國外鐵路事故調查單位與調查程序

茲蒐集國外運輸安全暨事故調查相關組職單位，以美國、加拿大、日 本、英國與澳洲等五國，分別就其調查程序與調查項目進行比較與分析。

美國國家運輸安全委員會(National Transportation Safety Board；

NTSB)，為美國聯邦機關之事故調查單位。

加拿大運輸事故調查與安全委員會(Canadian Transportation accident Investigation and safety Board；CTAISB)為加拿大運輸事故 調查機關，通常以加拿大運輸安全委員會(Transportation safety Board of Canada；TSB)稱之。

日本航空鐵路事故調查委員會(Aircraft and Railway Accidents Investigation Commission；ARAIC)為日本鐵路事故發生時負責調查之 單位。

英國鐵路事故鑑定委員會(Rail Accident Investigation Branch；

RAIB)為英國即將成立之獨立事故調查機關，目前仍在進行立法與 規則制定等相關作業程序。

一、美國國家運輸安全委員會(NTSB)

1.調查內容

美國國家運輸安全委員會(NTSB)就下列各運輸方式的意外，著手進行 調查與事故之重建， 並找出環境與可能發生之因素，如表2.2所示。

表 2.2、美國國家運輸安全委員會調查內容

項目 內容

航空 1. 民用航空器事故

2. 航空器機體、引擎、相關零組件、起落架檢查等

公路

1. 車輛碰撞 2. 危險品運輸 3. 酒後駕車 4. 平交道事故等

鐵路 1. 人員死亡 2. 重大財損

3. 列車故障等

管道

1. 人員死亡 2. 重大財產損失

3. 對環境有明顯危害者

海運

1. 重大之公共船舶事故者 2. 事故發生地點為適航水域 3. 美國領海內

4. 美國國籍船舶。

其他 1. 重覆發生之運輸意外事故

不調查事故 1. 軍用航空器

2. 涉及蓄意犯罪法(Intentional Criminal Act)者 (1)航空

航空事故為民用航空者須進行調查工作，若為軍用航空器或聯邦 調查局營運之航空器者除外，但軍方仍應提供運輸部長參與事故調查 工作；若意外發生涉及軍用航空器與民用航空器雙方者，軍方應提供 適用單位協助調查，並給予委員會或部長有關軍方決策之資訊並致力 於促進航空運輸安全。

(2)公路汽車

公路意外事故，包含鐵路平交道事故，委員會得選擇與各州合作。

(3)鐵路與軌道車輛

鐵路意外事故，有人員死亡者、重大財產損失或有關客運列車者。

(4)管道運輸

管道運輸意外事故有人員死亡者、重大財產損失或對環境有明顯 危害者。

(5)海上運輸

重大之公共船舶事故者(民用船舶除外)，且事故發生地點為適航 之水域或美國領海內，或美國國籍之船舶，由委員會與海巡署共同訂

定規則，著手調查有涉及公共船舶之事故並從建事故環境與可能之海 上事故，最後將事實公佈給民眾。

(6)與運輸有關之其他事故

反覆發生之運輸意外事故。

(7)營運執照審核與撤銷

檢查政府相關運輸單位之營運執照審核與撤銷。

(8)不調查的事故調查

經由檢察官與委員會主席討論及根據蓄意犯罪法( Intentional Criminal Act)，若意外的造成屬於上述之法律，則委員會應放棄其調 查任務，改由聯邦調查局(Federal Bureau of Investigation)承接工作。

2.調查程序

步驟一、現場調查 1. 通報出動

2. 調查體制的確定 3. 現場調查情報公開

4. 現場事故調查與安全之建議 步驟二、舉辦公聽會

1. 報告書撰寫

步驟三、事故報告書的定稿 步驟四、最終報告書的出版

1. 研擬建議之方案 2. 刑事責任之關係

圖 2.2 美國國家運輸安全委員會事故調查流程圖 二、加拿大運輸安全委員會(TSB)

