小兒門診氣喘病患處方箋氣喘西藥處方用藥型態

氣喘的處置雖有參考準則，但是各國的治療方式或用藥習慣或許不盡相同。本節將討論 國外及臺灣的氣喘西藥處方型態、常用氣喘藥品作用、以及氣喘藥品健保給付規定。

國外氣喘西藥處方型態

美國有一篇研究探討 1978 年至 2002 年，氣喘病患看診頻率以及氣喘藥物的使用趨勢。

從1978 年至 1990 年的每年看診次數持續增加，1990 年之後相對平穩；控制型藥物的使用從 1978 年至 2002 年增加了 8 倍，其中以吸入性類固醇類藥品(Inhaled glucocorticosteroids,ICS) 增加最多，長效吸入性乙二型交感神經興奮劑(Long-acting inhaled beta-2 agonists,LABA)、白 三烯受體拮抗劑(Leukotriene modifiers,Leu)的使用也有增加；緩解型藥物中，短效型口服乙二 型交感神經興奮劑(Short-acting oral beta-2 agonists,SABA)以及全身性類固醇類藥品(oral glucocorticosteroids,OBA)在此期間則是顯著的減少，短效吸入性乙二型交感神經興奮劑的使 用持平；茶鹼類藥品(Xanthines)在 1990 年之前是主要的治療藥品(40%至 60%)，但是到了 2002 年的使用率只有2%(Stafford, Ma, Finkelstein, Haver, & Cockburn, 2003)。

美國還有一篇研究探討醫師開立藥品是否遵循氣喘處置的準則，觀察 1998 年至 2004 年 之國家門診資料，找出因氣喘就診(ICD-9:493)的處方用藥狀況，控制型的藥品分為類固醇類、

巨細胞穩定劑Cromones、長效吸入性乙二型交感神經興奮劑、長效型茶鹼類、白三烯受體拮 抗劑；緩解型的藥品分為短效或速效型乙二型交感神經興奮劑、抗膽鹼類藥品(anticholinergic agents)、全身性類固醇類藥品。結果顯示，2002 年的氣喘病患被開立控制型氣喘藥品的勝算 是1998 年的三倍；老年病患使用控制型氣喘藥品比 35 歲至 65 歲的族群少 54%；在種族方面，

白人病患使用控制型氣喘藥品的頻率比其他種族少40%；長效吸入性乙二型交感神經興奮劑 的使用，2002 年比 1998 年多了 6.3 倍；非開業醫師對病患衛教是自行開業醫師的 1.9 倍 (Navaratnam, Jayawant, Pedersen, & Balkrishnan, 2008)。

另一篇美國的研究則探討基層醫療對氣喘的控制與處方行為的大型前瞻性調查，觀察在 2002 年三月至 2004 年一月中的 4,901 位基層醫療醫師，將近 60,000 個氣喘病患的氣喘控制

- 11 -

情況與醫師開立控制型氣喘藥品的處方用藥習慣，將藥品分類為吸入性類固醇類、長效吸入 性乙二型交感神經興奮劑、吸入性類固醇類加上長效吸入性乙二型交感神經興奮劑、白三烯 受體拮抗劑(Leukotriene modifiers)、Cromones、長效型茶鹼類、以及口服類固醇類。結果發 現，被收集進來的成人氣喘病患25,163 位(女性為主：66%)，小兒氣喘病患 33,501 位(男性為 主：55%)；小於 17 歲的族群以 4 至 11 歲為主(63%)，18 歲以上的族群以 36 至 64 歲為主(48%)；

氣喘的控制以問卷提到的氣喘發作症狀一週內發生兩次以上為控制不佳(74%)，其中約有 68%

兒童病患及78%的成人病患以活動受限制(limited activities)項目為主要因素；使用控制型氣喘 藥品最多的是吸入性類固醇類(52%)，其次為白三烯受體拮抗劑 (Carlton et al., 2005)。

