從失眠的病因理論看慢性腎臟病患者的睡眠問題

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有維持足夠透析治療的患者，睡眠則相對較佳。

「血液透析治療」是透過什麼機制來影響睡眠？從 Koch, Nagtegaal, et al.

(2010) 的研究中可以發現，睡－醒節律的改變可能是其中一個，除此之外，本 研究認為疾病與治療對患者心理及行為層面的改變，亦可能為重要影響途徑，

故下節將先回顧失眠的病因理論，以探究疾病相關因素和心理行為因子間可能 的互動關係。

第三節 從失眠的病因理論看慢性腎臟病患者的睡眠問題

次發性／共病性失眠觀點

失眠指的是個人有入睡困難、睡眠維持困難、或無恢復性的睡眠的抱怨，

持續至少一個月，並且造成社會、職業、或其他重要領域功能的缺損(APA, 2000)。傳統上，對於伴隨生理疾病、精神疾病、物質使用或其他睡眠疾患（例 如不寧腿症候群）等主要狀況出現的失眠情形，稱之為次發性失眠（Secondary Insomnia），暗示著是因為「主要的」狀況才導致這些「次要的」失眠症狀。

Lichstein (2000)曾提出可根據失眠的起源（origin）與嚴重度（severity）和 主要狀況間的關係，將次發性失眠分成三種：完全、部分、與假性。當失眠情 形隨著主要狀況出現而出現，並且會隨著主要狀況的嚴重度而變異，便認為此 主要狀況是失眠的原因，並稱為完全次發性失眠；當失眠隨著主要狀況而出現，

但嚴重度卻不隨之變化，或者失眠在主要狀況出現前便存在，但卻因主要狀況 而惡化，此情形下主要狀況僅能部分解釋失眠情形，便稱為部分次發性失眠；

而當主要狀況和失眠間看似相關，實際上則為完全獨立（彼此的起源和嚴重度 皆無相關），則稱之為假性次發性失眠 (引自 McCrae & Lichstein, 2001)。

然而，在實務上要這樣區分失眠是否是主要狀況的次要的症狀是很困難、

也可能是不夠實際的。慢性腎臟病的惡化是漸進的，且許多患者在一開始並不 曉得自己已經生病了，缺乏了明確的發病時間點，自然無法以「起源」來分析 疾病和失眠的關係；另一方面，治療因素在其中扮演的角色也不明確，例如當

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患者進入透析治療來維持腎臟的功能後，疾病的嚴重度是該以自身器官的機 能、或人工腎臟所保持的身體狀態而定是難以判斷的。

即使是其他急性的身體疾病上，以目前對失眠的了解及相關證據，仍難以 推論在主要狀況和失眠間的關聯與因果關係為何。此外，過去對於失眠的認知 行為治療研究發現，雖然次發性失眠比起原發性失眠，在治療前後的失眠程度 皆較為嚴重，但是兩者的治療進步是差不多的(Morin, 2010)，為了避免「次發 性失眠」似乎有著「只需治療主要狀況，而不需要直接處理失眠的問題」這樣 的暗示，因此在 2005 年的 National Institutes of Health State of the Science Conference，便建議使用共病性失眠（Comorbid Insomnia）來稱呼會更加恰當。

將失眠視為「次發」的另一個影響就是，雖然共病性失眠佔所有失眠人口 中的比例很高，但它在睡眠相關議題中似乎未能得到相對的關注，解釋共病性 失眠的理論遠不及原發性失眠的理論多。不過，還是可以看到一些學者試圖以 較系統性的方式整理生理疾病對睡眠可能的影響。McCrae and Lichstein (2001) 就提出，疾病對睡眠的影響是多面向的，包括（1）和疾病相關的生理機制、（2）

和疾病相關的身心症狀、或（3）被用來治療疾病的具警醒(alerting)作用的藥物。

在血液透析患者身上，如前所述，過去研究發現他們（1）褪黑激素分泌以及體 溫節律與常人不同，也有研究發現他們的腎絲球過濾率，和褪黑激素最大濃度、

總分泌量皆有顯著關聯(Koch, van der Putten, et al., 2010)；（2）不管是肌肉痙 攣、血管疼痛、皮膚癢的症狀，或是因擔憂疾病、經濟負擔造成的壓力都會干 擾到睡眠；（3）而許多常被用於慢性腎臟病患者身上的藥物，像是 β 阻斷劑 (β –blockers)、類固醇藥物(steroids)、免疫抑制劑(calcineurin inhibitors)等等，亦 可能影響到睡眠(Novak, Mendelssohn, Shapiro, & Mucsi, 2006)。

李宇宙（2000）則將睡眠障礙和身心疾病間的關係分成五種，包括了由身 體疾病症狀引起的續發性障礙、夜間惡化的身體疾病、臨床情境和治療所引起 的睡眠障礙、睡眠障礙與身體疾病源自共同之病態生理、睡眠障礙導致的身體 疾病。從這些分類中，可看到作者除了和 McCrae 與 Lichstein 一樣提出疾病症

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狀、相關的生理機制改變、及藥物這些影響途徑外，亦提醒了我們治療的過程、

以及伴隨的環境或行為改變也可能影響到睡眠（雖然該回顧中亦表示洗腎患者 的失眠問題，是尿毒症或是治療過程所帶來之影響目前仍不清楚）。

身體疾病可能透過睡眠環境、情緒層面的改變而影響到睡眠，從這種影響 途徑上，我們可以發現，共病性失眠仍有些和原發性失眠共同的部分。此外，

失眠的認知行為療法強調心理及行為因子對於睡眠的影響，在血液透析患者 上，曾有研究者進行隨機控制研究(Randomized Control Trial)，發現經過六週的 認知行為療法（包含限眠療法、刺激控制、放鬆訓練）及睡眠衛教後，治療組 的睡眠品質明顯比控制組佳，且和治療前相比，治療後的睡眠時數及睡眠效率 顯著增加、睡眠潛伏時間則顯著減少(Chen et al., 2011)。

