影響慢性腎臟病患者睡眠的人口學與臨床變項

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另外，血液透析患者睡眠品質不佳的比例似乎比未透析的慢性腎臟病患者 高，且在多個主、客觀睡眠參數上亦顯現其睡眠狀況較差。想了解為何會出現 這樣的差異，可能要先了解過去研究中發現有那些因素可能影響到這些患者的 睡眠、這些因素是否可解釋這樣的差異，若無法，是否有其他仍未被探究的因 素可供解釋。

第二節 影響慢性腎臟病患者睡眠的人口學與臨床變項

本節擬針對影響慢性腎臟病患者睡眠品質及失眠情形的可能因素加以探 討，著重於過去研究常探討的人口學變項（年齡、性別）、疾病和生理因素（腎 功能、身體症狀、共病情形、及身體功能等）、以及透析治療因素（透析月數、

透析時段、透析量等）。

年齡

有研究指出，較年長的血液透析患者有較多的失眠症狀，特別是在睡眠維 持困難和早醒上(Noda et al., 2006)，年長血液透析患者的整體睡眠品質也顯得 較差，也有研究指出年齡為血液透析患者睡眠品質的獨立預測因子(Čengić et al., 2010; 李冠璋, 2006)。

另外一個相反而有趣的研究結果，是在 Unruh, Buysse, et al. (2006)的研究 中，發現睡眠品質較差的反而是那些年紀較輕的患者，此外，較年輕的患者在 一年後睡眠品質下降的程度較多。作者並沒有對此做出特別的解釋，但是可以 猜測一個很有可能的原因是樣本特性的不同，他們所研究的對象為剛開始進行 血液透析不到一年的患者，也許對於比較年輕的患者而言，進入血液透析治療 造成的生活改變或心理衝擊可能比年長者更大，因而對睡眠產生更多的影響。

性別

和在一般族群中類似，失眠及睡眠品質不佳的情形在女性血液透析患者身 上更常出現(Al-Jahdali et al., 2010; Elder et al., 2008; Pai et al., 2007; 李冠璋,

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2006)。

腎功能和尿毒指數

從上一節中對慢性腎臟病患者的睡眠品質的回顧，可以看到血液透析患者 比起未透析的患者，睡眠品質似乎顯得較差，此種結果是否意味著睡眠品質和 腎功能有關？從過去的研究中，所得到的結果並不是太一致。

有兩個研究支持腎功能與睡眠品質間的關聯。楊倫欣等人(2009)研究 393 位慢性腎臟病患者，發現第三期以上的患者比第一、二期患者，睡眠品質不佳 的比例較高，且在多元迴歸分析中，「腎臟病分期為第三期以上」是睡眠品質不 佳的獨立預測因子。張竣期、林慶雄、紀炳銓與溫仁和(2007)亦發現在 40 位有 睡眠呼吸中止症特徵的慢性腎臟病患者(其中 19 位已進入透析治療)中，肌酸酐 清除率每分鐘小於 15 毫升的患者比起大於 15 毫升的患者，睡眠時間較短、醒 著的時間較長、且睡眠效率較差。

有些研究者則發現，「進入透析治療」雖是個危險因子，但是腎功能本身和 睡眠品質並無相關，或者之間的關聯僅是來自於年齡或性別的影響。

Agarwal and Light (2011)以 261 位慢性腎臟病患者(包含 116 位已進入血液 透析治療者)為研究對象，已進入血液透析治療者睡眠品質雖然比未透析者差，

但是患者們的估計腎絲球過濾率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）以 及慢性腎臟病的期數和睡眠品質並無顯著相關。Kurella et al. (2005)則以 156 位 慢性腎臟病患者（其中 78 位已進入血液透析治療）為研究對象，在部分患者（未 透析、非裔以外）中，腎絲球過濾率和睡眠品質有顯著關係，但是當將全部的 患者混合，控制相關變項進行多元迴歸分析後，僅有年齡和進行血液透析治療 可預測睡眠品質，腎絲球過濾率的預測效果則不顯著。