一篇英國的橫斷性研究，探討在基層醫療診所對於氣喘兒童的控制型藥品之處方型態，

資料來源為英國的General Practice Research Database，從 2006 年 9 月至 2007 年 2 月當中，

年齡小於或等於十四歲，曾經被診斷為氣喘(ICD9:493)，或是經歷過哮鳴症狀的 10,004 位孩 童，控制型的藥品分為吸入性類固醇類單一治療、長效吸入性乙二型交感神經興奮劑、吸入 性類固醇類加上長效吸入性乙二型交感神經興奮劑合併治療、白三烯類拮抗劑單一治療、吸 入性類固醇加上白三烯類拮抗劑合併治療、以及其他。觀察的結果，以吸入性類固醇類藥品 作為單一治療藥品的使用頻率最高(90.6%)，其次分別為吸入性類固醇類加上長效吸入性乙 二型交感神經興奮劑的合併治療(7.0%)、白三烯受體拮抗劑之單一治療(0.9%)、吸入性類固 醇類加上白三烯受體拮抗劑的合併治療(0.6%)、其他(1.0%)；被開立高劑量(> 400 μg)的吸入 性類固醇類藥品在小於5 歲的氣喘兒童占了 2.1%，在大於或等於 5 歲的氣喘兒童占了 5.6%；

並且發現，醫師對於不同嚴重程度的氣喘患童處置並非完全依循準則給藥(Thomas, Murray-Thomas, Fan, Williams, & Taylor, 2010)。

英國另外做了一篇研究(Jepson, Butler, Gregory, & Jones, 2000)，探討比利時、英國、愛爾 蘭、葡萄牙、西班牙、義大利等六個歐洲國家的基層醫師開立處方的型態，共有101,544 筆 資料，分別由235 位不同醫師所開立。使用的藥品分類為短效乙型交感神經興奮劑、長效乙 型交感神經興奮劑、吸入性類固醇類、口服類固醇類、cormones、抗膽鹼類藥品、茶鹼類、

其他藥品等。結果顯示，在0 至 15 歲氣喘兒童被開立吸入性藥品處方的頻率分佈，由愛爾蘭 的72%至葡萄牙的 82%，其中吸入性類固醇類藥品處方頻率從葡萄牙的 12%至北愛爾蘭的 34%；長效及短效的乙型交感神經興奮劑被開立的頻率由義大利的 24%至西班牙的 67%。而

- 12 -

16 歲以上成人氣喘病患被開立吸入性藥品處方的頻率分佈，由義大利的 55%至西班牙的 85%，其中吸入性類固醇類藥品處方頻率從義大利的 14%至北愛爾蘭的 31%；長效及短效的 乙型交感神經興奮劑被開立的頻率由比利時的27%至西班牙的 48%。茶鹼類的使用由英國的 0.8%至義大利的 23%。

臺灣氣喘西藥處方型態

在臺灣有文獻研究氣喘專科醫師與一般科別醫師開立治療氣喘的西藥處方型態，是否依 照氣喘治療準則來進行，以問卷調查一千位隨機選取的全臺灣的醫院醫師，問卷內容包括是 否使用吸入性類固醇當作長期使用的控制型藥品、對於氣喘治療準則的遵從性、是否使用尖 端流速計(Peak Flow Meter)來測量氣喘的狀態、以及治療氣喘的自我效能(self-efficacy)。研究 中所得到的結果，在526 份回收的問卷中，其中有 94 位(17.8%)為受過專業訓練的氣喘專業 醫師；有71.7%的醫師在 45 歲以下；在病患發作頻繁時是否使用吸入性類固醇當作長期控制 的藥品部分，專業醫師有90.4%同意，但一般科別醫師是 63.7%；長期使用的控制型藥品分 類為吸入性類固醇、白三烯受體拮抗劑、茶鹼類、Cromones、長效吸入性乙二型交感神經興 奮劑，在專業醫師及一般醫師皆是以吸入性類固醇(89.4%，62.4%)及長效吸入性乙二型交感 神經興奮劑(74.5%，67.8%)為主 (Yeh, Chen, Chiang, Chen, & Huang) (Yeh, Chiang, et al.)。

孫海倫醫師(Sun, Kao, Chou, Lu, & Lue, 2006)利用 2002 年 1 月至 3 月的全民健保資料庫，

找出225,537 位 16 歲以下有氣喘診斷(ICD9:493)的病患，在兒科、家醫科、其他科別的處方 用藥情況。藥品依照國際解剖學-治療學-化學分類代碼系統(Anatomical Therapeutic Chemical Classification system, ATC code)分類，R03 類以及 H02A 類，分為吸入及口服的交感神經興奮 劑、吸入及口服類固醇類、茶鹼類及白三烯受體拮抗劑。結果發現，不同科別的醫師皆以口 服乙二型交感神經興奮劑為單一項藥物治療最多開立的藥品(兒科 70.4%、家醫科 46.9%、其 他科58.0%)、茶鹼類次之；在合併使用藥品部分，不分科別的醫師皆以口服類固醇類合併口 服乙二型交感神經興奮劑、以及口服乙二型交感神經興奮劑合併茶鹼類的使用頻次最多。吸 入性類固醇類藥品的單一治療處方比例在兒科為7.8%、家醫科為 5.6%、其他科別 8.0%。

