子宮鏡肌瘤切除術

自從醫師開始進行手術後，如何減少傷口大小，降低疼痛，並快 速的恢復健康是醫師追求的目標。內視鏡手術的發展讓這個理想得以 來實現。內視鏡最初應用於病灶的診斷，隨著科技的進步，手術器械、

光源照明系統、攝影顯相系統等儀器的改善，使內視鏡不只能看，更 能手術。

手術性子宮鏡的發展，使子宮黏膜下肌瘤的患者，免去開腹手術 的痛苦。臨床研究證實，以子宮鏡處理子宮黏膜下肌瘤，不但降低病 人的痛苦，其療效較傳統手術更好。手術的工具有三種：剪刀、雷射、

切割鏡(resectoscope) (Puchalski, Brodowska et al. 2000) 。剪

有莖的子宮黏膜下肌瘤；雷射透過子宮鏡的 working channel 用以 輔助剪刀使用，輔助止血；以切割鏡進行手術，是目前手術的主流，

甚至可切除基底寬並侵入子宮肌肉層的黏膜下肌瘤，以下介紹切割鏡 進行手術。

2.3.1 器具簡介

切割鏡有 7mm 及 9mm 兩種大小，搭配 loop 或 rolling ball 兩 類單極電燒頭，可執行 cutting，blend 或 coagulation。在切割鏡 的內外套管間形成一連續液體灌注，灌注液體必須不含電解質以免導 電，因此國內常用 5%或 10%的葡萄糖水做為灌注液體，為維持手術中 的伸展空間，並保持視野的清晰，灌注液體應保持適當固定壓力，因 水壓需大於切割時後小血管的滲出壓力，在此壓力下灌注液體會進入 小血管，還會透過輸卵管進入骨盆腔，因此有可能發生 fluid overload：可能造成肺積水、低血鈉、高血糖等問題。

若使用雙極電燒頭(bipolar electrosurgical system,

Versapoint)(Clark, Mahajan et al. 2002)進行手術，可採用生理 食鹽水為灌注液，可避免高血糖的發生，其除了單極電燒的切割凝固 功能外，還可產生類似雷射的蒸發效果。

2.3.2 手術前評估

子宮黏膜下肌瘤，以肌瘤與子宮的關係分為三類：第一類(class 0)：肌瘤位於子宮腔內，第二類(class 1)：大於 50%的肌瘤位於子 宮腔內，第三類(class 2)是小於 50%的肌瘤位於子宮腔內（Myoma 有一半以上是侵入子宮肌肉層）(Lasmar, Barrozo et al. 2005)。

Class 0 的黏膜下肌瘤，最容易以子宮鏡進行切除。Class 2 的子宮 黏膜下肌瘤，若技巧熟練，仍可找出肌瘤及其下肌肉層的分界，適切 的由此分界將肌瘤完全切除。

1.肌瘤的評估

黏膜下肌瘤主要是藉由經陰道超音波來作一篩檢，若想知道 Myoma 與子宮的相關位置可將子宮腔注入液體，再做超音波(Guven, Bese et al. 2004)；或安排診斷性子宮鏡，藉著配合陰道超音波與 子宮鏡的檢查結果，可知此肌瘤是屬於哪一類型，以及此肌瘤與其下 子宮肌肉層的關係。若肌瘤下子宮肌肉層厚度若小於 5mm(Lin, Akiba et al. 2000)，以子宮鏡處理子宮黏膜下肌瘤，手術時易發生子宮穿 孔的危險；肌瘤若大於 5cm，將需要長時間進行切割，易發生手術的 合併症。

2.子宮頸評估

對子宮頸狹窄的婦女最好於手術前一晚，於子宮頸放置

(Goldrath 1987)，以利手術時子宮頸擴張，尤其是未曾自然生育的 婦女，或停經後的婦女，最好用較小的子宮鏡進行手術。手術時子宮 頸也不宜擴張的太大，以免灌注液由子宮頸滲出，不利手術的進行。

3.子宮評估

子宮腔過大，深度超過 10cm，灌注液體常常很難將子宮腔撐起，

會造成手術的困難。子宮腔過小，應選用較小的子宮鏡，才有手術伸 展的空間。

2.3.3 手術的禁忌

急性子宮頸炎、急性骨盆腔炎、懷孕、子宮頸及子宮惡性疾病是 手術的禁忌，子宮大量出血時，視野不清造成手術困難，也不適合手 術。 (Jansen, Vredevoogd et al. 2000)

2.3.4 手術時機的選擇

手術最佳時間是月經剛結束的早期濾泡期；應避免於黃體期手 術，因為內膜厚，視野差，又有懷孕的可能。

2.3.5 手術方法

切割時 loop 電燒頭由宮底往子宮頸的方向拉，較不易造成子宮 穿破，cutting 電流強度約 100watts；以 rolling ball 行止血，

coagulation 電流強度約 50-60watts。

常用的方法如下：

1.傳統方法：將肌瘤由最上部往下切；最後將肌瘤的根部切掉。

2.雙子宮鏡法：用於體積較大的肌瘤，先以 7mm 子宮鏡切除肌瘤的根 部，並找出肌瘤與其下肌肉層的分界，而後再以 9mm 子宮鏡切除肌瘤 的體部至肌瘤完全切除。(Lin, Iwata et al.)

