專科護理師業務類型化，提高執業範圍裁量標準可預見性

專科護理師目前定位在醫療機構所聘請之執業進階護理師，主要任務在於與 醫師共同提供連續性及整合性的護理與醫療照護，在醫療資源不足下替補醫師，

因此授權專科護理師在醫師指示下執行醫療輔助行為，以維持醫療照護系統運 作。然而因人力不足便宜行事擴張專科護理師之執業範圍，如何能確保病人生命 安全？！就醫師法第 28 條前段之立法精神，醫療輔助人員沒有醫囑不能執行相關 醫療行為外，對於醫師所指示的若是高風險的醫療輔助行為，縱醫師已為詳盡的 指示或為如何嚴密的監督，仍屬違法，故專科護理師依法仍不得施行。但醫療行 為多樣繁雜，僅就衛生主管機關片段不全的行政釋函與少數法院裁判，實難使醫 護界預見且了解其何者作為或不作為將構成義務之違反，實難謂法律明確性，應 重新訂定裁量準則，讓受規範者明確可遵循。

過去列舉上述五大項診斷、處方、手術、施行麻醉及病歷紀錄，該當醫師親

78 陳怡如，「司法院大法官法律保留原則違憲審查標準之探究：兼評工作權相關釋憲案例」，人 文社會學報（國立臺中技術學院共同學科發行），第 4 期，頁 136（2005）。

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自為之而排除其他的歸類方式，似無法將現今醫療行為做有效且安全的區隔，亦 無法讓受規範者了解其該當之義務。本文認為法律對業務內容規範概括條款所能 涵蓋範圍，可藉由行政實務與司法裁判逐漸具體化形成職業義務，並將其類型化，

即參考歷年來對專護業務之行政解釋與法院裁判，並輔以侵入性與風險性高低作 為判斷醫療核心與輔助行為的基準，所謂侵入性醫療行為係指醫療行為中，從外 部而來對身體侵入或干涉行為，例如外科手術、注射、輸血、穿刺等。以此裁量 標準，對醫療輔助行為內涵放寬解釋，將專科護理師醫療業務範圍類型化，區分 為第一類專科護理師自主執行業務，包括原本傳統專屬護理人員之業務(護理人員 法第 24 條第 1 項第 1 至第 3 款)，以及身體評估、病歷記錄與說明病情，專科護理 師在沒有醫師指示下亦可獨立實施；第二類屬醫師指示下由專科護理師輔助執行 之醫療業務，在醫師指示方式上，進一步以行為的侵入性或危險性程度來區分，

侵入性風險較低者，可依指示者說明處理事務之方法原則後，即可由受指示者自 行實施，指示者未必親自在場；另一項則為醫師應在場親自監督指揮，隨時為被 指導者解決困難，例如氣管外管或鼻胃管初次置放時，屬醫師須親自監督指揮專 科護理師輔助執行。例外者有鼻胃管、尿管、氣切管等多重管路之慢性病人管路 已多次置換，則在醫師醫囑後，可由專科護理師自行置換。第三類係其他侵入性 大、風險較高之醫療行為，即使醫師親自指導，也不能假他人之手，醫師仍須親 自為之，包括對病人獨立診斷處方、手術、中心靜脈導管放置等。

舉例而言，以本文第二章的三個醫療糾紛新聞案件為例，案件一其爭議的醫 療行為係獨立執行病情資料蒐集與身體檢查評估，此類行為應屬護理人員法的 24 條第 1 款健康問題的護理評估，亦是衛生署對專科護理師執業範圍的指導函中住 院病人身體理學檢查之初步評估及病情詢問，屬第一類專科護理師可獨立執行的 業務範圍。案件二爭議的醫療行為係專科護理師對病情危急病人的處置照護與緊 急插管的急救過程，本屬第三類侵入性風險性高之醫療行為，須醫師親自為之，

不可假他人之手。然而專科護理師在病人緊急病危情形，施予插管急救，依照醫 師法第 28 條但書第 4 款，阻卻違法，其行為可能不罰。案件三係醫師診視後，清 除傷口麻醉及縫合之醫療行為，按衛生福利部解釋，清除傷口、麻醉與縫合係風 險較高的侵入性醫療行為，屬醫師須親自為之，醫師診視過後，指示讓護理師獨 立執行，係超越專科護理師執業範圍的違法行為。故據上述將醫療行為依行為主 體來分類，較能明確判斷醫療行為是否須醫師親自為之，或其他醫事人員得依其 專業或醫師指示輔助執行，期能符合實務上的需求，釐清責任歸屬，進一步確保 病人安全無虞。

為建立全國性專科護理師執業範圍，本文建議應經由適當組成之機構依其專 業知識及社會通念加以認定與判斷，所謂「適當組成之機構」可以衛生福利部本

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設有之專科護理師諮詢委員會擴充委員會成員如專科護理師學會、醫師公會、醫 療機構協會、法界人士與衛生福利部主管機關官員等，使其具多元性與公信力，

一方面參考美國專科護理師規範，以醫師學會(Board of Medicine)與護理學會 (Board of Nursing)訂定之執業範圍為本，一方面考量台灣歷年來行政主管機關對專 科護理師醫療業務相關函釋與法院對專護醫療行為之裁判，並直接評估醫療行為 侵入性與風險性的高低，將醫療行為依行為主體不同分門別類，再由主管機關以 行政法規命令依法公告，以確立容許專科護理師執行之醫療行為界限。鑒於台灣 專科護理師制度發展的獨特性，台灣專科護理師為醫療院所受雇員工，醫療院所 業務與行政主導權多掌握在醫師手中，目前其工作內容也由主治醫師決定。本文 建議參考美國專科護理師與醫院或保險公司簽訂契約模式，以全國專科護理師執 業範圍標準為限，再加以考量專科護理師個人所受教育訓練及臨床經驗累積之專 業能力，明訂工作內容，在醫療機構內部根據衛生福利部於 96 年 2 月對專科護理 師業務範圍解釋函所提及由醫院醫務部與護理部共同設立「專科護理師執業委員 會」進行協議後，以確定專科護理師的醫療照護工作，並希望強化醫療機構內專 科護理師專責委員會之監督仲裁功能，使專科護理師不受個別醫師的影響，能依 法執業。

立法院亦開始重視專科護理師在醫療照護系統的角色與執業照護全民健康合 法性。立法院衛環委員會於 2014 年 5 月 28 日初審通過《護理人員法》第 24 條修 正案⁷⁹(表格二)，因現行專科護理師執業範圍並無相關法規之依據，僅有衛生福利 部之行政函釋，增列專科護理師職權，可在醫師監督下執行醫療業務，包含實習 受訓期間的專科護理師也在內，賦於專科護理師應在醫師指示下可執行的醫療業 務之法源依據。並增訂第四項專科護理師在醫師指示下執行的醫療業務得由中央 主管機關認定，立法說明指出，宜由中央主管機關廣納醫護專業團體意見，訂立 出可執業之醫療業務，讓可執行之醫療業務明確化。與本文建議方向一致，立法 機關為提高專科護理師執業範圍明確性，進而保障病人安全已邁出第一步。。

79 立法院議案綜合暨查核系統。立法院環境衛生委員會審查委員蘇清泉等 21 人擬具「護理人員法 第 24 條條文修正草案，http://misq.ly.gov.tw/MISQ//IQuery/misq5000QueryBillDetail.action(2014 年 5 月 28 日)（最後點閱日期：2014 年 6 月 12 日）

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