Sabbatini et al. (2008)的研究中，雖然發現 78 位慢性腎臟病患者的睡眠品質 隨著時間越來越差，肌酸酐清除率也逐漸下降，但是控制相關因素之後，睡眠 品質和肌酸酐清除率並無顯著相關，主要影響睡眠品質的因素仍是性別和年

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齡。在 Sabbatini et al. (2002)針對 694 個血液透析患者的研究中，失眠者的尿素 和肌酸酐甚至比好眠者低，作者推論可能是因為好眠組有較多的男性所致。

此外，研究發現較高的血中尿素氮和未透析患者較差的睡眠效率有顯著相 關(Iliescu et al., 2004)，也和血液透析患者較長的睡眠潛伏期、過度嗜睡的狀況 有所關聯(Hanly, Gabor, Chan, & Pierratos, 2003)。

而在 Hui et al. (2002)的研究中，血液透析患者的尿素、肌酸酐和失眠、嗜 睡或不寧腿症候群皆無明顯關聯。

身體症狀（疼痛、癢）

疼 痛 與 癢 經 常 是 血 液 透 析 患 者 主 觀 造 成 其 失 眠 或 有 睡 眠 困 擾 的 原 因 (Čengić et al., 2010; Sabbatini et al., 2002)，在自陳量表的評估上，也發現患者們 的睡眠困擾和其疼痛(Elder et al., 2008; Holley et al., 1991; Unruh, Buysse, et al., 2006; Williams et al., 2002)或搔癢程度(Elder et al., 2008; Lopes et al., 2012)有顯 著相關。

身體功能、其他身體疾病、及生理指標

有研究指出，血液透析患者的身體功能和入睡困難、睡眠維持困難、早醒、

睡眠無恢復性等失眠症狀間皆具有顯著相關(Williams et al., 2002)，且共病情形 可預測失眠(Mucsi et al., 2004)。Elder et al. (2008)也發現，睡眠品質差的血液透 析患者有較高比例的冠狀動脈疾病、充血性心臟衰竭、糖尿病、腸胃道出血、

肺疾、週邊血管疾病等疾病。但依然有某些研究並沒有發現血液透析患者的睡 眠和共病情形有關(Iliescu et al., 2003; Noda et al., 2006; 李冠璋, 2006)。

此外，在血液透析患者中，貧血是失眠的危險因子(Sabry et al., 2010)，且 血色素較高者亦有較佳的睡眠品質(Chen et al., 2006; Čengić et al., 2010; Chiu et al., 2009; Iliescu et al., 2003)。

血清白蛋白（serum albumin）經常被當作一個營養和整體健康狀態的指標，

他也被發現和血液透析患者的睡眠品質(Iliescu et al., 2003)、失眠情形(Sabry et

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al., 2010) 以及未透析的慢性腎臟病患者睡眠受干擾的程度(Iliescu et al., 2004) 有關。在 Mucsi et al. (2004)的研究中雖未發現失眠者和好眠者在白蛋白濃度上 有差異，但發現白蛋白較低者有較多共病之情形，而在前述的某些研究中共病 是失眠的預測因子。

Chiu et al. (2009)則發現較高的高敏感性 C-反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，由肝臟細胞製造的特殊蛋白，經常被用作心血管疾病的一個風 險預測指標）以及較高的三酸甘油酯濃度是不良睡眠品質的獨立預測因子。

另外，Elder et al. (2008)的研究中，睡眠品質較差的血液透析患者有較高的 身體質量指數（Body Mass Index），Mucsi et al. (2004)亦發現體重可預測失眠，

但在 Sabbatini et al. (2002)的研究中並無發現此關聯。

其他睡眠疾患

特定的睡眠疾患，像是睡眠呼吸中止症、或是不寧腿症候群，也可能會影 響到慢性腎臟病患者的睡眠品質(Araujo et al., 2010; Bastos et al., 2007; J. Lee et al., 2013; Unruh, Buysse, et al., 2006; 李冠璋, 2006)，並且增加失眠的可能(Noda et al., 2006; Sabry et al., 2010; Szentkiralyi et al., 2009)。

