護理師執業類型與界限的改變

在醫療照護系統發展歷史上，國際間護理師所扮演的角色並非一成不變，最 初本可以獨立自主照護治療病人，隨著以醫師為中心的父權思想崛起，致女性為 主的護理人員執業被限縮在醫師指示下執行抽血、給藥等簡單的輔助醫療，近年 來各國因醫師人力缺乏，護理人員專業知識技能提升，發展出進階護理師制度，

進而容許其有條件地獨立診療病人。台灣亦有類似的醫療資源不足之環境變遷，

護理師執業範圍也逐漸擴張中，致使我國醫療照護體系有了新的面貌。

2.1.1 專科護理師制度的發展

在國際專科護理師制度發展史上，美國可以說是推動專護制度的始祖與典 範，回溯專科護理師的起源早在 Menard(1987)「臨床護理專家實務透示」中即已 提到：1940 年代，Peplau 記載精神科臨床護理專家的角色功能，在當時護理人員 在醫療照護有較高的獨立性與專業性，所執行的醫療行為與現今醫師的執業範疇 類似¹¹。然而在二次大戰結束後，因為醫院的建立與健康保險的介入，以醫師為中 心的醫療照護系統逐漸形成，護理人員於醫療照護系統運作下漸漸失去自主性，

現今大家所認知的傳統護理人員角色逐漸形成。台灣的護理體系乃沿用西方國家 制度，護理人員的傳統執業模式被限制在醫師的醫囑下照護病患，執行健康問題 之護理評估、預防保健之護理指導及諮詢，並沒有參與病人疾病診斷與治療的決

11 SHIRLEY W.MENARD,THE CLINICAL NURSE SPECIALIST:PERSPECTIVES ON PRACTICE 1-7 (1987); Esat Angun, NP invisibility: Validation Compliance Supports Advance Practice Nurses, 28 NURSE PRAC. 52, 52 (2003).

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定。

1960 至 1970 年代，在美國 Kansas 城的 Bethany 醫院心臟加護中心，醫師與 護士必須一起密切合作照護病人，醫師開始仰賴護理人員的專業與判斷，並與他 們討論病患醫療處置的決定。同年在 Massachusetts 總醫院的護士被授權獨立負責 診治門診的慢性病人，並逐步成為社區成人病患照顧的主力。同一時期，美國因 性，專科護理師的培育與訓練逐漸受到重視，美國專科護理協會(American Nurses Association, ANA)著手規劃，將最初以醫院或醫師提供短期實務訓練模式，提升為 以大學研究所為主要訓練場所的碩士學位學程¹²。自 1980 年代以來，受過高等教 育的護理人力激增，進階護理師能力漸受肯定，在執業領域中展現其專業能力與 獨立性，隨之在 1990 年代進階臨床護理師(advanced practice nurse, APN)專業角色 逐漸擴展而多元，因各專科不同需求進一步分為臨床護理專家 (Clinical nurse specialist, CNS)、專科護理師(nurse practitioner, NP)、助產人員(midwife)與麻醉護理 師(nurse anesthetist)四種，服務層面涵蓋有：收集病人健康史、確認危害個人健康 的危險因素、提供預防疾病的衛教；由病史記錄、身體檢查和臨床發現來選擇適 當檢驗以確立疾病診斷，並執行適當及有效的藥物與非藥物之治療，必要時可轉 介其他專業機構並持續追蹤管理個案等¹³。雖然專科護理師投入可觀的時間金錢以 提升其專業能力，然而美國各州專科護理師的執業模式，從 1965 年到 1990 年初 期，主要都是在社區基層醫療體系（Primary Health Care system），執業場所多在開 業醫師的門診、與開業醫師合夥的門診或於學校、工廠的醫務室等，執業方式以 獨立作業或與基層醫師合夥，在藥物處方授權上各州也不相同。如前文所提及，

在此時期之執業模式，醫療資源仍大半掌握在醫師手中。直到 1990 後期，聯邦政 府經修訂「平衡預算法」（BalanceBudget Act）後¹⁴，終於全面獲得聯邦老人醫療保 險當局（Medicare）的認同，而獲得個別獨立付予護理費之給付（reimbursement）。

英國最早出現美國發展的專科護理師執業模式，是於 1980 年代末期由 Barbara Stilwell 引介到英國，執業場所係到基層社區以衛生室（health post）或門診（walk-in

12 Nancy L. Reading, Coding Strategies for NPs,10 ADV.NURSE PRAC. 22, 22-23 (2002); Eileen Furlong

& Rita Smith, Advanced Nursing Practice: Policy, Education and Role Development, 14 J.CLINICAL NURSING 1059, 1061 (2005).

13 陳雅雯，「美國護理執業師的角色」，慈濟護理雜誌，第 4 卷第 3 期，頁 8（2005）。

14 Kathleen T. Smith, Balanced Budget Act of 1997 Becomes a Reality: Brings Major Changes to Health Care, 15 NURSING ECON. 271 (1997).

