第一章 緒論
1.1 研究背景與動機
二十年前專科護理師開始出現在台灣醫療照護系統中，近年來逐漸取代住院 醫師，在醫療機構中成為照護急性住院病人之主力，護理師角色任務的轉變，執 業範圍的擴張，因其影響全民健康與生命安全，專科護理師制度的發展，遂逐漸 引發大眾的關切。
1.1.1 研究背景
台灣專科護理師職稱最早出現於民國 75 年馬偕紀念醫院護理人員編制中，最 初發展方向係為了提升臨床護理專業能力，提供專科化的護理衛教，其角色功能 較侷限於傳統護理領域1。近年來，醫療健康保險給付制度的改變，一方面限縮了 醫療資源，另一方面影響了醫師選擇執業科別的意願，造成內、外、婦、兒以及 急診科醫師人力不足，醫院藉由較熟悉醫療業務的資深護理師來取代不足的醫師 人力，專科護理師角色與功能漸漸與早期為了提升護理人員專業地位而成立專科 護理制度的理念有了明顯的差異。台灣的醫療照護體系，也產生了改變。因為床 位的增加、保險支付制度不公與住院醫師選科不均，造成各級醫院的急性病房近 一半的床位無住院醫師照料2。當各醫院的經營走向企業化管理與成本控制，出缺 的人力在有限的資源下，當時各醫院開始規畫不同的醫療從業人員，以較低的成 本來因應住院醫師人力的不足，奇美醫院自民國 81 年就開始設立 Physician Assistant，中文定名為「專科助理」；台大醫院於民國 87 年 6 月亦因應外科住院醫 師之人力不足，建立專業合作模式，進行院內「專科護理師」之規劃3。但由於本 國醫療法第 58 條規定醫療機構不得設置臨床助理執行醫療業務，故多所醫院或另 行聘雇護理師，或將醫師助理更名為進階護理師、臨床護理師或專科護理師等職 稱，以不同的護理師之名，協助主治醫師執行傳統上原屬住院醫師與實習醫師的 醫療業務，提供病人連續性與整合性的護理與醫療照護， 如此即擴張了原本護理 師執業範圍，進而改變現有的台灣醫療照護體系。
1 田聖芳，「臨床專科護理師角色與功能」，護理雜誌，第 4 卷第 37 期，頁 91（1990）。
2 吳俊裕，「專科護理師」證照制度對護理人員影響之研究，國立中山大學人力資源管理研究所 碩士論文，頁 9（2002）。碩士論文提到，於 1999 年台北市立醫院中平均醫師人力出缺高達百 分之四十一以上。
3 方楸淑，「專科護理師的經驗分享」，台灣醫界，第 53 卷第 2 期，頁 26（2010）。
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福利部認證合格的專業醫療人員，於醫療機構被授權執行醫療業務行為，其工作 權應受一定保障，即使為維護公眾生命身體健康之公共利益，需就專護執業資格 與執業範圍加以限制，也不應逾越必要程度。在執業範圍法規不明確下，讓專科 護理師無法預知其該當義務，不僅成為專科護理師工作壓力的來源，也是專科護 理師醫療糾紛的主要導因。台灣專科護理師制度的推動上，在法規層面並沒有完 整妥善的討論與規劃，而實務上專科護理師替代住院醫師人力，協助主治醫師執 行傳統專屬醫師為之的醫療行為，早已經是目前醫療照護系統的常態，在補足醫 療人力為導向便宜行事的氛圍下，擴張的專科護理師醫療照護行為是否於法有 據？是否會危害病人安全與全民健康福祉？如何在法規上做完整的檢討並建立有 效的管理機制，藉以釐清專科護理師在醫療照護系統的角色與法律定位，此係促 進專科護理師制度永續發展，維持醫療照護系統運作，進而提升醫療照護品質與 病人安全的當務之急。
1.2 文獻回顧
目前專科護理師執業範圍界定不清，於各醫療機構之實際執業內容項目不一，從 醫療實務上來看專護執業範圍，有關專科護理師執業現況研究不多，僅 2008 年有 一橫斷性研究，針對台灣領有專科護理師證照之專科護理師學會會員，以自填問 卷方式進行調查，結果顯示專護日常工作內容有執行病歷記錄佔 15-18%，在侵入 性處置之執行、協助開立檢驗檢查藥物處方醫療業務行為低於 3%，然而此一問卷 回收率僅 40.2%，且以自填問卷方式是否足以反映實際執業情形，證據並不充分也 未必能令人信服7。從法律觀點來論專科護理師執業範圍，回顧文獻，在較早期文 章主要說明 96 年 6 月衛生福利部對專科護理師執業範圍解釋函之意旨與分析其法 律效果，文中認為前揭函釋係行政指導無法律效力，但經由專業團體自形成醫療 及護理常規，間接發生法律效果8。近期學者則認為專科護理師執業範圍相關函釋 太過保守，與一般護理師並無區別，建議將醫療技術與文書作業上授權專科護理 師更多合法權限，並提高專科護理師執業範圍法規位階，確保其法律效力9。另一 篇去年的論文中同樣認為執業範圍不明法令效力不足，應修法使專護執業範圍明 確化；討論專科護理師在醫療糾紛發生時所涉及醫療機構、醫師間民刑事責任歸 屬，文章提及援用信賴原則，在醫師指示合宜，專護能力充足下，因執行業務過 失致病人傷害或死亡，專護需自行承擔法律責任。作者進一步認為可藉由護理碩
7 童恒新、蔡秀鸞、王采芷，「台灣專科護理師執業現況調查」，台灣醫學，第 14 卷第 3 期，頁 267（2010）。
8 吳憲明，「從法律觀點看專科護理師執業範圍」，醫事法學，第 15 卷第 1 期，頁 58（2007）。
9 邱慧如，「從法律觀點論專科護理師之執業範圍」，醫事法學，第 19 卷第 2 期，頁 64-75
（2012）。
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士學位或納入專門職業及技術人員特考，提升專科護理師地位10。惟過去文獻對於 目前專科護理師授權執行之醫療業務行為樣態未有說明，法院實務上對專護執業 範圍的裁判界定也未著墨，專護執業範圍相關法令解釋，前揭論文中雖同樣認定 不夠明確，但並無深入評析論理，而有無法律效力認定不一，就此本文的研究問 題:
1. 甚麼是目前專科護理師合法的執業範圍？
2. 專科護理師執業範圍法規是否明確? 受規範之醫事人員是否可得預見?