血液透析因素（時段、溫度、劑量、年資）

有數個研究指出，在晚上或半夜進行血液透析，對睡眠可能是較有利的。

Hsu et al. (2008)發現，在晚上進行透析的患者睡眠較長、較不需要助眠藥物、

白天的症狀較少且較不嗜睡，Čengić et al. (2010)也發現在晚上透析的患者睡眠 品質較佳。

Koch, Nagtegaal, Hagen, Wee, and Kerkhof (2010)則比較全自動腹膜透析者

（每天晚上透析八個小時）、在半夜進行血液透析者、及在白天進行血液透析者 的睡眠，發現在白天進行血液透析者的睡眠最差。半夜透析對於睡眠的幫助可 能是因為在透析過程中 interleukin-1 分泌的增加會促進睡眠，腦部和血清滲透 壓的不平衡（失衡症候群 Disequilibrium Syndrome）也和減低警覺和激發程度

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有關，而在洗腎過程中的體溫增加（部分和 interleukin-1 分泌有關），可能會引 發後續的冷卻效過程而增加嗜睡程度。此外，該研究也發現，在半夜進行血液 透析的患者，褪黑激素（melatonin，一種和人體睡醒節律相關的激素）仍保有 在一般夜晚時升高的節律現象，但在另外兩組則無此節律，其背後的機制目前 仍未清楚。

但是，也有研究並沒有發現透析時段對睡眠品質有影響(Araujo et al., 2010;

Bastos et al., 2007)，或是反而發現早上透析者的睡眠品質較佳(Mei-Yeh, Shu-Fen, Lu, Tso-Hsiao, & Pei-Shan, 2013)。而比較早上透析者和下午透析者睡眠的研究 也不太一致，有研究指出在下午透析的患者失眠的情形較少(Al-Jahdali et al., 2010; Sabbatini et al., 2002)，但也有研究得出相反的結果(Merlino et al., 2006)。

透析年資方面，有的研究並沒有發現它和睡眠品質（李冠璋，2006）、或出 現睡眠問題(Holley et al., 1991)有關，但是在 Pai et al. (2007)的研究中，透析年 資較長能預測較好的睡眠品質，作者認為可能是在一開始透析時會因為手術、

治療、心理社會或職業方面的因素，而對睡眠有負面的影響，但是當病患們逐 漸調適、習慣後，睡眠品質就進步了。而在 Sabbatini et al. (2002)的研究中，透 析超過 12 個月者比起小於 12 個月者有較高失眠的機率，作者認為可能是因為 症狀的嚴重度及常與長期透析關聯的疾病演進所導致。

而血液透析治療的量、時間是否足夠、是否有遵照醫囑穩定前來透析，亦 對患者的睡眠有所影響(Agarwal & Light, 2011; Sabry et al., 2010; Unruh, Buysse, et al., 2006)。

小結

從目前的研究結果看來，年齡較大、女性的慢性腎臟病患者睡眠品質顯得 較差，有較多疼痛或搔癢的症狀、或有其他身體或睡眠疾病也會影響到患者的 睡眠。而進入到血液透析治療後，患者的睡眠品質也跟著惡化，但是腎功能的 下降似乎不是最主要、或者至少不是唯一的影響因素。而在晚上進行血液透析、

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有維持足夠透析治療的患者，睡眠則相對較佳。

「血液透析治療」是透過什麼機制來影響睡眠？從 Koch, Nagtegaal, et al.

(2010) 的研究中可以發現，睡－醒節律的改變可能是其中一個，除此之外，本 研究認為疾病與治療對患者心理及行為層面的改變，亦可能為重要影響途徑，

故下節將先回顧失眠的病因理論，以探究疾病相關因素和心理行為因子間可能 的互動關係。