強迫行為與其核心動機

第一章緒論

第二節強迫行為與其核心動機

壹、強迫行為與其動機概述

回到 DSM-V（2013）對強迫行為的定義：個體重複執行行為或內在心智活動

，而其主要目的在於「預防某些令人畏懼的事件或情境的出現」或「為了減少個人的痛苦」。回顧過去及本文上述有關強迫行為的文獻，大部分研究皆強調強迫行為的核心動機是與個體對於預期性焦慮、潛在性威脅的預期性焦慮和過度預防傷害性的情境或事件的出現有關，且大多與其強迫思考內容有關（Reed, 1985;

Salkovskis, 1999）。此類型的強迫行為動機可歸納為一種為了「逃避傷害（harm avoidance; HA）」的概念，亦即其行為以安全為基準。所以，可被視為安全動機模式（security motivation model）的一種。此模式以生理為基礎，認為每一個體都有自動化的工作安全系統，此系統的作用為保護個體和其物種的生存（Szechtman &

Woody, 2004; 2006）。個體在執行行為時，其主要目的也是在於保護我們自己以及他人免於危險或傷害；易言之，強迫行為本質上是因為個體的安全防衛行為不能停止所導致。Szechtman 與 Woody （2004）認為危險是潛在的，所以它會發生的可能性是無法完全被消除，因而，安全防衛行為不可能等到危險完全消除後才停

止。就正常人而言，安全動機系統中有自動產生一種危險消失的感受而停止安全防衛行為；然而對強迫症患者而言，他們無法知覺到這種感受，所以安全防衛行為無法停止，這情形，臨床上以強迫行為命名。由此可知，認知行為取向的研究皆認為逃避及預防傷害、對安全的渴望的信念是強迫行為的主要核心動機

（Rachman, 2002; Salkovskis, 1999）。迄今，此看法並且已經獲得大量實徵性研究的支持。

然而，近年來對強迫行為動機的研究卻顯示，並非所有強迫行為的動機皆與逃避傷害或強迫思考有關。根據 Foa 與 Kozak（1995）田野調查結果顯示，40%

強迫症患者其強迫行為的動機與其強迫思考之間並無任何關聯，例如責任感或災難化的想法等。而此調查結果與 Tolin、Abramowitz、Kozak 與 Foa（2001）的研究結果相符，他們在信念僵化問卷（Fixity of Beliefs Questionnaire; FBQ; Foa et al., 1995）的分析結果發現，60% 的強迫症患者皆能清楚表達其強迫行為與災難化思考之間確實有緊切連結，患者堅信如果沒有反覆地執行這些行為，他們所預期的負向事件、結果必然會發生；然而值得注意的是，仍有高達 40% 的強迫症患者表示假使他們沒有反覆執行、完成這些行為，則會持續感覺到不舒服。但是這些不舒服的感受並非因為擔心會有任何災難性的結果，而可能是來自其內在的不完整/

非恰好性感受（Ecker & Gönner, 2008）。此外，Calamari 等人（2006）與 Taylor 等人（2006）的研究中，利用強迫信念問卷（Obsessional-Beliefs Questionnaire; OBQ;

OCCWG, 2005）分析強迫症者的認知信念，其研究結果發現，低信念組的臨床個案（此兩份研究之低信念組的臨床個案分別為整體臨床個案的56%、 51%），在以下信念與一般參與者無顯著差異：責任感、威脅評估、完美主義、無法忍受不確定性或過度重視、控制事物的信念；但是，與高信念組的臨床個案相較，雖然在強迫行為症狀嚴重度兩組無顯著差異，但是在上述的信念卻達顯著差異，顯示高信念組的臨床個案有較高的強迫信念。依據研究結果，他們認為「失功能的信

念」（dysfunctional beliefs）只在某些強迫行為中扮演重要的角色；對於低信念組的臨床個案而言，Taylor 等人則認為他們的強迫信念和強迫行為可能是與覺得事情是不完整的、或非恰好性感受有關。