Spielman, Caruso, and Glovinsky (1987)曾提出失眠的三因子模式，將長期失 眠 的 影響 因素 分成 三類 ，包 括 了前 置 因子(predisposing factor) 、誘發因子 (precipitating factor)及持續因子(perpetuating factor)。前置因子指的是個人某些 生理、心理、或社會因素可能讓他們較容易失眠，例如生理上有過度激發或過 度反應的傾向、容易焦慮或憂鬱、本身慣常的睡眠時間和社會環境所允許的有 差距（e.g. 夜貓子、床伴和自己睡眠時間不同…），這些特質讓他們更容易 (vulnerable to)失眠；誘發因子指的則是誘發失眠症狀開始出現的因素，通常是 來自於壓力事件，也可能和生理或心理疾病的發生有關。碰到誘發因子時，個 體就可能出現短期失眠的問題，但這個失眠會持續下去則是因為持續因子的作 用，像是個體可能會花很多時間躺床補眠、將寢室和焦慮做不當的連結等等，

這些不適當的因應方式反而使睡眠無法回復到正常的運作。

對於共病性失眠的患者而言，生理的疾病可能是一種誘發因子，但是讓失 眠的狀況無法好轉的可能是持續因子的影響(Stepanski & Rybarczyk, 2006)。

Griffiths and Peerson (2005)的研究也發現，睡眠干擾（包括生理過度激發、認知 過度激發、和一些與睡眠相關的信念）是對因手術住院的病患在出院三個月後 的失眠情形影響最大的獨立預測因子，加上對睡眠的失功能信念、及過去失眠

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情形(曾使用過助眠藥物或有短暫失眠病史)可解釋約 61%的變異；而可能擔任 促發因子角色的幾個變項（住院期間的睡眠品質、手術類型和住院天數）對於 出院後的失眠皆無預測力。

這些都顯示了，原本從原發性失眠發展出的失眠理論，也可能用以了解、

甚至是治療慢性腎臟病患者的失眠問題，故以下將回顧原發性失眠的理論，從 另一角度來看待慢性腎臟病患者的睡眠問題。

原發性失眠理論

失眠，可以視為個體在睡和醒之間轉換的失調。對於個體睡醒間的調節，

Borbély (1982)曾提出睡眠的雙歷程模式（two process model）來解釋，即睡眠 是由恆定系統（process S, sleep homeostatic drive）和日夜節律系統（process C, circadian variation）來調節。恆定系統指的是隨著個體醒著的時間越長就會累積 越多的睡眠驅力，使他萌生睡意，而這個睡眠驅力在進入睡眠後便又慢慢被釋 放，讓個體睡眠和清醒時間維持在一個平衡的狀態；日夜節律系統指的則是個 體因內在生理時鐘，使其睡與醒維持在一個約 24 小時的節律中，故一天中的某 些時間較容易入睡、某些時間則容易維持清醒。由於彼此為不同的機制，所以 即使日夜節律系統損壞了，恆定系統仍會持續作用(Achermann, 2004)。

除了恆定系統和日夜節律系統的影響外，過去研究也發現原發性失眠者有 生理過度激發之情形，其睡前及入睡時的認知激發和訊息處理活動也較多 (Bonnet, 1997; Harvey, 2000; Perlis, Giles, Mendelson, Bootzin, & Wyatt, 1997)，和 恆定的睡眠趨力相反，這種過度激發的狀態會促使人保持清醒。Yang et al. (2006) 便提出失眠的神經行為模式（Neurobehavioral Model），整合恆定系統、日夜節 律系統、擾醒激發系統以及相關心理及行為因子對睡眠的影響（圖 1）。

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圖 1 失眠的神經行為模式（引自陳昌偉與楊建銘，2006）

從圖中我們可以看到，雖然神經生理系統是直接與睡眠相關的，但也可能 受到心理及行為因子的影響。

在 日 夜 節 律 系 統 方 面 ， 個 體 在 晚 上 睡 覺 時 核 心 體 溫 最 低 、 褪 黑 激 素

（melatonin）濃度最高，腎上腺皮質醇（cortisol）則在入睡時較低、清晨較高，

此外，認知表現、警覺度亦隨著節律變化波動。雖然這些節律在缺乏外在時間 線索時仍會持續著，但依然會受到外在因素調節，其中一個因素就是光線，因 為光線會抑制褪黑激素的分泌，所以一個人在什麼時間點接受到光線刺激會影 響到他的睡－醒週期，此外，研究發現光是睡眠本身以及相關的姿勢改變、光 線強度減弱、和活動量下降，就會造成體溫的下降(Czeisler & Buxton, 2010)，

這都顯示了個人行為對日夜節律系統的影響。

而個人行為也會藉由恆定系統來影響到睡眠。從恆定系統的概念中我們可 以得知，個體現在累積的睡眠趨力取決於已經維持清醒了多久、以及之前睡了 多久，所以一個人若是下午睡了一個很長的午覺，將睡眠趨力都釋放了，很有 可能在晚上就會比平時還難以入睡。

此外，過去發現失功能的睡眠信念（像是對失眠成因不正確的歸因、過度 高估失眠的負面影響、對睡眠有不合理的期待等），也可能讓個案以不適當的行

此外，過去發現失功能的睡眠信念（像是對失眠成因不正確的歸因、過度 高估失眠的負面影響、對睡眠有不合理的期待等），也可能讓個案以不適當的行