小兒門診氣喘病患就醫行為、氣喘政策與醫療利用

近幾年氣喘盛行率的調查，2004 年張立德等人在台北縣八個鄉鎮以問卷調查國小學童的 氣喘盛行率，平均為11.1%，並且分析出男性、家中有地毯、長霉斑、住家附近空氣品質差、

罹患過敏性鼻炎或異位性皮膚炎與氣喘盛行率有正相關(張立德, 林佑蓉, & 唐進勝, 2006)。

廖美芬等人在2005 年調查彰化縣 47 所小學的 6 至 8 歲學童氣喘盛行率，累積哮鳴症狀的盛 行率為10.4%，被醫師診斷為氣喘的盛行率為 7% (Liao, Huang, Chiang, Wang, & Chen)。2005 年有學者調查桃園縣25 所學校 6-8 歲及 13-15 歲學童的氣喘盛行概況，6-8 歲的學童哮鳴症 狀之平均盛行率為16.8%，經由醫師診斷為氣喘之盛行率為 12.2%；13-15 歲學童哮鳴症狀之 平均盛行率為10.8%，經由醫師診斷為氣喘之盛行率為 9.6% (C.-C. Kao, Huang, Ou, & See)。

由這些資料顯示，被醫師診斷為氣喘的學童盛行率小於經由問卷調查所得的哮鳴症狀氣喘盛 行率，且年齡較大的學童盛行率小於年齡較小的學童。

台北榮總皮膚科團隊利用全民健保資料庫百萬歸人檔，觀察 2000 至 2007 年臺灣異位性 皮膚炎、過敏性鼻炎及氣喘盛行率的研究中，作者將ICD-9-CM 符合 493 的疾病碼設為氣喘 標準條件，在不分年齡族群的平均單年度初次發生氣喘率為2.9%，八年平均氣喘盛行率為 11.9%，其中女性為 12.2%，男性為 11.7%；在小於二十歲的孩童及青少年族群，平均單年度 初次發生氣喘率為4.4%，八年平均氣喘盛行率為 15.7%，其中女性為 14%，男性為 17.3%

(Hwang et al.)。由這篇文章得到的結論，不分年齡或年齡較大的族群中，氣喘盛行率小於年 齡較小的族群，而且年齡較大的族群中，女性氣喘盛行率大於男性；年齡較小的族群中，男 性氣喘盛行率大於女性。

第二節 小兒門診氣喘病患就醫行為、氣喘政策與醫療利用

許多文獻探討各個地區尋求不同就醫方式的人口學、地理學、社會經濟學等差異性，以 及研究影響民眾個人或族群選擇不同醫療資源或預防保健方式的因素、不同醫療方式對醫療 資源的耗用比較等，統稱為病患的就醫行為(health seeking behavior or health care-seeking behavior)(MacKian, 2003)。

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除了西醫，中醫(traditional Chinese medicine)的治療也是病患經常選擇的就醫方式，許多 國家已將部分中醫的治療方式 (例如：中草藥的使用、針灸) 納入醫療保險的給付項目(Barnes, Powell-Griner, McFann, & Nahin, 2004)。臺灣自從 1995 年開始實施全民健康保險之後，除了 西醫的門診、急診、住院，亦將中醫門診及牙醫門診納入健保給付的範圍。廖美芬(廖美芬, 2003) 醫師曾經對於彰化縣國小一年級學童共7,873 人之家屬做氣喘的過敏盛行率調查，問卷內容 中提到選擇西醫或中醫門診的就醫型態，在回收的1,031 份有效問卷中，有 78.2%的氣喘病童 家人仍以西醫門診為主要的就醫型態、18.59%尋求中醫門診治療、3.21%尋求其他方式。

自民國90 年(2001) 11 月起，健保局推動「全民健康保險氣喘醫療給付改善方案」，遵 守氣喘診療指引，加強氣喘患者之追蹤管理及衛教服務，提供完整且連續性的照護模式(附錄 一)；此外，自 2006 年起推行「中醫總額醫療照護試辦計畫」，期望能藉由中西醫結合治療，

讓病患獲得更佳的醫療資源，更妥善及完整的長期照護，「小兒氣喘緩解期中醫優質門診照 護試辦計畫」為其中一項持續進行的試辦計畫(附錄二)。(健保局全球資訊網:

http://www.nhi.gov.tw)

本節將探討小兒門診氣喘病患就醫行為、氣喘政策與醫療利用相關文獻。

小兒門診氣喘病患就醫行為與醫療利用

戴志江以2004 年全民健保資料庫之「承保抽樣歸人檔」當年度所有門診主診斷碼 (ICD-9-CM)為 493，年齡在 1 至 18 歲的氣喘病患與非氣喘病患比較，對氣喘相關併發症的發 生率、醫療成本、資源耗用等進行分析，結果所有門診病患中，在不同年齡分層的門診人次 數，以5-10 歲族群占最多數；就醫科別以小兒科佔最多數(70%)；就醫層級以基層醫療最多 (41%)；北部地區資源利用率高(52%)；性別以男性為主(62.5%)；一年平均門診次數 17.8 次；

