未被要求加入此 項搶救行動，而兩批奧克蘭消防人員則仍待在隧道內。首批 進入坑道參與營救工作的消防人員，因擔心氧氣不足，於是 朝舊金山之Embancadern車站方向撤走。而由奧克蘭來的第 二批消防人員亦遭遇濃煙戴上面罩，但保養用隧道濃煙變 劇，15分鐘後亦決定撤退。
18:19 當消防人員欲朝奧克蘭撤走時，已全然看不見任何東西，於 是以一線縱隊前進，但因常碰撞到障礙物，致使隊伍拉長。
此時，一位副隊長耗盡了氧氣，當拆下面罩後立即陷入癱 瘓，其他的人攙扶他繼續前行，隨後另一位副隊長亦覺呼吸 困難。不久，三人氧氣均將耗盡，向BART控制中心緊急救 助。最後，副隊長被找到時已告死亡，其餘均經由一扇坑道 門或奧克蘭通風排氣口走出維修用隧道。
4.災後檢討
(1)舊金山消防隊參與救災行動之所以遲誤，緣由 BART 控制中心未及早通知，以 致失去搶救和滅火先機。
(2)本次火災事故中，消防隊員奔錯地點，因而浪費許多寶貴時間。故為讓出事列 車 清 楚 說 明 正 確 出 事 或 停 車 地 點 ， 應 確 實 標 示 列 車 行 走 路 線 上 里 程 碑
（Milestone），以提供列車回報防災中心的重要依據。
(3)M-2 營救列車啟動行駛，造成活塞效應，使濃煙進入維修通道與 M-2 隧道，而 氣流大亂造成傷亡。依照國際間普遍之規定，隧道內營救列車巡航速度應小於 每小時15 km。另外，消防隊自維修間避難隧道徒步撤退時，內部充滿濃煙，
亦顯出加壓煙控之必要性。若再配合上消防隊撤退時，改以自動軌道導引車 輛，除避免速度太快造成氣流太亂外，亦避免發生撞車意外。以上三種設計理 念，即應用於英法海峽隧道之維修間避難隧道設計。
(4)整個進行救災時，並無依照緊急運轉程序來進行，顯見事先無演練運作。須建 立火災時之緊急運轉程序與避難救災計劃，定期演練。
(5)地下隧道和地下捷運系統而言，隸屬於獨特之建築結構，救火與救生問題均與 一般建築不同，為使緊急救援單位療解捷運系統內現況，捷運當局和消防單位 的聯繫是相當重要的。
2.4.2 英國 King’s Cross 地下車站火災
早期地鐵系統設計尚未成熟時，除了軌道交通事故之外，車站本體因使用材質本 體因使用材質及安全管理上之疏失，即可能釀成災害。King’s Cross 火災發生在 1987 年11 月 18 日晚間約七點半；事發地點為 King’s Cross 地鐵站[20]，本站是倫敦地鐵最 繁忙的車站，也是六條地鐵線的交會所在。車站分為兩個部分，地面車站有Circle Line 和Metropolitan Line（包括 Hammersmith & City Line）通過，地下車站則有 Northern、
Piccadilly、Victoria Lines 通過（如圖 2.7）[21]。
圖2.7 King’s Cross 地下車站剖面示意
1.火災基本資料[2]
(1)發生時間：1987 年 11 月 18 日 19 時 29 分。
(2)火災原因：可能為吸菸者隨意丟棄的火柴掉入 Picaadilly Line 第 4 號電扶梯（木 質手扶梯）之齒輪，引燃油脂，火開始蔓延。
(3)傷亡情形：31 人死亡，60 人受傷。
2.火災發生經過[2] [10]
表2.9 1987 年 11 月 18 日英國 King’s Cross 火災發生過程時序表 時間 經 過 情 形 備 註 19:29 有旅客在 4 號電扶梯發現上部右邊一踏板底下，有微小火，
他將此情況報告給售票員，而售票員打電話給稽查員。
19:30 另一旅客亦看到 2-3 處煙從電扶梯底下冒出，即刻緊急按停 4 號電扶梯按鈕，並向民眾呼喊離開電扶梯，此時擔任引導
的員工及出口處收票員跑去查看。至電扶梯的底端，看到電 扶梯下煙和火焰大約有3-4 英吋高。
19:32 收票員原欲以個人無線電通知本部資訊室，向倫敦消防隊報 案，但因於地下空間無線電難以發揮功能，故須跑到地面發 訊。
19:33 英國運輸警察局（British Transport Police HQ）收到收票員 的呼救，以999 緊急電話聯絡市中心倫敦消防隊。
19:36 倫敦消防隊迅速從 Soho Clerkwell 及 Manchester Square 消防 站調遣 4 部泵浦車、1 部屈折車與消防隊員出動。同時，5 號電扶梯的鐵路員工看到煙有2-3 處經 4 號電扶梯上來，警 員要求將旅客疏散上Victoria 線電扶梯。
19:40 行控中心要求 Piccadilly 及 Victoria 線的列車，在 King’s Cross 站不停。
19:43 第 1 批消防人員與 C27、A22 車到達，進行初步疏散工作並 確認列車過站不停之措施。
19:45 發生閃然，火勢由 4 號電扶梯往上延燒至售票亭，擴大至無 法控制。現場人員回報行控中心認定為重大災害。
19:46 一列往北的 Victoria 線列車，雖以收到勿靠近 King’s Cross 站之行車指令，但以慢速行進並停車上客，約有150 至 200 位乘客藉此列車逃離。
19:47 倫敦救護隊（London Amblulance Service）收到第 1 則請求 支援訊息。
19:49 第 1 部救護車到達 King’s Cross 車站。
19:53 消防人員通知行控中心，King’s Cross 站已被火吞噬。
19:54 最後 2 名旅客由 Victoria Line 站北側出口逃出。
20:15 倫敦消防局副局長（London Fire Brigade Duputy Assistant Chief Officer, Wilson）到場並成為現場指揮官。
20:41 倫敦消防局局長（London Fire Brigade Assistant Chief Officer, Kenndy）到場並成為現場指揮官。
21:11 請求增援消防車至 30 部。
21:48 火災初步控制。
01:46 倫敦消防隊火勢已熄滅，進行殘火處理與清理火場工作。
18:20 救援行動終止。
3.災後檢討[22]
(1)沒有受到足夠且適當的訓練，倫敦消防隊到達火場時，倫敦地鐵公司沒人接 應，在三個部門中分別各有安全的聯絡人員，但卻沒有一個總負責的部分。
(2)通訊嚴重不良，地鐵員工知道通訊設備卻沒有有使用這些通訊設備，沒有即時 通知倫敦消防總隊，也沒有利用廣播系統告訴站內乘客火災的狀態。
(3)沒有車站相關的疏散計畫，沒有訓練工作人員在緊急狀況下做出正確反應。
(4)倫敦地鐵公司沒有依建議裝置自動撒水設備、消防設備及備有兩種以上緊急逃