Chi-Yu Chen 等人(C.-Y. Chen, Chiu, Yeh, Chang, & Yang)觀察 1998 年 2 月至 1998 年 6 月 的全民健保資料庫，找出18 歲以下有氣喘診斷(ICD9:493)的兒童病患，根據國際解剖學-治療

- 13 -

學-化學分類代碼系統(Anatomical Therapeutic Chemical Classification system, ATC code)R03 及 H02A 分類，藥品分為吸入及口服乙型交感神經興奮劑、吸入性抗膽鹼類藥品、茶鹼類、吸 入及口服類固醇類、吸入性Cromolyn 及 Ketotifen 所得到的處方用藥型態(當時白三烯類受體 拮抗劑尚未在臺灣上市)。結果共有 290,467 位氣喘病童，670,020 張處方箋，最常使用的藥品 為口服乙型交感神經興奮劑(69.43%)，其次為茶鹼類(40.24%)；處方中單一種藥品治療以口服 乙型交感神經興奮劑最多；吸入性類固醇的使用只有6.70%。

常用氣喘藥品作用

藥物的作用主要分為兩大類：抗發炎作用以及支氣管擴張作用。抗發炎的藥品可以控制 氣喘的發炎狀況，例如吸入性或全身性類固醇類藥品、白三烯受體拮抗劑、Cromone 類藥品；

而氣管擴張的藥品可以即時的緩解氣管收縮及氣喘發作時不適的症狀，例如吸入或口服類的 短效或速效乙二型交感神經興奮劑、茶鹼類及抗膽鹼藥物。

氣喘的發作是因為宿主因素(基因、肥胖、性別)或是環境因素(過敏原、感染、職業場所 致敏物質、吸菸、空氣汙染、飲食)引發呼吸道慢性且反覆的發炎，造成呼吸道過度反應，引 起氣管收縮、呼吸道變得狹窄，以至於無法順利的呼吸，在患者接觸到誘發因子時，會引起 反覆發作的喘鳴、呼吸困難、胸悶以及咳嗽，尤其是在夜晚及清晨最易發生(全球氣喘創議組 織：Global Initiative For Asthma http://www.ginasthma.org/ )。

依據全球氣喘創議組織(GINA)以及台灣氣喘衛教學會的用藥指引，將治療氣喘的藥品作用整 理如下：

抗發炎作用氣喘藥品

1. 類固醇類

(1) 吸入型類固醇：是目前治療輕度持續性以上氣喘最有效且安全的藥品，可緩解氣喘症狀、

改善生活品質、改善肺功能、降低呼吸道過度反應、控制發炎症狀。局部副作用有聲音沙啞、

- 14 -

喉嚨痛、口腔白色念珠菌感染。

(2) 口服型類固醇：使用高劑量吸入性類固醇仍然控制不良，可以合併使用口服類固醇，最 常使用的是prednisolone，間隔一天服用。長期使用的副作用有月亮臉、水牛肩、皮膚變薄、

容易淤青、高血壓、高血糖、骨質疏鬆、白內障、青光眼、免疫功能降低、兒童生長遲緩等。

(3) 注射型類固醇：急性且重度氣喘發作時才使用。副作用與口服劑型相同，但是影響更大。

2. 白三烯類

白三烯受體拮抗劑具有氣管舒張、減緩咳嗽、改善肺功能、減緩呼吸道發炎及氣喘急性發作，

可作為成人輕微持續性氣喘的替代治療，或是因aspirin-sensitive 引發的氣喘；單獨作為控制 劑的效果低於低劑量吸入性類固醇，可以併用於吸入性類固醇治療中度或重度氣喘，但是加 成效果比長效型吸入性乙型交感神經興奮劑 (LABAs)的效果差。

6 歲以上的兒童對於白三烯受體拮抗劑的效果不如低劑量吸入性類固醇，所以當低劑量吸入 性類固醇效果不佳時，採用中劑量吸入性類固醇的效果大於加上白三烯受體拮抗劑 。對吸入

6 歲以上的兒童對於白三烯受體拮抗劑的效果不如低劑量吸入性類固醇，所以當低劑量吸入 性類固醇效果不佳時，採用中劑量吸入性類固醇的效果大於加上白三烯受體拮抗劑 。對吸入