1.調查內容

加拿大航空、海運、鐵路等運輸事故，分別由航空主任調查員、海事 主任調查員、鐵路主任調查員等指揮與負責事故調查工作，並由調查員協 助主任調查員進行。潛在危及運輸安全者，如運輸安全之標準、經濟、公 共政策、科技、民眾之意見及罕見之自然現象等，亦為運輸安全委員會(TSB) 所調查之內容。

調查之內容主要在於提升運輸安全，透過運輸相關之成員，如工業、

工會、設備製造商等與運輸安全有關者，來提倡運輸安全之觀念。

2.調查程序

於事故調查過程中，加拿大運輸安全委員會(TSB)特別強調報告書之 品 質 與 時 效 性 這 兩 項 因 素 ， 根 據 加 拿 大 運 輸 事 故 調 查 與 安 全 委 員 會 (CTAISB)法規定，事故調查初稿與改善建議需以秘密方式傳送，亦即不公 開事故調查初步結果，該項過程主要為允許委員會將錯誤之處進行修正、

刪除或將遺漏資料不足之處加入，以才能確保事故調查報告書之品質，其 事故調查與報告書出版過程如圖2.3所示。

圖 2.3 加拿大運輸安全委員會事故調查流程圖 三、日本航空鐵路事故調查委員會(ARAIC)

1.調查內容

日本航空鐵路事故調査委員會(ARAIC)的事故調査類型有：列車(車輛) 相撞事故、列車(車輛)出軌事故、列車(車輛)火災事故、重大平交道事故、

與行人或公路車輛碰撞、死亡或傷害、五百萬日幣以上的財損；國土交通 省(MLIT)對於事故調查的類型規定如表2.3所示。

表 2.3、日本國土交通省事故類型表

國土交通省(MLIT)對於嚴重事故調查之內容規定如表2.4所示。

資料來源：Yasuo Sato，2002年12月

2.調查程序

日本航空鐵路事故調査委員會(ARAIC)根據下列之事故處理程序來進 行事故調查工作：

1. 從相關單位蒐集資料

2. 檢查事故現場與相關項目，及詢問相關單位問題 3. 要求相關單位出席聆聽

4. 要求提出與保存事故有關的資料 5. 維持現場與扣留事故相關項目 6. 非執行公務者禁止進入事故現場

將調查結果做摘要報告，以供航空鐵路事故調査委員會(ARAIC)鐵路 小組討論，若有需要，可聆聽專家與事故有關者雙方的意見，來釐清事故 的事實。委員會表決接受報告書後，提交給國土交通省(MLIT)大臣並對外 公佈於民眾，事故調查流程如圖2.4所示。

圖 2.4 航空鐵路事故調查委員會調查流程圖

四、英國鐵路事故鑑定委員會(RAIB)

1.調查內容

鐵路事故鑑定委員會(RAIB)未來將承接健康安全執行委員會(HSE)與 皇家鐵路視察團(HMRI)負責有關鐵路事故之調查工作，其調查之範圍， 包 含了鐵路路網之軌道、軌道路網公司(NetworkRail)、列車營運公司等。

根據英國鐵路法第81(2)條，對於鐵路(railway)一詞之定義，路面電車 或電車軌道導航巴士或無人駕駛自動系統之事故，非鐵路事故鑑定委員會 (RAIB)調查之範圍，此部分應由警察單位來負責調查，然特殊情況除外，

亦即若為電車與電車軌道設計不當導致之意外發生，鐵路事故鑑定委員會 (RAIB)得以適當之體系進行事故調查。

鐵路事故鑑定委員會(RAIB)主要調查之內容為：(1)號誌系統(2)車廂設 計(3)軌道工程(4)公司之經營與管理等。

2.調查程序

於事故調查過程中，首先為事故現場之維護，使鐵路事故鑑定委員會 (RAIB)調查員能自由進出蒐集證據，調查員需確保殘骸與證物不受破壞。

在未獲得司法單位允許下，不得將證人與當事人資料公開，若有需要，得 由警察單位與相關單位提供資料，目前航空事故鑑定委員會(AAIB)所需當 事人或證人資料，是由民航局(CAA)及警察單位提供給航空意外調查委員 會( AAIB)， 未來鐵路事故鑑定委員會(RAIB)也將採行類似之方式，由健 康安全執行委員會(HSE)與交通警察(BTP)提供資料。