併發症方面，氣喘兒童併發過敏性鼻炎是非氣喘兒童的8.2 倍、併發異位性皮膚炎是 2.1 倍、

併發中耳炎是1.3 倍、併發鼻竇炎是 1.5 倍；且醫療成本支出是氣喘兒童大於非氣喘兒童(Tai, 2008)。

林谷峰利用1996 至 2001 年全民健保資料庫「承保抽樣歸人檔」中十萬人的資料，

抽出ICD-9-CM 前三碼為 493 者，分析氣喘病人的醫療利用。單次就醫方面，以男性為主

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(56.77%)、年齡在 0-12 歲(37.51%)、有慢性病病史(54.71%)、地點以地區醫院占多數(31.14%)、

且以私立醫事機構為主(42.13%)、看診科別內科最多(77.18%)、分局別以台北分局(34.88%)占 多數、就醫季節以冬季為多(26.88%)。醫療費用支出方面，門診共 20,274 次就醫人次，平均 醫療費用864.73 元；住院共 721 人次，平均費用 18,506.64 元；急診共 958 人次，平均花費 1,499.59 元(林谷峯, 2004)。

只看中醫或合併看中西醫的就醫行為與醫療利用相關文獻皆為非兒童族群、以及非針對 氣喘疾病的分析(Kaufman, Kelly, Rosenberg, Anderson, & Mitchell, 2002; 史麗珠 et al., 2000;

蔡文正, 衛生學, 張永賢, & 中藥學, 2007)。

小兒門診氣喘政策與醫療利用

蘇有村、陳國俊醫師等人於民國 94 年(2005)三月至民國 95 年(2006)二月共收案 700 位某 區域教學醫院中，參加「全民健康保險氣喘醫療給付改善方案試辦計畫」的兒童胸腔科門診 之氣喘患童，年齡0 至 17 歲，平均 5.7±3.4 歲，男女比例為 61：39，依照氣喘的嚴重度分類，

間歇性氣喘為7.9% (55 位)、輕度 50.9% (356 位)、中度 41.1% (287 位)、重度持續性氣喘 0.1%

(2 位)。追蹤一年的試辦計畫照護期間，依時間順序接受五個階段的照護評值，收案後一年內 只完成第一階段者31.4% (220 位)、只完成至第二階段者 27.3% (191 位)、完成至第三階段者 17.4% (122 位)、完成至第四階段者 13.7% (96 位)、完成至第五階段者 10.2% (71 位)，比較每 位病童在第一次及最後一次接受照護評值時候的氣喘嚴重度是否有差異：結論是完成至第 二、第三、第四、第五階段的族群，其氣喘嚴重程度改善的病童人數，分別佔各個族群的22%

(42 位)、37.7% (46 位)、54.2% ( 52 位)、56.3% (40 位)，表示病童回診接受管理照護評值複診 的次數越多，氣喘病童嚴重程度改善的比例越大(蘇有村 et al., 2008)。

其他為成人參加「全民健康保險氣喘醫療給付改善方案試辦計畫」的相關研究(方俞尹, 2009; 石怡馨, 2010; 林宜柏, 徐敏芳, 鄭世隆, & 王鶴健, 2008; 劉貞娟, 翁慧卿, & 蔡魯, 2006)。

廖佩珊等人以問卷訪問北部某醫學中心參與此計畫的氣喘患童家屬，對於「小兒氣喘緩 解期中醫優質門診照護試辦計畫」的服務內容成效評估，針對在民國95 年 12 月底之前完成

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了十二週照護計畫的氣喘患童，共89 位，訪問這些氣喘患童的家屬。在 67 份有效回收問卷 中(回收率 75.3%)，男性氣喘患童共 30 位，女性氣喘患童共 37 位，平均年齡 6.1±2.3 歲，這 些病童的家屬對「中醫五音治療」的評價最低，對於「護理人員和藹可親」的評價最高，對

「口服中藥有效果」的評價次高。此外，有50 位氣喘患童在參加試辦計畫之前就使用吸入性 的氣管擴張劑來治療氣喘，這些患童的家屬中，有40 位認為自己的小孩在接受了試辦計畫之 後，吸入性支氣管擴張劑的使用次數有減少 (80%)(廖佩珊, 陳建霖, 謝一紅, & 侯毓昌, 2010)。

張巧怡(2008)以 SF-36 的問卷調查參加「小兒氣喘緩解期中醫優質門診照護試辦計畫」的 病童生活品質，比較有參加試辦計畫者與只接受西醫治療者的成本效果分析，樣本來源分別 為中醫優質門診照護計畫合作之院所，及西醫小兒過敏科門診。在生活品質方面，中西醫聯 合照護組在一般自覺健康、活力、社會功能、整理生理及心理健康、整理健康總分等部分有 顯著改善；西醫治療組只有在生理角色限制及情緒角色限制裡有顯著改善。計算成本效果的 比值，中西醫聯合照護組每增加一分的生活品質，所需花費的成本比西醫治療組來的少(張巧 怡, 2008)。

林玉彩(2011)利用 2005 年至 2007 年的健保資料庫內資料，以中醫試辦計畫為介入因子，

參加「小兒氣喘緩解期中醫優質門診照護試辦計畫」的128 人為實驗組，另選擇相對應的 128 人為對照組，觀察兩組在醫療資源耗用的差異。結果發現，實驗組在加入試辦計畫之後，在 住院、急診的醫療次數及醫療費用皆下降。在實驗組的年齡分布上，小於五歲的患童，其成 效較其他年齡組別差；就醫的醫院層級越高，門、急診醫療資源耗用的下降差異越大；參加 中醫試辦計畫的次數越多，其醫療次數與費用下降越多(林玉彩, 2011)。

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