3. 先切除肌瘤的根部並可配合鉗子將肌瘤扭轉取出。

對 class 2 肌瘤進行子宮鏡手術，切除的當時，因子宮肌肉層的 收縮作用，會將肌瘤推擠出來，因此切割時會覺得瘤的體積愈來愈 大，此時應嘗試找出肌瘤與其下肌肉層的分界，適切的由此分界將肌 瘤完全切除，若無法做到，只要能切到肌瘤不突出子宮腔，療效仍然 不錯。

2.3.6 手術時監測

1. 監測手術部位避免子宮穿破

困難的肌瘤切除時，可將膀胱灌水，在超音波導引下進行手術，

必要時將子宮直腸陷窩灌水，以利監測，避免子宮穿破；也可利用腹 腔鏡幫助監測，但最好是病人有其他理由應執行腹腔鏡時，才以腹腔 鏡協助監測。當子宮穿破時會發生灌注液體無法將子宮撐起的問題。

(Bradley 2002)

2. 監測子宮灌注液的進出以免水中毒

為維持手術中的伸展空間，並保持視野的清晰，灌注液體應保持 適當固定壓力，因水壓需大於切割後小血管的滲出壓，在此壓力下逕 行手術，灌注液體會進入小血管，並透過輸卵管進入骨盆腔。因此，

灌注液的進出應收集紀錄，當進出差大於 1000CC 時，可給予

10mgLasix，以利水分脫出，當大於 1500CC 時，應立即停止手術，以 避免水中毒。(Propst, Liberman et al. 2000)

3. 監測病人的 vital sign、I/O、呼吸狀況。

2.3.7 出血的處理

手術中找出肌瘤及其下肌肉層的分界，適切的由此分界將肌瘤切 除，出血通常很小，可以很容易的以 rolling ball 行 coagulation 達到止血的目的，若不幸的於手術後發生大出血，可以置入一尿管，

前端充以 15-30CC 生理食鹽水，留置 6-12 小時用以壓迫止血，而後 逐步抽出生理食鹽水，並觀察出血狀況，直至尿管全部取出。(Bradley 2002)

2.3.8 併發症

1. fluid overload：造成肺積水、低血鈉、 hyponatremia、

hyperglycemia 等問題。(Fleisher and Boudreaux 1993; Li, Jaw et al. 1993; Jansen, Vredevoogd et al. 2000; Bradley 2002)

2. 電燒造成的傷害。

3. 子宮穿破，子宮頸裂傷。(Fleisher and Boudreaux 1993)

4. 出血。

2.3.9 再次手術(two-step hysteroscopic prodedure)

當肌瘤過大，肌瘤埋入子宮過深，或多個子宮肌瘤時，為避免 手術時間過長，灌注液體過多，容易發生手術的合併症，殘餘的肌瘤 可下次再切，但熟練的子宮鏡手術者，仍可以安全的一次切除。唯一 最好採用二階段手術的情形是，當多發性子宮肌瘤患者有懷孕的需 求，且肌瘤相對而生，為避免一次手術切除，術後子宮腔沾黏，可先 切除部份肌瘤，並給予高劑量(1.25mg-2.5mg)的 premarin 25 天，最 後五天給予 provera 10mg，等子宮內膜長好，一個月後再切剩下的 肌瘤。(Giatras, Berkeley et al. 1999)

2.3.10 與懷孕的關係

研究顯示 2-3%的不孕症是肌瘤造成，將近 15%的早期流產與肌瘤有 關，且以子宮黏膜下肌瘤最影響懷孕，當肌瘤是病人不孕的原因時，

子宮鏡切除肌瘤後會有不錯的懷孕率，且懷孕以後可以自然生產，但 仍有生產時子宮破裂的報告。 (Bernard, Darai et al. 2000; Polena, Mergui et al. 2006)

術前詳細評估病人，術中小心操作，適時輔以超音波監測手術，

計算灌注液的進出，避免合併症的產生，安全的以子宮鏡處理子宮黏