於調查結束後，由相關設施管理者、鐵路公司、安全當局、罹難者家 屬、製造商、緊急救護部門等，共同參與會議之討論。調查報告書公佈方 式將採行航空事故鑑定委員會(AAIB)之方式，於調查工作結束後，由調查 員準備報告書並印製一份安全建議書供部長認可後公佈；事故調查流程如 圖2.5所示。

圖 2.5 英國鐵路事故鑑定委員會調查流程圖

3. 撰寫與出版調查報告書。

管理分析方式，探討台北捷運公司在事故預防上所應重視之因素，並分析 出因素背後所代表之將可能造成之事故嚴重程度。軌道運輸系統是由機 務、工務、電務、運務等部門組成，是一種規模龐大、條件複雜、作業項 目繁多之系統，因此建立一套軌道安全管理技術評估，對國內軌道工業發 展亦是相當迫切的需要。

駱思斌君(民91)，在鐵路事故嚴重程度之研究中，利用一般線性模式 中的卜瓦松回歸及二項回歸，針對鐵路行車特性及軌道幾何特性，分別建 構七組模式，尋求影響鐵路行車安全之因素並探討事故嚴重程度。該研究 以台鐵工務部門民國 87 年至 89 年三年間之事故資料作為分析對象。同 時發現幾何特性中的坡度(不論是千分之五以上或以下)，對該路段發生各 種事故的次數及影響行車的比例均有顯著的影響。

李元龍君(民92)，在台鐵營運安全風險標準之研究中，依據事故主客 體間的關係將台鐵之事故重新分為五大類，並加入事故之地點因素之考量 後，使台鐵五年之事故資料均可歸類，並依此分類結果計算台鐵各類事故 之安全風險值、風險貢獻度及繪製五大類事故樹狀圖，最後再與其他運具 之安全風險水準及台灣地區十大死因之死亡風險進行比較，以瞭解安全風 險之意義與衡量方式，最後研訂台鐵應把握之安全風險標準。該研究乃以 民國 86 年至 90 年之台鐵營運資料，分析歷年來事故原因。該研究與其 他運具相較，台鐵之安全風險值遠低於高速公路；重型國籍民用航空器之 安全風險值較台鐵高，輕型國籍民用航空器之安全風險值與台鐵相當。除 非台鐵發生有責之重大行車事故，否則台鐵之傷亡風險均小於台灣地區十 大死因之死亡風險。

林景山君(民91)，在台鐵行車事故處理時間與車路分離責任分擔模式 建立中，以回顧台鐵發生行車事故的相關資料，瞭解台鐵行車事故的狀 況，再以台鐵台中運務段轄區內民國 84 年至 88 年，所發生的行車事故 報告書為研究範圍，加以探討行車事故的處理時間及車、路責任事故的分 擔。研究以多階段存活模式來分析行車事故各階段時間的影響因素，另以

羅吉斯特模式的構建，找出車、路事故責任的分擔百分比。二度空間檢定 結果發現，天色的明暗與發生位置，發生位置與天候好壞，發生位置與死 傷人數，有無陸基因素與有無車路責任歸屬有顯著關係。

交通部運輸研究所(民83)，於鐵路司機員安全駕駛與行車保安配合設 施之研究中，以鐵路司機員為研究對象，針對鐵路司機員介面就其影響駕 駛及相關保安設施加以分析，以作為我國鐵路業務推動之重要管考依據。

交通部運輸研究所(民83)，於鐵路司機員安全駕駛與行車保安配合設 施之研究中，以鐵路司機員為研究對象，針對鐵路司機員介面就其影響駕 駛及相關保安設施加以分析，以作為我國鐵路業務推動之重要管考依據。