第二章 文獻探討
第一節 慢性腎臟病患者的睡眠問題
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第二章 文獻探討
第一節 慢性腎臟病患者的睡眠問題
本節擬呈現過去發現慢性腎臟病患者身上常出現之睡眠問題。由於過去在 探究慢性腎臟病患者的睡眠問題時，大多以進行血液透析治療的尿毒症患者為 研究對象，故先呈現血液透析患者常見之睡眠問題（包括睡眠品質不佳、失眠、
不寧腿症候群與週期性肢體抽動、睡眠呼吸中止症、及日間嗜睡等），再呈現未 達尿毒症的慢性腎臟病患者的睡眠問題，以及兩者比較的研究發現。
血液透析患者的睡眠問題
睡眠品質不佳 睡眠品質不佳是血液透析患者中十分常見的問題，過去 研究多以匹茲堡睡眠品質量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，簡稱 PSQI，Buysse, Reynolds, Monk, Berman, & Kupfer, 1989)為研究工具，該量表中睡眠的質與量皆 為評估的要點，而並不強調特定睡眠疾病的影響。國外研究血液透析患者睡眠 品質不佳的比例範圍約在七成至九成之間(69.8% in Araujo et al., 2010; 73.5% in Čengić, Resić, Spasovski, Avdić, & Alajbegović, 2010; 87.7% in Dashti-Khavidaki et al., 2011; 71% in Iliescu et al., 2003)。台灣的研究中，睡眠品質不佳者大多在 六成到八成之間 (66.6% in Chen et al., 2006; 74.4% in Pai et al., 2007; 76.09% in Wei et al., 2011; 66% in 李冠璋, 2006)，Hsu et al. (2008)的研究結果則相對較 少，僅占 42.7%，可能和樣本中有三分之一是在晚上透析有關（該研究發現晚 上透析者睡眠品質較佳）。
失眠 失眠被認為是血液透析患者最常出現的睡眠問題之一，但過去研 究因為對失眠的定義及測量方式的不同，所得出的比例差異甚大（表 1）。
若以 Ohayon (2002)整理出的四種失眠定義方式，比較失眠在一般族群及血 液透析患者中的盛行率，其結果如下，(1)「失眠症狀」：「出現失眠症狀」在一
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(2009) 使用經信效度驗證過的量表 Athens Insomnia Scale (Soldatos, 2000) 進行 測量，以 5 分和 10 分 a作為失眠的切截分數，得出的失眠比例分別為 15%和
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Nespor, and Rault (1991)48 自陳有入睡困難、半夜清醒、或
早醒之情形
76%入睡困難、76%
半夜清醒、72%為早 醒
Williams et al.
(2002)
Sabbatini et al. (2002)
Al-Jahdali et al. (2010) Alajbegović (2010)
Szentkiralyi et al. (2009)
16 Athens Insomnia Scale 得分大於 10 分。
13%
Wei et al.
(2011)
46 Athens Insomnia Scale 得分大於 5 分。
15%
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不寧腿症候群與週期性肢體抽動 不寧腿症候群（Restless Leg Syndroms, RLS）的患者會有想移動腿部的衝動，並伴隨有腿部不舒服的感覺，這種感覺 在靜止時會更嚴重、若移動腿部時則可稍獲舒緩，而不適感或想動的衝動在傍 晚或晚上時會更嚴重，或只發生在傍晚或晚上(Allen et al., 2003)。以上述診斷 標準衡量不寧腿症候群在血液透析患者中的盛行率，範圍落在 8%-48%之間 (Bastos et al., 2007; Gigli et al., 2004; Malaki, Mortazavi, Moazemi, & Shoaran, 2012; Merlino et al., 2012; Merlino et al., 2006; Sabry et al., 2010; Szentkiralyi et al., 2009)，亦有研究得出高達 70%的比例(Hui et al., 2002)。有不寧腿症候群的患者 也經常伴隨「睡眠時週期性肢體抽動（Periodic Leg Movement in Sleep, PLMS）」
的問題，即在睡眠時出現重複的、刻板的肢體動作，Jurado-Gamez et al. (2007) 的研究發現約有 34%的血液透析患者有此症狀。台灣 Chen et al. (2006) 針對 700 位血液透析患者的研究結果則顯示 RLS/PLMS 的盛行率約為 23%。
日間嗜睡 許多的血液透析患者有日間嗜睡的問題，Parker et al. (2003) 對患者們進行多次入睡潛伏期測試(Multiple Sleep Latency Test, Carskadon et al., 1986)，發現有 32.6%的患者入睡潛伏時間小於 8 分鐘，13.0%有病態嗜睡情形(入 睡潛伏時間小於 5 分鐘)。也有多個研究使用自陳式量表 Epworth Sleepiness Scale（簡稱 ESS，Johns, 1991）來調查血液透析患者日間嗜睡的比例，因樣本 群與使用的切截分數不同，得出範圍為 11.8%-69.6%之間(Bastos et al., 2007;
Chen et al., 2006; Merlino et al., 2006; Mucsi et al., 2004; Parker et al., 2003; Sabry et al., 2010; Unruh et al., 2008; Wei et al., 2011)，台灣 Chen et al.(2006)的研究，