3. 缺乏法律授權下，行政主管機關對專科護理師執業範圍函釋是否適法，有無法 律效力?
4. 醫療業務行為傳統界定方式以裁判責任歸屬，是否能因應當前醫療照護系統的 變革?
5. 專科護理師在醫師指示下執行醫療業務行為時，何者是合法合理的醫師指示？
6. 專科護理師專業能力標準是否足以擔當法令容許的執業範圍？
1.3 研究方法與限制
本文以回顧文獻資料來研究歷史發展，蒐集文獻包括中文書籍、期刊論文、
學術研討會紀錄、學位論文、政府出版品、報章及網路資料，藉由過去所發生的 活動軌跡，瞭解目前現況與未來可能面對的問題。
本文更進一步就現有刑法及醫療法規加以彙整，並以實證法研究法院判決、
起訴書作為佐證，來釐清目前台灣對專科護理師執業與認證相關爭議的法令解 釋。在法院裁判整理係以醫師法第 28 條前段之刑事裁判作為分析，資料蒐集之方 法乃以司法院公布之裁判即法學資料檢索系統為資訊之來源，在司法院法學裁判 書系統查詢，以關鍵字「無照行醫」、「護理師」和「醫師助理」「業務過失致死」
來蒐尋，時間由民國 84 年 1 月至民國 102 年 6 月，案件類別設定在刑事訴訟，排 除偽造文書、詐欺(詐領健保費)、妨害秘密、牙醫、推拿針灸中醫等情形，彙整出 法院所裁判之容許專科護理師執行之醫療行為，製作附表。
本文係以台灣現行專科護理師執業範圍與認證標準就醫療實務與法令解釋 上，探討相關爭議與可能之解決方案，並無對專科護理師未來發展例如處方權與 醫療保險給付多作研究。再者也僅援用英美與我國醫療發展等相關資料，其他國 家專科護理師制度法規，並無研究。
1.4 文章架構
10 陳世宜，專科護理師之法律定位與執業範圍，國立中正大學法律研究所碩士論文（2013）。
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本文第一章將研究背景、動機、問題、方法、限制及架構做說明，第二章先 就專科護理師制度的發展與台灣專科護理師制度現況做介紹，以期瞭解專科護理 師為什麼會出現在台灣醫療照護系統中，再由目前專科護理師執業情形與可能面 對之醫療糾紛樣態，體現其實務上的醫療照護困境。第三章彙整台灣專科護理師 相關法令解釋，以護理人員法第 24 條為法源，再輔以主管機關行政解釋來規定專 科護理師之業務內容，進一步藉由分析法院裁判佐證，釐清專科護理師目前法令 所容許之執業範圍。第四章將專科護理師執業範圍的法律規範架構可能引發的爭 議做深入探討，專科護理師業務範圍法令解釋因無授權，恣意由行政主管機關以 行政解釋補充說明，可能違反法律明確性原則；因為醫療照護制度的進展，傳統 醫療核心行為與輔助行為來界定專科護理師執業範為已經不合時宜；專科護理師 在依指示下執行醫療輔助行為，可能與醫師親自診療的義務衝突；專科護理師專 業能力及認證標準，相較於國際英、美等國所出現的落差在本章作分析說明。第 五章針對上述專科護理師執業與認證法律規範所可能引發之爭議，參考相關文獻 資料與英美國專科護理師制度的法令，歸納目前台灣特有的現況，嘗試在兼顧維 持醫療照護系統運作與病人安全下，尋求修法方向與對策。最後於第六章將本文
本文第一章將研究背景、動機、問題、方法、限制及架構做說明，第二章先 就專科護理師制度的發展與台灣專科護理師制度現況做介紹，以期瞭解專科護理 師為什麼會出現在台灣醫療照護系統中，再由目前專科護理師執業情形與可能面 對之醫療糾紛樣態，體現其實務上的醫療照護困境。第三章彙整台灣專科護理師 相關法令解釋，以護理人員法第 24 條為法源，再輔以主管機關行政解釋來規定專 科護理師之業務內容，進一步藉由分析法院裁判佐證，釐清專科護理師目前法令 所容許之執業範圍。第四章將專科護理師執業範圍的法律規範架構可能引發的爭 議做深入探討，專科護理師業務範圍法令解釋因無授權，恣意由行政主管機關以 行政解釋補充說明，可能違反法律明確性原則；因為醫療照護制度的進展，傳統 醫療核心行為與輔助行為來界定專科護理師執業範為已經不合時宜；專科護理師 在依指示下執行醫療輔助行為，可能與醫師親自診療的義務衝突；專科護理師專 業能力及認證標準，相較於國際英、美等國所出現的落差在本章作分析說明。第 五章針對上述專科護理師執業與認證法律規範所可能引發之爭議，參考相關文獻 資料與英美國專科護理師制度的法令，歸納目前台灣特有的現況，嘗試在兼顧維 持醫療照護系統運作與病人安全下，尋求修法方向與對策。最後於第六章將本文