有鑒於此，Ecker 與 Gönner（2008）對於 Foa、Abramowitz、Franklin 與 Kozak

（1999）的研究結果就不大感意外。Foa 等人（1995）的研究結果發現，現存的心理治療，即暴露及不反應治療（Exposure and Response Prevention; ERP），對以不完整性/非恰好性感受為主要動機的強迫行為的治療效果並不如預期。Ecker 與 Gönner 認為主要是由於過去普遍認為強迫行為的主要動機是與預期性焦慮感受、

逃避傷害與強迫思考有關；因此，在治療過程中首要任務則是消除個案的焦慮或行為與負向預期間的關聯程度。然而，對於此種不完整性/非恰好性感受類型的強迫行為，其主要動機則來自於內在未被滿足的感受狀態，所以強迫行為為個體企圖達到心中的標準或舒適的感受狀態而執行的補償性行為，而非來自焦慮或災難性的想法。此外，研究結果亦發現認知治療雖然可以抑制個體的強迫行為，但在接觸染污的物品後，個體仍然無法消除其內在的不舒適感受（Tolin, 1996）。綜合上述研究可知，強迫行為背後的動機不是單一動機。因此，Summerfeldt（2004）

透過臨床觀察與實徵的相關研究提出關於強迫行為動機的概念模型，她認為在強迫行為中，有兩個主要連續正交（continuous orthogonal）的核心動機，亦即：（一）

「逃避傷害」和（二）「不完整性感受（incompleteness; INc）」（圖 1）。

貳、不完整性/非恰好性感受

Pitman（1987b）指出，Pierre Janet（1903）對強迫行為首先提出「內在不完美的感受（an inner sense of imperfection）」的概念，認為強迫行為是導因於個體無法感受到他們的行為或動作，使他們感到已經達到完整性/恰好性的狀態，或者

圖 1：強迫行為核心向度與強迫症狀。

資料來源：“Assessing and validating the obsessive-compulsive-related construct of incompleteness,” by L. J. Summerfeldt, P. Kloosterman, J. D. A. Parker, M. M. Antony, & R. P. Swinson, 2001, Poster presented at the 62nd annual convention of the Canadian Psychological Association, Ste-Foy, Quebec

個體感受到實際行為結果的回饋尚未到達他們內在所預期的標準、期望，以至於個體必須持續重複相同的動作，企圖使行為結果達到內在所預期、標準的完美狀態。Rasmussen 與 Eisen（1992）亦表示，此種「不完整性的感受（sense of incompleteness）」類型的強迫症個案在描述他們的症狀時，皆表示由於不完整性感受而來的內在力量的驅使，他們渴望能把事情做到完美、絕對肯定或是完全在控制之下。對這群強迫行為的個體來說，這樣的感受、經驗狀態是難以用精確的詞彙來表達的（Summerfeldt, 2002）。依循此概念，Summerfeldt（2004）指出，

不完整性感受為個體在使用情緒經驗和知覺回饋來導引行為的能力受損，這個受損的能力即所謂「知感（feeling of knowing）」的能力。此現象反映出個體內在終止行為的訊號失常，個體無法產生情緒指標，導致無法知道自己的行為是否已經 Checking re: Mistakes,

Hoarding

Contamination Mental Rituals, Harm Deterrent Checking

Symmetry & Exactness Repeating Primary Slowness

達到滿意的狀態（Rappoport, 1991; Szechtman & Woody, 2004）。Coles、Frost、

Heimberg 與 Rhéaume（2003）描述此無法經歷到滿意的感覺經驗稱為「非恰好性感受（not just right experiences; NJREs）」。

此種專注於動作、知覺的非恰好經驗狀態會使個體反覆執行補償性的行為，

其主要的目的是為了企圖達到個體內在恰好性感受，直到動作或知覺符合其絕對性的主觀標準或對的感覺為止（Summerfeldt, Kloosterman, Antony, Richter, &

Swinson, 2004 ）。近年來，針對此類「感覺－情緒失調（

sensory-affective dysregulation）」概念的相關研究還包括恰到好處的知覺（just right perception;

Leckman, Walker, Goodman, Pauls, & Cohen, 1994）、知覺現象（sensory phenomena;