以 ESS>10 作為切截分數，得出患者日間嗜睡的比例為 17.8%。
睡眠呼吸中止症 研究發現，血液透析患者和控制組相比，在多頻道睡眠 檢查（Polysomnography，簡稱 PSG）上每小時呼吸中止或淺呼吸的次數（Apnea- Hypopnea index，簡稱 AHI）較多、血氧濃度低於 90%佔的時間較多，且有嚴 重睡眠呼吸問題的比例較高(Unruh, Sanders, et al., 2006)。通常 AHI<5 屬正常範
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圍，5-15 屬輕微睡眠呼吸中止，15-30 屬中度睡眠呼吸中止，30 以上屬重度睡 眠呼吸中止，在 J. H. Lee, Kim, and Jung (2009)的研究指出約有 83.3% 的患者 AHI≧5，Jurado-Gamez et al. (2007)的研究則約有 44%的患者 AHI>10。以 Netzer, Stoohs, Netzer, Clark, and Strohl (1999)發展的自陳式量表 Berlin Questionnaire
（區辨出 AHI>15 的敏感度為 77%，特異度 39%，Sforza et al., 2011）所做之研 究，也辨認出約有 23.6%-33% 的血液透析患者屬睡眠呼吸中止症的高危險群 (Kovacs et al., 2011; Merlino et al., 2006; Mucsi et al., 2004; Sabry et al., 2010)。。
未透析慢性腎臟病患者的睡眠問題
針對未透析的慢性腎臟病患者進行的睡眠研究則少了許多，最早探究這群 患者睡眠品質的研究者是 Iliescu, Yeates, and Holland (2004)，針對不分期的慢性 腎臟病患者進行調查，發現有 53%的慢性腎臟病患者有睡眠品質不佳之情形。
Sabbatini et al. (2008) 的研究則發現尚未進行透析的慢性腎臟病患者，有 50.4%睡眠品質不佳；在追蹤三年後，可看出患者的睡眠品質顯著下降，睡眠 品質不佳的比例（排除因進入透析治療、死亡、及其他因素離開研究的患者）
從 62%增加至 97.5%。
台灣研究方面，楊倫欣等人(2009)以進行自費住院健康檢查的受檢者為研 究對象(排除檢查前已知有末期腎臟病並接受透析治療者)，發現第一、二期慢 性腎臟病患者睡眠品質不佳的比例為 47.2%，第三期以上的慢性腎臟病患者則 為 64%，整體慢性腎臟病患者睡眠品質不佳之比例為 49.4%。
未透析慢性腎臟病患者不寧腿症候群的發生率，在日本和加拿大的研究結 果分別為 3.5%和 26%，雖然得出的比例相差很大，但是在這兩個研究中，腎功 能正常者和慢性腎臟病患者不寧腿症候群的發生率都無顯著差異（加拿大的研 究中，血液透析患者和未透析慢性腎臟病患者出現不寧腿的症候群的比例亦無 不同）(Aritake-Okada et al., 2011; J. Lee et al., 2013)。
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未透析慢性腎臟病患者與血液透析患者的睡眠情形比較
也有些研究直接比較未透析的慢性腎臟病患者和血液透析患者的睡眠。
Agarwal and Light (2011) 比較 19 個未罹患腎臟病者、145 個慢性腎臟病患者、
及 116 個血液透析患者的睡眠，根據腕動儀(actigraphy)的測量結果，三組的睡 眠情形有顯著差異，控制組的睡眠時間為 366 分鐘、慢性腎臟病患者為 338 分 鐘、而血液透析患者僅有 290 分鐘，睡眠效率則分別為 74.1%、67.6%、54.4%，
入睡時間及睡眠間斷的評估亦顯示控制組的睡眠最佳、血液透析組最差；但在 主觀睡眠品質上，三組則未有太多差異。
Kurella, Luan, Lash, and Chertow (2005) 的研究中，發現 37%的血液透析患 者、27%的重度慢性腎臟病、14%的輕中度慢性腎臟病患者主觀感到睡眠維持 困難，13%的血液透析患者、11%的重度慢性腎臟病、0%的輕中度慢性腎臟病 患者有日間嗜睡抱怨，組間差異皆達顯著；而主觀認為睡眠量不足的比例於三 組間則未有顯著差異（分別為 33%、22%、及 16%）。
此外，PSG 的測量顯示，第四、五期的未透析慢性腎臟病患者以及血液透 析患者的總睡眠時間、睡眠效率皆較一般同齡者差，而血液透析患者比起慢性 腎臟病患，快速動眼期睡眠(Rapid Eye Movement Sleep, REM sleep)的比例較 低、擾醒指標(Brief Arousal Index)較高，腕動儀所測量到的總睡眠時間較少、
睡眠效率較差、睡眠較為片段，而自陳式量表上也顯示血液透析患者的睡眠時 間 較短 且整體睡 眠品質 較 差，且 在 睡眠日 誌 上睡眠 品質的每天 變異程 度 (day-to-day variability)較高(Barmar, Dang, Isquith, Buysse, & Unruh, 2009; Parker, Bliwise, Bailey, & Rye, 2005; Roumelioti, Ranpuria, et al., 2010)。
小結
從本節的回顧，我們可以發現慢性腎臟病患者的睡眠品質普遍不佳，且受 到特定睡眠疾患(如不寧腿症候群、睡眠呼吸中止症)的影響。而失眠在血液透 析患者中佔的比例相當高，但在測量方式上仍有需要改進的地方。
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另外，血液透析患者睡眠品質不佳的比例似乎比未透析的慢性腎臟病患者 高，且在多個主、客觀睡眠參數上亦顯現其睡眠狀況較差。想了解為何會出現 這樣的差異，可能要先了解過去研究中發現有那些因素可能影響到這些患者的 睡眠、這些因素是否可解釋這樣的差異，若無法，是否有其他仍未被探究的因 素可供解釋。