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Clinic, RN-led clinic）等方式，提供弱勢民眾詳細的健康檢查、初步診斷與其所需 的初級藥物治療的服務。1990 年代末期，英國在推展專科護理師的制度上，並未 有全國統一的目標，實務上則由醫界與各護理界領袖合作，依各醫療機構的需要，

選出優秀的一般註冊護理師(Registered Nurse, RN)，接受一定期間的在職訓練，或 到護理學院接受為期一年的進階實務課程，進而發展出不同的「專科護理師」（NP）

執業模式，即原本專護執業場所主要在基層社區，在十年間擴展至急性醫療照護 體系（acute care settings）中，負起需要進階能力的醫療照護業務，或特定的健康 評估與檢查的工作¹⁵，與美國專科護理師制度不同的是，英國至今，對專科護理師 (Nurse practitioner)這個「職稱」，不僅還未能法令化，也未建立起執業登記制度，

所以 NP 的專業能力、工作內容與執業模式，都還停留在各行其是的階段¹⁶。但是 英國政府早在 1986 年為了提供社區病人及民眾及時與在地的藥物治療，授權社區 護理師（community visitingnurse）處方藥物，並於 1994 年修法規定一般註冊護理 人員( RN），只要接受過相關課程並通過考試，就能正式取得開立「藥物處方」權

17。至於英國專科護理師的教育程度與訓練課程尚未有法令明定，然而於 1995 年 開始，各大學紛紛將「專科護理師」的課程，配合英國皇家護理學會（Royal College of Nursing, RCN）的審核與評鑑，將之提昇到護理學士(Bachelor of Science in Nursing, BSN)的程度。隨後，英國的護理界決定比照美國，將專科護理師應接受 的最低教育程度，設在「碩士學位」，英國部分大學也跟進將護理學系開辦的專科 護理師課程延長一年，並授予榮譽學位（Honour level degree）或碩士學位¹⁸。

國際間專科護理師制度發展雖有不同，重要的是專科護理師已突破傳統護理

16 Sara Morgan, What Are the Differences in Nurse Practitioner Training and Scope of Practice in the US and UK?, NURSING TIMES, July 13, 2010, at 21.

17 Dept. of Health, Improving Patients’ Access to Medicines: A Guide to Implementing Nurse and Pharmacist Independent Prescribing Within the NHS in England (Apr. 2006),

http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130107105354/http:/www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/g roups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_4133747.pdf.

18 ROYAL COLLEGE OF NURSING,ADVANCED NURSING PRACTITIONERS:AN RCNGUIDE TO THE ADVANCED NURSE PRACTITIONER ROLE,COMPETENCES &PROGRAMME ACCREDITATION (2010), available at http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0003/146478/003207.pdf.

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醫師人力的新型醫療照護體系中，除了前文所提及的進階臨床護理師(advanced practice nurse, APN)，還有醫師助理(physician assistant, PA)兩種不同之制度，其中 前者進階臨床護理師均具備護理碩士以上學歷與國家證照，依其專科領域分為四 定位為由機構聘請之執業進階護理師（Nurse Practitioner, NP），其主要的任務在於 與醫師共同提供連續性及整合性的護理與醫療照護²¹，初步建立專護的功能與在醫

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台灣專科護理師的執業現況，根據 2009 年對領有執照專護所做的問卷調查，

約 52%其執業場所在區域醫院以上的醫療機構內工作，其餘則在政府衛生單位、

診所與學校等場所。而在機構內行政管理上，醫護共管者占 61.3%、專屬護理部者 為 32.7%、專屬醫務部僅占 5.3%，但工作的分配則有超過三分之二(66%)由主治醫 師決定²⁴。在工作職責方面，根據各醫療機構的專科護理師工作說明或規範，內容 大多遵照 96 年 6 月衛生署解釋函規定²⁵，包括對住院病人初步身體評估與病情詢 問、記錄病程、協助開立檢查檢驗領藥單、提供病人與家屬醫學諮詢與病情說明，

並在醫師指示下執行主管機關認定的醫療處置(medical procedures)。其中工作項目 分歧較大的主要在輔助主治醫師執行醫療行為，全國醫療機構之間並沒有共識，

僅形式上遵照衛生福利部同一解釋函規定，由各機構內專科護理師執業委員會制 定，實務上，專科護理師執業內容常因主治醫師要求不同，有不同的執行標準，

因此有些醫院授權專科護理師執行尿管、鼻胃管、氣管外管置換，有些專科護理 師可以輔助醫師執行如肋膜積水抽吸、腹水抽吸、中央靜脈導管置入、胸管置入 及傷口縫合等高風險侵入性醫療處置，甚而有些機構容許專科護理師處方感冒、

退燒與止痛等特定藥物。