Miguel et al., 2000）以及知覺敏感度（sensitivity of perception; Veale et al., 1996）。

從上述對不完整/非恰好性感受的描述及定義觀之，此感受經驗似乎是一種完美主義性質的強迫症，Coles等人（2003）亦將此感受視為一種以感覺為基礎的完美主義（sensation-based perfectionism）。長久以來，完美主義的思維信念是被認為與強迫思考和行為有關（McFall & Wollersheim, 1979）。在非臨床的樣本研究中，

Wu 與 Cortesi（2009）表示完美主義和強迫症狀之間的相關程度高於憂鬱症狀；

此外，當排除責任感、強迫信念或一般壓力因素後，完美主義向度（過度在意錯誤和懷疑自己的行為動作等向度）和自陳式量表強迫症狀的得分依舊呈現正相關

（Frost, Marten, Lahart, & Rosenblate, 1990; Rhéaume, Freeston, Dugas, Letarte, &

Ladouceur, 1995; Tolin, Brady, & Hannan, 2008）。

而針對不完整性/非恰好性感受與完美主義的研究結果發現，此感受不僅與強迫症狀及相關構念（例如責任感）有顯著相關，並且也與完美主義量表得分亦達顯著相關（Coles et al., 2003; Coles, Heimberg, Frost, & Steketee, 2005; Summerfeldt,

Kloosterman, Parker, Antony, & Swinson, 2001）。此外，Ghisi、Chiri、Marchetti、

Sanavio 與 Sica（2010）以臨床參與者為研究對象的研究結果顯示，當排除強迫信念的因素後，不完整性/非恰好性感受的嚴重性仍然能夠區辨強迫、憂鬱及焦慮組；相反的，在排除不完整性/非恰好性感受後，強迫信念則無法區分強迫、憂鬱及焦慮組。他們在非臨床參與者的研究結果發現，不完整性/非恰好性感受與強迫量表修訂版（OCI-R）總分的相關（r = .42）高於其他分量表，而且當控制焦慮（BAI

）、憂鬱（BDI-Ⅱ）和完美主義（MPS）的因素後，不完整性/非恰好性感受的嚴重性仍然與強迫症狀達顯著相關（不完整性/非恰好性感受與強迫症狀量表各分量表的淨相關（partial rs）分別為：清潔分量表，r = .25；檢查分量表，r = .23；排序分量表，r = .21；強迫思考分量表，r = .21；囤積分量表，r = .20）。

總結上述研究可知，強迫行為中的不完整性/非恰好性感受雖與完美主義有顯著相關，然而在控制此因子後，不完整性/非恰好性感受仍與強迫症狀達顯著相關

（Ghisi et al., 2010）。此結果與 Summerfeldt 等人（2010）論述相符，她認為不完整性/非恰好性感受此一建構向度並未被描述在現存的人格模型之中。因此可知，

不完整性/非恰好性感受為一個獨立的特質感受，而非現存的另一種完美主義向度。

參、強迫行為亞型與不完整性/非恰好性感受

強迫行為的亞型基本分為染污/洗手、檢查、秩序/對稱和囤積（Mataix-Cols, do

Rosario-Campos, & Leckman, 2005; McKay et al., 2004）。從過去的文獻中可知，上

述亞型的強迫行為皆有可能會受到不完整性/ 非恰好性感受所影響，不過 Summerfeldt（2004）則表示相較於在強迫信念及逃避傷害性的強迫檢查行為，不完整性/非恰好性感受在某些強迫行為亞型的影響程度會更深，例如對稱、數數、

緩慢、重複性等行為。此外，Rasmussen 與 Eisen（1992）亦曾表示不完整性/非恰好性感受亞型的強迫行為是由於其情緒感受評估異常所致。然而，直至目前，

臨床的實徵研究依舊較缺乏，因此，為瞭解此兩動機在臨床上與強迫行為症狀之

在文檔中強迫特質與非恰好性感受對執行感的影響 (頁 17-28)

第一章 緒論

第二節 強迫行為與其核心動機

壹、 強迫行為與其動機概述

貳、 不完整性/非恰好性感受